ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ
Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. Основная масса больных лечится в амбулаторных условиях по индивидуальной программе, разработанной врачом. Госпитализация показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях, нарастании гипоксемии, гиперкапнии, декомпенсации легочного сердца. Пребывание в стационаре не должно быть длительным, оно направлено на купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения. Тактика лечения:
Обучение больных. Больной ХОБЛ должен иметь представление о сущности своего заболевания, особенностях его течения, активно участвовать в лечебном процессе. Он должен уметь правильно пользоваться ингаляторами, спейсерами, небулайзерами. Больной должен быть обучен правилам самоконтроля, в том числе посредством пикфлоуметрии, должен уметь правильно оценивать свое состояние и сказывать себе неотложную помощь. П рекращение курения. Это обязательный шаг в лечении ХОБЛ. Составляется конкретная программа сокращения и прекращения курения, включая методы психотерапии, иглорефлексотерапии. Бронходилатируюшая терапия. Согласно современным представлениям о ХОБЛ, бронхиальная обструкция является основным клиническим синдромом этой патологии, поэтому бронходилатирующая терапия является базисной терапией, а все остальные средства должны применяться в сочетании со средствами базисной терапии. Предпочтение отдается ингаляционным формам бронхолитиков, применение которых позволяет ускорить воздействие лекарственного средства на пораженный орган. Использование спейсера повышает эффективность ингаляций, снижает риск развития системных и местных побочных проявлений. Из существующих бронходилататоров при лечении ХОБЛ используются холинолитики, бета-2-агонисты, метил ксантины. Препаратами первого ряда признаны М-холинолитики. Холинэргическая бронхоконстрикция является важным патогенетическим механизмом ХОБЛ, она может быть ингибирована антихолинергическими препаратами (АХЭ). Парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ, поэтому холинолитики являются средствами выбора у больных с данной патологией. В настоящее время применяются ингаляционные формы АХЭ, наиболее известен из них ипратропиума бромид (атровент), который используется преимущественно в дозированных аэрозолях. Назначение холинолитиков короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимости. Длительная терапия АХЭ средствами улучшает качество жизни больных, снижает количество обострений ХОБЛ, улучшает показатели ФВД - ЖЕЛ, ОФВ1. Неоспоримым достоинством холинолитиков является отсутствие кардиотоксического воздействия. Рекомендуемая доза ипратропиума бромида (ИБ) 1-2 ингаляции 3-4 раза в день (одна ингаляция содержит 20 мкг препарата). Бронхолитический эффект развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин. и продолжается в течение 5-8 часов. При легкой степени ХОБЛ холинолитики назначают в период ухудшения состояния на сроки не менее 3 недель, при средней и тяжелой степени тяжести их назначают постоянно, однако в отличие от больных легкой степени тяжести достичь информативного улучшения состояния становится возможным лишь при комбинации холинолитиков с бета-2-агонистами. Бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию при сохранившемся обратимом ее компоненте. Обычно доза бета-2-агонистов составляет 2-6 ингаляций через каждые 3-6 часов. Регулярное применение препаратов этой группы в качестве монотерапии не рекомендуется. С осторожностью их следует назначать пожилым людям, особенно при наличии ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Комбинированное применение холинолитиков с бета-2-агонистами позволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и уменьшить суммарную дозу последних, таким образом снизить риск развития побочных проявлений. При комбинированном применении достигается воздействие на два патогенетических механизма бронхообструкции и быстрое бронхолитическое воздействие. С этой целью используются: беродуал (ипратропиума бромид 20 мкг + фенотерол 50 мкг) и комбивент (ипр атропиума бромид 20 мкг + сальбутамол 100 мкг). При ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется применение небулайзеров, позволяющих повысить проникновение препаратов на 40%. Метилксантины присоединяют к комбинации холинолитиков с бета-2-агонистами при их недостаточной эффективности. При парентеральном или пероральном применении они способны уменьшать системную легочную гипертензию, усиливать диурез, стимулировать ЦНС, усиливать работу дыхательных мышц. Теофиллины действуют в диапазоне терапевтической концентрации 5-15 мкг/мл. при ночных проявлениях ХОБЛ удобны пролонгированные формы метилксантинов (теопек, теотард, дурофиллин и др. двукратно, а эуфилонг, тео-24, ункфил - однократно). Глюкокортикоиды назначают при неэффективности максимальных доз средств базисной терапии - бронходилататоров. Для решения вопроса о целесообразности длительного применения ГКС проводится тест-терапия преднизолоном внутрь в дозе 20-30 мг/сутки в течение 3 недель. Нарастание ОФВ, за это время на 10% от должных величин или увеличение по крайней мере на 200 мл свидетельствует о положительном эффекте, в таких случаях решается вопрос в пользу назначения ингаляционных ГКС на длительное время. В качестве аэрозольных ГКС применяются беклометазон, будесонид, флютиказон и др. (табл. 5).
Таблица 5 Стандартные дозы и формы выпуска основных бронходилататоров и глюкокортикостероидов, используемых при лечении ХОБЛ
Мукорегуляторные средства. Наиболее эффективными являются амброксол (лазолван), ацетилцистеин (АЦЦ) и карбоцистеин. Амброксол стимулирует образование секрета пониженной вязкости и стимулирует активность ресничек мерцательного эпителия. При сочетай ном применения с антибиотиками препарат усиливает их проникновение в бронхиальный секрет, при продолжительном приеме уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ. Амброксол применяется внутрь и в виде ингаляций. Ацетилцистеин (мукобене, АЦЦ) разжижает мокроту и обладает выраженным отхаркивающим действием. Он также усиливает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется внутрь и в ингаляциях. Карбоцистени (мукодин) обладает муколитическим и мукорегулирующим действием, применяется внутрь. Противоинфекционная терапия и вакцинация. Антибиотики назначают только при обострении ХОБЛ, при наличии признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и при появлении в ней гнойных элементов. При этом используемые антибиотики должны быть активными в отношении наиболее часто встречающихся при хроническом бронхите микроорганизмах (пневмококки, микоплазменкая инфекция, хламидии, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и т.д.). Наиболее часто в периоды обострения назначаются полусинтетические аминопенициллины - ампициллин и амоксициллин по 0,5-1,0 х 3 раза в сутки. В связи с распространением внутриклеточных возбудителей, резистентных к беталактамным антибиотикам, большое значение в практике в последние годы отводится макролидам. Представителями этой группы антибиотиков являются: эритромицин по 0,2-0.4 - 3-4 раза в сутки, ровамицин по 3 млн.МЕ х 2 р в сутки, макропен 0,4 х 3 раза в сутки и др. Столь же популярны при лечении ХОБЛ цефалоспорины II поколения: цефаклор 0,25-0,5 х 3 раза в сутки внутрь, цефуроксим 0,25 х 2 раза в/м или в/в и др. Применяются также цефалоспорины III поколения: цефотаксим по 1-2 г х 2 раза в сутки в/м или в/в, цефобид по 1-2 г х 2 раза а сутки в/м или в/в. Лечение антибактериальными средствами назначается эмпирически на срок от 7 до 14 дней. С профилактической целью антибиотики использовать не рекомендуется. При легкой и средней степени тяжести и частоте рецидивов более 2 раз в год проводится профилактическая вакцинация. С этой целью применяются поливалентные бактериальные вакцины - рибомунил, бронхомунил, бронховаксон. При тяжелом течении вакцинация не дает должного эффекта. Коррекция дыхательной недостаточности. Эта задача решается посредством тренировки дыхательной мускулатуры и оксигенотерапии. Интенсивность медикаментозного лечения при истощении обратимого компонента бронхиальной обструкции снижается и на первое место выходят методы коррекции дыхательной недостаточности. При снижении Ра О2 в крови до 60 мм рт.ст. назначается систематическая оксигенотерапия длительностью до 18 часов в сутки малоточного типа (2-5 л в мин.). Тренировка дыхательной мускулатуры осуществляется с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. При выраженном полицитемическом синдроме (Нв более 155 г/л) проводится эритроцитафорез с удалением 500-600 эритроцитарной массы. При технических трудностях альтернативой является кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия. Применение других ме д икаментозных препаратов. При тяжелых формах ХОБЛ и развитии легочного сердца возникает необходимость в назначении ингибиторов АПФ, б локаторов кальциевых каналов, диуретиков, дезагрегантов. Следует с большой осторожностью относиться к назначению пожилым больным по поводу бессонницы, тревоги психотропных препаратов в связи с их угнетающим воздействием на дыхательный центр. В таблице 6 представлен выбор средств поддерживающей терапии в зависимости от степени тяжести ХОБЛ.
Таблица 6. Лечение больных ХОБЛ вне обострения
При обострении ХОБЛ возрастает значение инфекционных факторов, что нередко определяет потребность в антибактериальных средствах. Основными направлениями лечения обострения являются интенсивная бронходилатиругащая терапия и использование антибактериальных средств по показаниям (таблица 7).
Таблица 7 Лечение обострения ХОБЛ
Интенсификация бронходидатирующей терапии достигается увеличение доз и модификацией способов доставки препаратов с помощью спейсеров, небулайзеров, а при тяжелой обструкции и внутривенным введением препаратов. Чаще применяются глюкокортикоиды, при этом предпочтительно их системное назначение (пероральное или внутривенное). При тяжелом и среднетяжелом обострениях требуется использование методов коррекции повышенной вязкости крови -гемоделюция, проводится лечение декомпенсированного легочного сердца. Применение небулайзеров при лечении ХОБЛ. Небулайзеры используются у больных со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания. Небулайзеры дают возможность введения бронхолитиков в высоких дозах, что приводит к улучшению показателей функции внешнего дыхания. При обострении ХОБЛ рекомендуется следующая схема бронхолитической небулайзерной терапии: бета-2-агонисты назначаются в высоких дозах: фенотерола 0,5-1,5 мг, сальбутамола 2,5-5,0 мг или тербуталина 5,0-10 мг; или ипратропиума бромид 500 мкг через 4-6 часов в течение 24-48 часов до клинического улучшения состояния пациента; комбинация бронхолитиков (бета-2-агонисты 0,5-10 мг + ипратропиума бромид 250-500 мкг (назначается при тяжелых обострениях, особенно когда назначение бета-2-агонистов и ИБ в качестве монотерапии оказалось неэффективным. При лечении больных с тяжелыми проявлениями ХОБЛ с явлениями гипоксемии, тахикардии возрастает роль антихолинергических препаратов, доза которых возрастает до максимально эффективных. В домашних условиях базисная терапия через небулайзер проводится при необходимости высоких доз бронхолитиков, когда становятся неэффективными дозированные аэрозоли. Рекомендуемые дозы препаратов для амбулаторной практики через небулайзер составляет: бета-2-агонисты: сальбутамол 2,5 мг, тербуталин 5,0-10 мг, фенотерол 0,5 мг 4 раза в день; ипратропиума бромид 250-500 мкг 4 раза в день; комбинация бета-2-агонистов и ипратропиума бромида в тех же дозировках 4 раза в день. При лечении больных старше 65 лет предпочтение следует отдавать ИБ. Через небулайзер могут быть использованы и мукорегуляторные средства (амброксол или АЦЦ в виде специальных растворов). Показания для госпитализации больных ХОБЛ. - Неэффективность амбулаторного лечения. - Нарастание гипоксемии. - Возникновение или нарастание г и перка пни и. - Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающееся амбулаторному лечению. Реабилитация больных ХОБЛ. Проводится при любой степени тяжести. Помимо медикаментозного лечения больным назначается соответствующей его состоянию режим, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.
ЛИТЕРАТУРА
СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3 1. ВВЕДЕНИЕ 3 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ 4 3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 5 4. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА 8 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 22 6. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА 23 7. ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ 24 ЛИТЕРАТУРА 34 СОДЕРЖАНИЕ 36
Печ. л 2,5. Формат 80хВ4'/«. Офсетная печать. Заказ 35Эв Тираж 500. Отпечатано в типографии Ярославского госудаоственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, теп. 30-56-63
|
