ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ В ОНКОЛОГИИ. МЕТОДЫ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ И СОПРОВОДИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Проблема повышения качества жизни в современной он­кологии имеет свои особенности. Если для излеченных больных каче­ство жизни имеет определяющее значение в плане их соци­аль­ной и трудовой реабилитации, то для инкурабельных онколо­ги­ческих больных повышение качества жизни является основной и, пожалуй, единственно выполнимой задачей оказания помощи этой тяжелой категории пациентов. Данный аспект тесно пере­плета­ется с качеством жизни и здоровых членов семьи, род­ственни­ков, друзей, окружающих больного. Поднимая вопрос об этике в отношении к онкологическим больным, целесооб­разно еще раз остановиться на некоторых, казалось бы, оче­видных положе­ниях.

В своем отношении к безнадежным больным очень важно руково­дствоваться такими этическими соображениями, как уважитель­ное отношение к жизни больного, к его самостоя­тельности, к его достоинству. Необходимо стараться умело ис­пользовать оставшиеся в распоряжении больного существенно лимитирован­ные физические, психические и эмоциональные ре­сурсы. По­следние месяцы существования больных, если они пре­бывают не в стационаре, а дома, протекают в весьма тягостной обста­новке, и ведь именно в этом периоде больной больше всего нуждается в достаточно многообразных формах паллиа­тивной помощи.
Поддерживающая помощь — это по­мощь, обеспечивающая оптимальный комфорт, функциональ­ность и социальную поддержку пациентам (и членам семьи) на всех стадиях заболевания.

Паллиативная медицина (паллиативное лечение) — это раздел онкологии, когда проводимое противоопухолевое лечение не позволяет пациенту радикально избавиться от болезни, а при­водит только к уменьшению опухолевого поражения или сниже­нию степени злокачественности опухолевых клеток.

Повышение внимания к проблеме оказания помощи ин­курабельным больным вплоть до самой их смерти позволило вы­делить еще одно направление в этой области — помощь в конце жизни. Повышая качество жизни больного, мы тем самым улучшаем качество жизни целой группе людей, подчас довольно многочисленной. Выполняя эту важную и значимую за­дачу, мы сталкиваемся с рядом проблем, которые имеют и свое этическое выражение.

Возможности повышения качества жизни инкурабельным он­коло­гическим больным на сегодняшний день достаточно велики. Эта проблема может решаться с использованием тех же лечебных мето­дик, которые применяются при осуществлении радикального противо­опухолевого лечения. Успехи, достигнутые в хирургии благодаря ис­пользованию лазеров, позволяют повысить каче­ство жизни больному, даже когда возможности радикального лечения практически исчер­паны.

Методики лучевой терапии, используемые в настоящее время, позволяют многим пациентам избавиться от необходимости при­бегать к выполнению хирургического вмешательства, сохраняя при этом по­раженный орган, что, безусловно, сказывается на качестве жизни паци­ента.

Проведение химиотерапевтического лечения во многих слу­чаях сопровождается таким тягостным для пациентов осложнением, как тошнота и рвота, что в ряде случаев является причиной отказа от про­водимого и так необходимого лечения. Успехи современной фармако­логии дали возможность бороться с этими симптомами, что значи­тельно повысило качество жизни больным, получающим химиотера­пию.

Обеспечивая повышение качества жизни инкурабель­ным онколо­гическим больным и комфорт последних дней его жизни, сле­дует исходить из того, что методологические под­ходы к реше­нию проблемы противоболевой помощи основаны на праве каж­дого больного на избавление от боли. Это право существует наравне с правом больного на установление диаг­ноза и полу­чение лечения. Больной человек имеет полное право требовать от общества необходимое ему лечение, а без­надежно больной человек, страдающий от невыносимой боли, — адекватного обез­боливания. И общество обязано организовать и предоставить оказание этой помощи. Средства, выделяемые на борьбу с ра­ком, в основном тратятся на установление диагноза на как можно более ранней стадии заболевания и на лечение. Тот же самый больной, на которого были затрачены значитель­ные средства для диагностики и лечения, сталкивается в терми­нальной стадии заболевания с такой ситуацией, когда не мо­жет получить должного внимания и избавления от тягостных сим­птомов, в первую очередь от боли. Необходимые для этого за­траты настолько мизерны, что не сравнимы с таковыми на эта­пах диагностики и лечения. На данном этапе заболевания скла­дывается такая ситуация, что вопрос о качестве жизни пациента вообще не поднимается.

Понятие паллиативной помощи онкологическим больным является многогранным и включает в себя, в первую очередь, ока­зание противо­болевой помощи, а также борьбу с такими тягостными симптомами, как тошнота и рвота, запоры, слабость, плохой аппетит, одышка, де­прессия. Немаловажное значение имеют также входящие в понятие паллиативной помощи психологические, социальные и духовные ее аспекты, причем это распространяется в равной мере – как на больного, так и на членов его семьи, родственников, близких, знакомых и сослу­живцев. Паллиативную помощь следует рассматривать как комплекс мер, направленных на активную помощь онкологическим больным в тот период заболевания, когда все методы специфического противо­опухолевого лечения исчерпаны на фоне прогрессирования опухоле­вого процесса. Основной целью паллиативной помощи является повы­шение, насколько это возможно, качества жизни самого больного, а также членов его семьи. Многие аспекты паллиативной помощи явля­ются неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий, прово­димых в период радикального или паллиативного противоопухолевого лечения. В то же время специальные методы, используемые в борьбе против рака, такие, как лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое лечение, также могут иметь место при оказании паллиативной помощи.

Главным в организации паллиативной помощи является исход­ная посылка, гласящая, что все виды этой помощи должны по возмож­ности оказываться дома. Работники этой службы оказывают консультативную помощь больным на дому, а при необходимости и в стационарах перед выпиской, проводя при этом соответствующую психологическую подго­товку больного и членов его семьи. При этом закладывается фундамент эф­фективности будущей помощи и лечения в домашних условиях. Боль­ной и его родственники должны быть уверены, что за стенами боль­ницы они не окажутся без внимания и должной поддержки, в первую очередь, конечно же, моральной и психологической. Психоэмоцио­нальное со­стояние больного и его близких имеет большое значение при проведении дальнейшей работы. Центры паллиативной помощи не исключают, а даже предусматривают возможность самостоятельного обращения больных 2-3 раза в неделю за консультацией и необходимой помощью или поддержкой. Это намного упрощает и облегчает сосу­ществование больного и чле­нов его семьи.

Основой успеха паллиативной помощи является длительное профессиональное постоянное наблюдение за больным. Это требует обязательного участия работников здравоохранения, которые, в свою очередь, должны быть обучены тому, как правильно и быстро оценить состояние больного, его нужды и возможности их удовлетворения, ка­кие советы необходимо дать больному и членам его семьи. Они должны знать основные принципы применения различных лекарствен­ных препара­тов при проведении симптоматического лечения, в частно­сти, анальгетиков, в том числе и наркотического ряда для борьбы с бо­лью. Они должны обладать навыками психологической поддержки и помощи больному и, что немаловажно, также членам его семьи. Не следует исключать воз­можности привлечения для оказания помощи добровольных помощни­ков, соседей. Однако основное бремя ухода за тяжелым больным ложится на членов его семьи, которые не должны забывать, что их близкий че­ловек нуждается в специально подобранной и приготовленной, удобной для употребления пище. Семья должна знать, какие препараты и лекарства следует дать больному, как произ­вести ту или иную процедуру для об­легчения страданий.

Главной задачей паллиативной помощи является поддержка состояния благополучия, а иногда и улучшение общего само­чувствия больного, находящегося в терминальной стадии заболева­ния. Одно­значных критериев оценки качества жизни нет, да и, повидимому, быть не может. Это понятие включает в себя физическое и психоэмоциональное состояние больного, его социальную активность. Паллиа­тивная помощь и специальное противоопухолевое лечение не взаимо­исключают, а до­полняют друг друга, повышая тем самым эффектив­ность терапии.

Основными страданиями онкологических больных в терминальной стадии заболевания являются: боль — 60-80%, кахексия — 50%, тошнота и рвота — 40%, запоры — 47%, проблемы в полости рта — 60%, дисфагия — 23%, урологические проблемы — 23%, одышка — 51%, кровотечения — 14%, слабость, утомляемость — 32%, пролежни — 19%, диарея — 4%, асцит — 6%, лимфоэдема.

КАХЕКСИЯ — термин, означающий общее истощение организма при ряде тяжелых заболеваний, в том числе и злокачественных опухолях. Наблюдаемым показателем скрытых биохимических процессов в организме при кахексии является значительный дефицит веса у людей. По статистическим данным в нашей стране и за рубежом от 31 до 87% онкологических больных снижается вес до начала терапии. Примерно у половины из них отмечено снижение массы тела на 10%, а еще у четверти дефицит веса составляет около 20%. Кроме ухудшения прогноза болезни и укорочения средней продолжительности жизни, у таких больных кахексия становится причиной плохого качества (дискомфорта) жизни, вызывая беспокойство самих больных и их родственников. Кахексия — это значительная потеря веса и мышечная дистрофия. Она часто наблюдается в сочетании с анорексией — потерей аппетита, поэтому следует говорить о синдроме «кахексия-анорексия». Выраженность кахексии не коррелирует со стадией заболевания или количеством потребляемой пищи, может развиваться и до постановки клинического диагноза, а иногда и при небольших размерах первичной опухоли. По своей сути кахексия является паранеопластическим (обусловленным опухолью) синдромом и может усугубляться за счет ряда неблагоприятных сопутствующих факторов.

Паранеопластические факторы: