Основные синдромы нарушения высших психических функций при локальных поражениях мозга

План

1. Синдромный анализ.

2. Основные нейропсихологические синдромы при патологии первого
функционального блока мозга

3. Основные нейропсихологические синдромы при патологии второго
функционального блока мозга.

4. Основные нейропсихологические синдромы при поражении третьего
функционального блока мозга.

 

Важнейшим принципом нейропсихологического изучения нарушений высших психических функций у больных с локальными поражениями мозга является синдромный (факторный, или системный) анализ этих нарушений. Синдромный анализ основан на трех основных положениях.

1 - синдромный анализ предполагает тщательную качественную квалификацию характера нарушений психических функций (нейропсихологических симптомов), а не просто их констатацию. Под качественным анализом понимается определение формы нарушения психической функции (т. е. первичного дефекта или первичного нарушения).

2 - синдромный анализ заключается в сопоставлении первичных расстройств, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Это сопоставление позволяет уяснить структуру нейропсихологического синдрома в целом, что в свою очередь дает основание для топического диагноза. Первичным в каждом случае выступает нарушение "собственной функции" пораженного участка, которая обеспечивает нормальное протекание определенного звена функциональной системы. Вторичным (или системным) следствием данного нарушения является распад всей функциональной системы в целом».

3 - синдромный анализ заключается в необходимости изучения состава не только нарушенных, но и сохранных функций. При любом ограниченном корковом очаге поражения одна группа психических функций нарушается, другие остаются сохранными. Это явление, названное Г. Л. Тойбером «принципом двойной диссоциации функций», непосредственно связано с системным избирательным принципом нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга. Дифференциация нарушенных и сохранных функций — окончательный шаг к постановке топического диагноза, являющегося целью синдромного анализа нарушений психических функций.

Таким образом, качественная квалификация нарушений психических процессов, выделение как основного дефекта (т. е. первичных нарушений), так и вторичных системных нарушений, анализ состава не только нарушенных, но и сохранных психических функций и составляет сущность синдромного анализа, направленного на топическую диагностику локальных поражений головного мозга.

Определение пораженного фактора — конечная цель синдромного анализа; сам фактор — объяснительная причина нейропсихологического синдрома в целом, центральное понятие теории системной динамической локализации высших психических функций.

Фактор — это структурно- функциональная (или морфофизиологическая) единица работы мозга, определяющая характер нейропсихологического синдрома

 

Основные нейропсихологические синдромы при патологии первого
функционального блока мозга

 

Энергетический блок включает в себя:

· ретикулярная формация ствола мозга

· неспецифические структуры среднего мозга

· диэнцефальные отделы

· лимбическая система

· медиобазальные отделы коры лобных и височных долей

 

Синдром	Локализация поражение	Симптомы	В чем проявляются
Синдромы поражения коры медиобазальных отделов височной области мозга.	Медиобазальные отделы коры височной области	модально-неспецифические нарушения памяти	в трудностях непосредственного удержания следов, т. е. в первичных нарушениях кратковременной памяти.
нарушения в эмоциональной сфере	аффективные пароксизмы (в виде приступов страха, тоски, ужаса), сопровождающиеся бурными вегетативными реакциями. Подобные пароксизмы обычно предшествуют (в качестве ауры) общим судорожным эпилептическим припадкам. Нередки и длительные сдвиги аффективного тонуса.
симптомы нарушения сознания.	В одних случаях — это просоночные состояния, спутанность сознания, иногда галлюцинации; в других — трудности ориентировки в месте, времени, конфабуляции.
Синдромы, связанные с поражением глубоких структур мозга.	1.синдромы поражения срединных неспецифических структур мозга (от нижних отделов ствола мозга и кончая медиобазальными отделами коры лобных и височных долей).	нейродинамические нарушения	Снижение продуктивности, неравномерноая эффективность выполнения заданий; общеая рассеянность, трудности сосредоточения, легкоая отвлекаемость; изменение общего функционального состояния мозга, его колебания, истощаемость, астения
избирательные нарушения — памяти и эмоциональных процессов.	Нарушения памяти носят модально-неспецифический характер, т. е. не зависят от модальности запоминаемого материала. Преимущественно страдает кратковременная память при относительной сохранности долговременной.+ эмоциональноая возбудимость, повышенная реактивность или аффективные пароксизмы, вспышки негативизма, гнева
	изменения состояния сознания	проявляются в острых стадиях заболевания в виде отключения сознания
	2. синдромы поражения срединных комиссур мозга. Синдром «расщепленного мозга».	нарушения координационных движений
		речевые симптомы	затруднения в назывании предметов, предъявляющихся в левые половины полей зрения (когда зрительная информация попадает в правое полушарие)(«аномией»)
		«дископия—дизграфия»	не могут писать и рисовать правой и левой рукой
	три самостоятельных варианта синдрома «расщепленного мозга», связанных с местом перерезки	при перерезке передних отделов мозолистого тела нарушения взаимодействия полушарий проявлялись преимущественно в моторной сфере;
при перерезке средних отделов нарушения взаимодействия проявлялись преимущественно в тактильной сфере
при перерезке задних отделов нарушения взаимодействия проявлялись преимущественно в зрительной системе
	3. синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур. (базальные ганглии.: хвостатое ядро, бледный шар, скорлупа и ограда)	при левостороннем поражении экстрапирамидной системы	большие трудности наблюдаются в вербальных мнестико-интеллектуальных функциях
при правостороннем	трудности наблюдаются преимущественно в наглядно-образных функциях.

 

Синдромы поражения неспецифических образований мозга имеют специфику в зависимости от уровня поражения. (в таблице нет; идет как дополнение)

Уровень нижних отделов ствола мозга. На этом фоне центральными симптомами являются:
♦ модально-неспецифические мнестические нарушения с первичными расстройствами кратковременной памяти;
♦ снижение объема запоминания (до трех-четырех слов после первого предъявления серии из десяти слов);
♦ повышенная тормозимость следов посторонними раздражителями.

Уровень диэнцефальных отделов мозга. Данный уровень поражается при многих мозговых заболеваниях (опухолях, воспалительных процессах и др.), что дало основание выделить неврологические симптомы, наблюдающиеся при его поражении, в особый диэнцефальный (или гипоталамо-диэнцефальный) синдром, который включает вегетативные расстройства, патологические зрительные симптомы, гормональные, обменные нарушения и др. Весьма отчетливо диэнцефальный синдром наблюдается при поражении гипофиза. В некоторых случаях он осложняется «соседними» (например, базальными) симптомами.

Имеются у них и нарушения эмоционально-личностной сферы в следующей форме:♦ повышенной эмоциональной реактивности;
♦ неустойчивости эмоциональных реакций;
♦ изменения эмоциональных состояний (депрессии или легкой эйфории).
Возможны легкие личностные изменения в виде некоторой некритичности. Отличие этих больных от описанных выше состоит в более грубых нарушениях памяти (по модально- неспецифическому типу), которые связаны прежде всего с повышенной тормозимостью следов (по механизмам ретроактивного и проактивного торможения), возникающей в условиях гетерогенной и особенно гомогенной интерференции. + нарушения внимания+ нарушения эмоциональных состояний и личностных реакций;.

Уровень лимбической системы. Центральным образованием этого уровня является поясная извилина. грубые нарушения кратковременной памяти на текущие события (по модально-неспецифическому типу), протекающие иногда (особенно при двухстороннем поражении гиппокампальных структур) в виде корсаковского синдрома.

С поражением этого уровня неспецифической системы связаны также нарушения сознания (иногда в виде спутанности, конфабуляций) и изменения эмоциональной сферы, качественные особенности которых пока изучены недостаточно.

Нейропсихологические синдромы поражения поясной извилины складываются из следующего:

♦ модально-несиецифических нарушений памяти, которые могут быть схожи с мнестическими дефектами у «лобных» больных;
♦ нарушений избирательности следов;
♦ нарушений внимания;

♦ нарушений эмоционально-личностной сферы (в виде некритичности к своим дефектам, неадекватности эмоциональных реакций и др.);
♦ контаминаций;
♦ в грубых случаях — стойких нарушений сознания.

 

Основные нейропсихологические синдромы при патологии второго
функционального блока мозга.

Блок приёма, переработки и хранения экстероцептивной информации включает в себя центральные части основных анализаторов — зрительного, слухового и кожно-кинестетического. Их корковые зоны расположены в височных, теменных и затылочных долях мозга. Формально сюда можно включить и центральные части вкусовой иобонятельной модальности, однако в коре головного мозга они представлены незначительно по сравнению с основными сенсорными системами.

В основе данного блока лежат первичные проекционные зоны коры головного мозга, выполняющие задачу идентификации стимула. Основная функция первичных проекционных зон — тонкая идентификация свойств внешней и внутренней среды на уровне ощущения.

Нарушения второго блока: в пределах височной доли — может существенно пострадать слух; поражение теменных долей — нарушение кожной чувствительности, осязания (больному сложно узнать предмет на ощупь, нарушается ощущение нормального положения тела, что влечёт за собой потерю чёткости движений); поражения в затылочной области и прилегающих участков мозговой коры — ухудшается процесс приёма и обработки зрительной информации. Модальная специфичность является отличительной чертой работы мозговых систем 2-го блока.

 

Синдром	Локализация поражение	Фактор	Симптомы	В чем проявляются
Синдромы, возникающие при поражении задних конвекситальных отделов коры больших полушарий.	1.Синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры	Нарушение модально-специфических зрительного и зрительно-пространственного факторов	зрительные агнозии (предметная, симультанная, цветовая, лицевая, буквенная, оптико-пространственная)	расстройства зрительной перцептивной деятельности
нарушения зрительной памяти	дефекты рисунка
нарушения зрительного (модально-специфического) внимания	игнорирование одной части зрительного пространства (чаще левой),
нарушения оптико-пространственного анализа и синтеза + дефекты операциональных звеньев различных видов интеллектуальной деятельности.	нарушения в двигательной сфере	нарушается праксис позы, возникает пространственная (конструктивная) двигательная апраксия. Возможно сочетание оптико- пространственных и двигательно-пространственных расстройств, которое называется апрактоагнозией
нарушения речевых функций в виде оптико- мнестической афазии	нарушения наглядно-образных представлений, вследствие чего затрудняется припоминание слов, обозначающих конкретные предметы. Трудности называния предметов — центральный симптом при этой форме афазии.
	2.Синдромы поражения зоны ТРО — височно-теменно-затылочных отделов коры больших полушарий	нарушение более сложных — интегративных («ассоциативных») — факторов, связанных с работой третичных полей коры.	трудности ориентации во внешнем зрительном пространстве	+ нарушениями в графических оптико-пространственных операциях: понимании карт, схем, чертежей
двигателъно-пространственные нарушения	конструктивная апраксия, трудности написания букв (симптом зеркального копирования)
нарушения сложных интеллектуальных функций, связанных с процессами на «квазипространственном» уровне.	речевые нарушения («так называемой семантическая афазия».)	речевой дефект в этом случае носит специфический характер, проявляясь в непонимании логико-грамматических конструкций особого типа;
первичная акалькулия	распад понимания разрядного строения числа и, как следствие, нарушение счетных умственных действий
нарушения наглядных мыслительных процессов	трудноси решения наглядно-образных задач (типа мысленного манипулирования объемными объектами) или задач на «техническое» мышление.
	3.Синдромы поражения коры теменной области мозга: -нижнетеменной -верхнетеменной	«Теменные» синдромы связаны с поражением вторичных корковых полей кожно-кинестетического анализатора, а также третичных теменных полей. В основе этих синдромов лежат нарушения модально-специфических кожно-кинестетических факторов.
Нижнетеменной синдром		гностические тактильные расстройства (тактильные агнозии)	нарушения возможности опознания предметов на ощупь (астереогноз)
пальцевая агнозия (или синдром Герштмана)	неспособность больного опознать собственные пальцы с закрытыми глазами.
афферентная моторная афазия	трудности артикуляции отдельных речевых звуков и слов в целом
Кинестетическая апраксия	нарушения произвольных движений и действий
	Верхнетеменной синдром		Ложные соматические образы (соматические обманы)	ощущения «чужой» руки, нескольких конечностей, уменьшение, увеличение частей тела (соматопарагнозия)
нарушение «схемы тела» (соматоагнозия)	расстройство узнавания частей собственного тела, их расположение по отношению друг к другу
	модально-специфические мнестические нарушения	нарушения тактильной памяти
	4. Синдромы поражения конвекситальной коры височной области мозга.	Нарушение модально-специфических факторов. Левое полушарие	расстройство фонематического слуха	расстройство речи (сенсорная афазия). Вследствие нарушения фонематического слуха распадается целый комплекс речевых функций: письмо (особенно под диктовку), чтение, активная речь. Нарушение звуковой стороны речи ведет к нарушению и ее смысловой структуры. Возникают «отчуждение смысла слов» и вторичные нарушения интеллектуальной деятельности, связанные с неустойчивостью речевой семантики.
нарушения слухоречевой памяти.     + Как следствие мнестических речевых расстройств вторично нарушаются и процессы письма под диктовку (особенно большого материала), понимания больших отрывков текста.	акустико-мнестическая афазия. Больные могут правильно повторять отдельные звуки речи (в том числе и оппозиционные фонемы) и отдельные слова, но затрудняются при повторении серии слов (даже трех—четырех) вследствие резко выраженных нарушений следовой деятельности
		Правое полушарие	нарушения неречевого и музыкального слуха, а также памяти на неречевые звуки и музыкальной памяти.	больной не способен определить значение различных бытовых звуков и шумов (слуховая агнозия) или не узнает и не может воспроизвести знакомых мелодий (амузия).
аритмия	трудности в оценке и воспроизведении ритмических структур, состоящих из однородных или различных по интенсивности звуков
			нарушение восприятия просодических (интонационных) компонентов речи	Интонационный аспект речи, отражающий и эмоциональную, и логическую семантику, перестает различаться больными; они часто не различают даже мужских и женских голосов.

 

Основные нейропсихологические синдромы при поражении третьего
функционального блока мозга.

Моторные, премоторные, префронтальные отделы коры головного мозга

Синдром	Локализация поражения	Фактор	Симптом	В чем выражается
Поражение передних отделов коры	1.Синдромы поражения премоторных отделов коры: -синдромы поражения верхних отделов -синдромы поражения нижних отделов	Нарушение модально-специфического фактора, обеспечивающего корковую организацию движений.	Этот фактор связан прежде всего с временной организацией двигательных актов и особенно — произвольных движений и действий.	Последовательное развертывание движений во времени — один из важнейших (если не центральный) аспектов регуляции движений.
нарушение модально-неспецифических факторов.	фактор «подвижности—инертности» нервных процессов. Нарушение этого фактора отражается на нейродинамике всех высших психических функций, снижая их подвижность, лабильность.
синдромы поражения верхних отделов премоторной области	распад «кинетической мелодии» («кинетическая апраксия»)+ двигательные персеверации	различные нарушениия плавности, автоматизированности, последовательности двигательных актов
симптомы «двигательного невнимания»	отключение внимания от одной работающей руки (чаще левой) при выполнении двуручных проб (на реципрокную координацию и др.).
		синдромы поражениянижних отделов премоторной зоны коры	развернутая эфферентная моторная афазия	больной не может произнести ни одного слова, кроме «эмболов» (затверженных слов типа «это», «вот», «так» и т. п.).
Динамическая афазия	страдает автоматизированный свернутый характер уже не внешней, а внутренней речи.
	2. Синдромы поражения коры префронтальной области мозга. -префронтальные конвекситальные синдромы -префронтальные медиобазальные синдромы.	нарушениефакторов «ассоциативного типа», обеспечивающих сложные формы интегративной и регуляторной деятельности мозга.
	Нарушение модально-неспецифических факторов— «факторов активации—дезактивации».	адинамия, нарушения избирательности и селективности протекания психических процессов
	А. Префронтальные конвекситальные синдромы		общие нарушения поведения и изменения личности в целом	нарушения «внутреннего плана» деятельности, потеря целесообразности отдельных поведенческих актов (замена их штампами), нарушения произвольной регуляции поведения
изменения эмоционально-личностной и мотивационной сфер	исчезновение профессиональных интересов, привязанности к родным и т. д
регуляторная апраксия, или «апраксия целевого действия»	дефекты регуляции сложных произвольных движений и действий
«системные» персеверации	трудности переключения одной программы действия на другую
симптомы нарушения психологической структуры различных видов познавательной психической деятельности	При решении зрительных гностических задач (рассматривание «загадочных картинок» и т. п.) больные теряют задачу, у них нарушен активный зрительный поиск, отсутствуют этап построения гипотез, последовательность в просмотре картин, т. е. нарушены структурные компоненты произвольной гностической деятельности.
Адинамия познавательной деятельности	динамическая афазия
	Б. Префронтальные медиобазальные синдромы	нарушения модально-неспецифических факторов (например, фактора «активации—инактивации»)	изменения состояний бодрствования, сознания и эмоциональных процессов	Снижениее уровня бодрствования, быстрая истощаемость, колебании общего функционального состояния.
нарушения произвольного внимания по модально- неспецифическому типу
			нарушения целесообразного поведения	неустойчивость программ, аспонтанность.
личностные дефекты	неадекватная самооценка, некритичность