ДневникG) Капитонаж+ H) Көрші ағзамен тампондау Дневник Летней производственной практики по хирургии В качестве помощника врача стационара
Галицкого Валерия Викторовича Педиатрического факультета 403 группы
Место прохождения практики: Город – Лихославль Больница – «Лихославльская ЦРБ» Отделение – хирургическое
Начало практики: 16/07/2014
Окончание практики: 26/07/2014
Главный врач
Руководитель практики базового учреждения
Записи дневника в стационаре. Дата 16.07.2014. Ознакомился с хирургическим отделением (количество палат, коек, штат, оснащение отделения, функциональные подразделения, рабочий режим, некоторые количественные и качественные показатели отделения т.п.). Присутствовал на утренней врачебной конференции. Получил палату для курации. Вместе с лечащим врачом, сделал обход больных. Курировал 5 больных со следующими диагнозами:
1.ФИО: Самойлов Василий Павлович. Возраст 63 лет Диагноз при поступлении: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Жалобы при поступлении: на боли, зябкость, слабость в правой нижней конечности, на отечность правой нижней конечности до средней трети голени, припухлость. Анамнез: считает себя больным на протяжении многих лет, перемежающая хромота беспокоит последние 8 лет, в настоящее время боли беспокоят при ходьбе по квартире и в покое, ночные боли заставляют просыпаться 3-4 раза за ночь и опускать ноги с кровати. Беспокоят парестезии, ощущение онемения нижних конечностей, зябкость. Настоящая госпитализация связана с тем, что отечность нижних конечностей перестала купироваться приемом мочегонных. Анамнез жизни: рос и развивался по возрасту, работал на заводе, к врачам за медицинской помощью по поводу заболевания не обращался. Со слов больного наследственных заболеваний в семье нет. Болезнь Боткина, туберкулез, СПИД, венерические заболевания отрицает. Сахарным диабетом не болел. Курение с 7 лет, последнее время 1 пачку в день; алкоголь употребляет с 20 лет. Лекарственной аллергии не было. Непереносимость пищевых продуктов, вакцин, сывороток, химических и биологических веществ отсутствует. Объективно: Общее состояние больного: средней степени тяжести. Сознание ясное. Адекватен, ориентирован. Внешний вид соответствует возрасту. Положение больного активное. Телосложение правильное. Тип конституции: астенический. Кожа телесного цвета, покраснений, желтушности, признаков диатеза нет. Влажность кожи – нормальная. Тургор кожи пониженный. Отек правой нижней конечности. Лимфатические узлы не пальпируются. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Гортань правильной формы, занимает типичное положение, безболезненна при пальпации, имеет нормальную подвижность. Грудная клетка правильной формы, астенического типа, развита симметрично, односторонних западений или выпячиваний нет. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, не глубокое, частота дыхания – 18 раз в мин. Тип дыхания – брюшной. Мускулатура шеи, плечевого пояса в дыхании участия не принимает. При пальпации тканевых структур грудной стенки тотальной или локальной болезненности выявлено не было, равно как и патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц, нервов, ребер. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторный звук над всей поверхностью лёгких имеет характер ясного легочного. Одностороннего локального изменения перкуторного звука нет. При выслушивании над симметричными участками обоих легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Набухание шейных вен, патологическая пульсация вен («положительный венный пульс») и артерий («пляска каротид») отсутствуют. Выбухание области сердца по типу сердечного «горба» отсутствует. Верхушечный толчок: локализован в 5 межреберье на среднеключичной линии. Пульсации аорты, легочной артерии, предсердий не выявлено. Артериальный пульс на лучевых артериях: 76 в мин., ритмичный, одинаковый на лучевых артериях правой и левой руки; удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 180/70 мм рт. ст. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, систолический шум с эпицентром на аорте, проводится в сонные артерии, мягкий диастолический шум по левому краю грудины. Язык правильной формы, обычной величины, нормальной влажности и цвета. Налета нет. Язв, трещин, опухолей на языке нет. Форма живота правильная. Изменений величины нет. Обе половины живота симметричны. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, не напряжен. Признаков раздражения брюшины нет (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя-Раздольского отрицательны). Расхождения прямых мышц живота, наличие грыж, поверхностно расположенных опухолей не выявлено. Печень обычной консистенции, край гладкий, безболезненный, на 4 см ниже реберной дуги. Размеры печени по Курлову 14х12х8 см. Селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание не нарушено, со стороны эндокринной системы патологии нет. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 4 ст. Сопутствующие: изолированная артериальная гипертензия, комбинированный аортальный порок.
План обследования: клинический анализ крови; общий анализ мочи; группа крови и резус фактор; 4. кровь на реакцию Вассермана; 5. билирубин, креатинин, мочевина, электролиты, белок, липопротеиды, холестерин; 6. рентгенография органов грудной клетки; 7. ЭКГ в динамике.
Лечение: 1. режим 3, диета № 10; 2. Rheopolyglucini 400,0 мл внутривенно капельно N. 1; 3. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml Sol. Teonicoli 15% - 5 ml Sol. Riboxini 10,0 ml внутривенно капельно N. 5; 4. Sol. Ac. nicotinici 1% - 2 ml внутримышечно; 5. Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml внутримышечно в 10 и 20 часов;
2. ФИО: Соловьёв Евгений Михайлович Возраст 61 год. Диагноз при поступлении: Острая спаечная кишечная непроходимость. Жалобы при поступлении: на схваткообразные, острые боли в животе, вздутие живота, задержку стула и газов, рвоту. Анамнез: заболел остро, на фоне полного здоровья и благополучия,внезапно появились схваткообразные, острые боли в животе, вздутие живота, сопровождавшиеся двукратной рвотой, не приносящей облегчения, задержкой стула и газов. В мае 1998 года больному была произведена правосторонняя гемиколэктомия по поводу злокачественного новообразования восходящего отдела толстой кишки. При поступлении состояние расценено как средней степени тяжести. В местном статусе: язык сухой, изо рта неприятный запах, тахикардия, живот вздут, симметричен, в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненен во всех отделах, в левых отделах ''+'' симптомы раздражения брюшины, шум плеска (симптом Склярова), перкуторно – тимпанит, перистальтика резко усилена, шум падающей капли; послеоперационный рубец от верхнесрединной лапаротомии в удовлетворительном состоянии. При ректальном обследовании: на высоте пальца патологии не выявлено, тонус сфинктера сохранен, каловые массы обычного цвета. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости газ в тонком кишечнике, положительный симптом чаш Клойбера, горизонтальные уровни жидкости ровные, преимущественно в чревной области, на фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки, принимающие форму растянутой спирали. В клиническом анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Учитывая жалобы больного, анамнез и данные объективного клинического обследования и дополнительных методов исследования был выставлен диагноз острой тонкокишечной спаечной кишечной непроходимости. Дренирование желудка, назначение спазмолитиков оказалось неэффективным, было принято решение о проведении экстренного оперативного вмешательства. Предоперационная подготовка: дренирование желудка, препараты для регуляции дыхания и кровообращения: Sol. Соrglyconi 0,06 % 1 ml в вену в 20 мл 20 % раствора глюкозы медленно, Sol. Sulfocamphocaini 10% 2 ml под кожу; раствор Рингера-Локка 400,0 мл, раствор глюкозы 5 % 200,0 мл внутривенно капельно. Премедикация: промедол 2% - 1 мл, димедрол 1 % - 1 мл внутримышечно, атропина сульфат 0,1 % - 0,5 мл подкожно. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз. Операционный доступ – средне срединная лапаротомия. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника. При ревизии петли тонкого кишечника и толстого плотно спаяны между собой, обнаружена раздутая петля тонкого кишечника в 30-40 см от илеотрансверзоанастомоза. Произведено рассечение спаек, при этом повреждена тонкая кишка в 4-х местах, дефекты ушиты 2-х рядным швом. Проходимость кишечника восстановлена, перистальтика сохраняется на всем протяжении. Брюшная полость промыта раствором хлоргексидина, гемостаз. Через контрапертуру в полость малого таза по правому фланку подведен дренаж. Брюшная полость ушита послойно. Наложена асептическая повязка. Ведение послеоперационного периода: 1. первые сутки голод и покой; в первые два дня положение Фаулера, дыхательная гимнастика, сидеть и ходить на 3-5 день; 2. диета № 4; 3. Sol. Baralgini 5 ml внутримышечно при болях; 4. Claforan 1,0 внутримышечно 2 раза в день; 5. Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 2 ml внутримышечно 3 раза в день, курс 7 дней; 6. Раствор Рингера-Локка 400,0 мл внутривенно капельно N. 3; 7. Rheopolyglucini 400,0 мл внутривенно капельно N. 3; 8. Sol. Glucosi 10% - 200 ml, Sol. ''Essentiale'' 10 ml, Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% - 4 ml, Sol. Thiamini chloridi 5% - 4 ml, Sol. Pyracetami 20% - 5 ml – внутривенно капельно N. 5; 9. Sol. Furosemidi 1% - 4 ml внутримышечно. На момент курации жалобы на боли в области раны, слабость, тошноту, состояние больного средней степени тяжести, в сознании, адекватен, ориентирован, кожные покровы телесного цвета, теплые, влажные, температура 37,2 0С, периферические лимфоузлы не пальпируются, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, частота 18 в минуту, хрипов нет. Пульс 78 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Артериальное давление 140/100 мм рт. ст. Язык обложен, влажный. Живот симметричен, участвует в дыхании, мягкий, не вздут, не напряжен, болезненный в области свища в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги, плотная, болезненна при пальпации, перкуторно размеры по Курлову 10х9х8 см. Селезенка, почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, стул был. Перевязка. Обследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, билирубин, трансаминазы, а-амилаза, креатинин, мочевина.
3.ФИО: Гурчин Олег Вячеславович. Возраст 49 лет. Диагноз при поступлении: желчнокаменная болезнь, острый холецистит, панкреатит. Жалобы при поступлении: на острые боли в эпигастральной области и правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, правое надплечье, приступы опоясывающих болей, рвоту желчью, слабость, недомогание Общее состояние: средней степени тяжести Сознание: ясное; больной адекватно ориентирован. Положение активное. Кожные покровы: телесного цвета, без признаков гиперемии и желтушности. Патологических изменений на коже отсутствуют. Периферические лимфоузлы: не пальпируются. Отеков нет. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Дыхание преимущественно грудного типа, ритмичное, средней глубины, частота дыхательных движений – 22 в минуту. Аускультативно - дыхание везикулярное. Хрипы в легких, явления крепитации отсутствуют. Осмотр и пальпация периферических артерий без особенностей. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Дополнительных сердечных шумов не отмечается. Артериальный пульс на лучевых артериях: 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Эластичность сосудистой стенки не изменена. АД 140/80 мм рт. ст. Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует, напряжен, резистентный и резко болезненный в правой подвздошной области, там же положительны симптомы раздражения брюшины: симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя-Раздольского. Симптомы Ортнера и Кера положительные. В правом подреберье пальпируется инфильтрат. Поверхностно ориентированных опухолевых образование, грыж в покое не обнаруживается. Кишечные шумы выслушиваются. Печень при пальпации болезненна, плотной консистенции, с легко подворачивающимся заостренным краем, чувствительна. Селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Диурез достаточный, стул регулярный. Диагноз: желчнокаменная болезнь, острый холецистит, панкреатит. План лечения: · режим 2, голод. · Sol. Glucosi 10% - 400,0 ml + Sol. Novocaini 0,25% - 200,0 ml внутривенно капельно, · Sol. Electroliti – 800 ml внутривенно капельно · Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml + Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml + Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 4 ml внутривенно капельно, · Sol. Riboxini 10,0 ml внутривенно капельно N. 5; · Sol. Baralgini 5 ml внутримышечно при болях; · Claforan 1,0 внутримышечно 2 раза в день; · Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 2 ml внутримышечно 3 раза в день, курс 7 дней; · Tab. Hypothiazidi 0,025 утром,
4.ФИО: Федоров Константин Иванович. Возраст 32 года. Диагноз при поступлении: острый аппендицит. Жалобы при поступлении: на острые боли в правой подвздошной области, вздутие живота, задержку стула и газов, рвоту, не приносящую облегчения, слабость, недомогание. Анамнез: заболел остро, на фоне полного здоровья и благополучия внезапно появились острые боли в эпигастральной области, которые переместились затем в околопупочную область, через 6 часов в правую подвздошную область. Аппетит отсутствовал, боли сопровождались рвотой, не приносящей облегчения, задержкой стула и газов. Госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке. Объективно: Общее состояние больного: средней степени тяжести. Сознание ясное.. Внешний вид соответствует возрасту. Положение больного активное. Телосложение правильное. Тип конституции: астенический. Кожа телесного цвета, покраснений, желтушности, признаков диатеза нет. Влажность кожи – нормальная. Лимфатические узлы не пальпируются. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Грудная клетка правильной формы, астенического типа, развита симметрично, односторонних западений или выпячиваний нет. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, не глубокое, частота дыхания – 20 ДД в мин. Тип дыхания – грудной. Мускулатура шеи, плечевого пояса в дыхании участия не принимает. При пальпации тканевых структур грудной стенки тотальной или локальной болезненности выявлено не было, эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не изменено. Полученный перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочный. При выслушивании над симметричными участками обоих легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Верхушечный толчок: локализован в 5 межреберье на среднеключичной линии. Артериальный пульс на лучевых артериях: 76 в мин., ритмичный, одинаковый на лучевых артериях правой и левой руки; удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык правильной формы, обычной величины, нормальной влажности и цвета. Выраженность сосочков умеренная. Обложен налетом. Язв, трещин, опухолей на языке нет. Форма живота правильная. Изменений величины нет. Обе половины живота симметричны. Живот не вздут, в акте дыхания участвует, напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области, там положительны симптомы раздражения брюшины: симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя-Раздольского. Симптомы Ровзинга и Ситковского положительные. Печень обычной консистенции, край гладкий, безболезненный, по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание не нарушено, со стороны эндокринной системы патологии нет. При ректальном обследовании тонус анального сфинктера сохранен, на высоте пальца патологии не выявлено. В крови лейкоцитоз (16х109/л), нейтрофилия со сдвигом влево. В общем анализе мочи единичные эритроциты в препарате. Диагноз: острый гангренозный аппендицит. Предоперационная подготовка: дренирование желудка, премедикация – промедол 2% - 1 мл, димедрол 1 % - 1 мл внутримышечно, атропина сульфат 0,1 % - 0,5 мл подкожно за 30 мин. до операции. Вводный наркоз: кетамин 50 мг, интубация трахеи с переходом на общее обезболивание. Разрезом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость, гнойный выпот до 50,0 осушен. Купол слепой кишки в рану не выводится. Выявлен инфильтрат, образованный петлями тонкого, толстого кишечника, в центре которого червеобразный отросток черного цвета, резко отечный, напряженный, длиной до 8 см; отросток выделен из инфильтрата, четко легировать брыжейку не удалось из-за выраженного гнойного расплавления тканей. Произведена аппендэктомия с погружением культи отростка в отдельные серозные швы. Брюшная полость промыта раствором хлоргексидина. К ложу отростка подведен сигарообразный дренаж. Брюшная полость ушита наглухо. Асептическая повязка. Послеоперационное ведение: 1. первые сутки голод и покой; в первые два дня положение Фаулера, дыхательная гимнастика, сидеть и ходить на 3-5 день; 2. диета № 4; 3. Sol. Baralgini 5 ml внутримышечно при болях; 4. Claforan 1,0 внутримышечно 2 раза в день; 5. Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 2 ml внутримышечно 3 раза в день, курс 7 дней;
5. ФИО: Миняев Сергей Владимирович, 68 лет, Диагноз направившего учреждения: острый холецистопанкреатит. Жалобы при поступлении: на острые боли в эпигастральной области и правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, правое надплечье, приступы опоясывающих болей, рвоту желчью, слабость, недомогание. Анамнез: считает себя больным с 21.07.03, когда после диетических погрешностей: употребление острой, жирной пищи и алкоголя развился приступ острой боли в животе, локализовавшийся преимущественно в эпигастральной области, с иррадиацией опоясывающего характера, усиливающейся к вечеру, сопровождавшейся тошнотой, рвотой съеденной пищей с примесью желчи, жидким стулом с не переваренными частицами пищи. Бригадой СМП госпитализирован в приемное отделение Лихославльской ЦРБ. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выполненной в динамике свободного газа и уровней жидкости в свободной брюшной полости не выявлено. Анамнез жизни: в детстве перенес острый вирусный гепатит А, страдает дисциркуляторной энцефалопатией, гипертонической болезнью, имеет 3 группу инвалидности. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: Общее состояние больного: средней степени тяжести. Сознание ясное. Адекватен, ориентирован. Внешний вид соответствует возрасту. Положение больного активное. Телосложение правильное. Тип конституции: гиперстенический. Кожа телесного цвета, покраснений, желтушности, признаков диатеза нет. Влажность кожи – нормальная. Тургор кожи пониженный. Склеры субиктеричны. Лимфатические узлы не пальпируются. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Гортань правильной формы, занимает типичное положение, безболезненна при пальпации, имеет нормальную подвижность. Грудная клетка правильной формы, гиперстенического типа, развита симметрично, односторонних западений или выпячиваний нет. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, не глубокое, частота дыхания – 28 ДД в мин. Тип дыхания – грудной. Мускулатура шеи, плечевого пояса в дыхании участия не принимает. При пальпации тканевых структур грудной стенки тотальной или локальной болезненности выявлено не было, равно как и патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц, нервов, ребер. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не изменено. Полученный перкуторный звук над всеми топографическими областями имеет характер ясного легочного. Одностороннего локального изменения перкуторного звука нет. При выслушивании над симметричными участками обоих легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок: положительный, локализован в 5 межреберье на среднеключичной линии. Артериальный пульс на лучевых артериях: 76 в мин., ритмичный, одинаковый на лучевых артериях правой и левой руки; удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. границы относительной сердечной тупости расширены влево на 3 см. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык сухой, обложен. Форма живота правильная. Изменений величины нет. Обе половины живота симметричны. Живот в акте дыхания участвует, напряжен, резистентный и резко болезненный резко болезнен в правой подвздошной области, там положительны симптомы раздражения брюшины: симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя-Раздольского. Симптомы Ортнера и Кера положительные. В правом подреберье пальпируется инфильтрат. Печень обычной консистенции, край гладкий, болезненный, по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 12х10х8 см. Селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание не нарушено, со стороны эндокринной системы патологии нет. При ректальном обследовании тонус анального сфинктера сохранен, на высоте пальца патологии не выявлено. Диагноз: желчнокаменная болезнь, острый холецистит, панкреатит. План обследования: 1. клинический анализ крови; 2. общий анализ мочи; 3. биохимическое исследование показателей крови: глюкоза, общий белок, ПТИ, фибриноген, мочевина, креатинин, билирубин, а-амилаза, диастаза мочи. Обзорная рентгенография органов брюшной полости УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек. План лечения: 1. режим 2, диета №5п. 2. Sol. Ringeri 400,0 ml Sol. Glucosi 10% - 200,0 ml Sol. Novocaini 0,25% - 100,0 ml внутривенно капельно, 3. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 4 ml внутривенно капельно, Sol. Riboxini 10,0 ml внутривенно капельно N. 5; 4. Sol. Baralgini 5 ml внутримышечно при болях; 5. Claforan 1,0 внутримышечно 2 раза в день; 6. Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 2 ml внутримышечно 3 раза в день, курс 7 дней; 7. Tab. Hypothiazidi 0,025 утром,
17.07.14 Присутствовал на утренней врачебной конференции. Обход курируемой палаты с лечащим врачом, заполнение дневников в истории болезни, работа в процедурном кабинете, выполнение манипуляций и участие в оценке данных дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования. В курируемой палате 5 больных
|
