СИСТЕМА ДЫХАНИЯДыхание через нос свободное. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании не отмечается. ЧДД 18 в 1 мин. Одышки нет, ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки безболезненна, эластичность нормальная, шума трения плевры нет. При перкуссии справа ясный легочный звук. При аускультации справа ослабленное везикулярное дыхание, хрипов и патологических дыхательных шумов нет, слева дыхание отсутствует.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ Видимой артериальной пульсации нет, венный пульс не выражен. Визуально область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС = Пульс = 80 уд в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. На момент осмотра АД на правой руке 140/100 мм рт. ст., на левой 120/100 мм рт.ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ. Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Стул ежедневный, не изменен. Живот округлой формы, симметричный. При перкуссии выслушивается тимпанический звук, в области печени - бедренный звук. Асцита нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Границы печени в норме. Печень не пальпируется, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Гиперемии и припухлости в области почек не отмечается..
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа: не пальпируются. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Больной правильно ориентирован в пространстве, времени. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет. Поведение адекватное. Орган зрения: астигматизм, миопия -6.
Заключение О наличии патологии в легких свидетельствует ослабленное везикулярное дыхание при аускультации. Прочие системы органов без патологии.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Анализ мокроты на МБТ. 1.Методом люминесцентной микроскопии из осадка (дата забора материала 22.06.2011г, дата выдачи результата 23.06.2011) Результат исследования: 4 КУМ
2.Методом посева на твердые питательные среды Л-Й; Ф-2 (дата забора материала 22.06.2011г, дата выдачи результата 23.07.2011) Результат исследования: 1+
3.Методом люминесцентной микроскопии из осадка (дата забора материала 24.08.2011г, дата выдачи результата 25.08.2011) Результат исследования: 2+
4.Методом посева на твердые питательные среды Л-Й; Ф-2 (дата забора материала 28.06.2011г, дата выдачи результата 27.08.2011) Результат исследования: 7 КОЕ Клинический анализ крови от 17.06.2011г
Заключение: Умеренный лейкоцитоз, что свидетельствует о воспалительной реакции и активности туберкулезного процесса. Клинический анализ крови от 08.09.2011г
Заключение: Лейкоцитоз и повышенная СОЭ свидетельствуют о сохранении воспалительной реакции и активности туберкулезного процесса. Биохимический анализ крови от 17.06.2011г
Заключение: Незначительно повышен уровень креатинина
Биохимический анализ крови от 08.09.2011г
Заключение: Незначительно повышен уровень мочевины.
Общий анализ мочи от 17.06.2011г
Заключение: основные показатели в пределах нормы
Общий анализ мочи от 08.09.2011г
Заключение: основные показатели в пределах нормы Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 27.07.2011г На представленной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в передней прямой проекции лучами высокой жесткости при неправильной установке пациента, в правом легком в верхней доле выявляется распространенное затемнение легочной ткани малой интенсивности, с размытыми контурами, негомогенной структурой за счет участков просветления. Объем правого легкого увеличен. Корень правого легкого расположен на уровне 3-5 ребра, имеет неровный край, четкий контур, бронх на всем протяжении не просматривается. Контрлатеральное легкое отсутствует, отмечается механический шов. Органы средостения смещены влево. Синус справа свободен.
КТ органов грудной клетки от 28.06.2011г На представленной компьютерной томограмме органов грудной клетки, выполненной в аксиальной проекции единственное правое легкое компенсаторно эмфизематозно расширено. В верхней и средней долях правого легкого на фоне пневмосклероза визуализируются неправильной формы участки инфильтрации легочной ткани с полостями распада. На протяжении верхней и средней доли и S9 видны очаги диссеминации. Левое легкое отсутствует. Органы средостения смещены влево.
КТ органов грудной клетки от 13.09.2011г (снимок отсутствует) При контрольном исследовании органов грудной полости по сравнению с предыдущим исследованием определяется положительная динамика в виде уменьшения, уплотнения зон инфильтративных изменений единственного правого легкого, полости распада значительно меньших размеров. ЭКГ от 22.06.2011г Синусовая тахикардия, ЧСС 112 уд/мин, электрическая ось сердца отклонена влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Фибробронхоскопия от 28.06.2011г Культя левого главного бронха. Диффузный правосторонний гипертрофический эндобронхит 1-2й степени. Экспираторный стеноз трахеи и правого главного бронха 2-3й ст.
Консультация окулиста от 5.07.2011г Миопический астигматизм. Лечение этамбутолом противопоказано. Заключение. По данным лабораторных и инструментальных методов исследования выявлена следующая патология: наличие МБТ в мокроте, наличие активного воспалительного процесса в организме (общий анализ крови), патологические изменения в правом легком (рентгенография и КТ). Клинический диагноз: Основной: Инфильтративный туберкулез верхней и средней долей правого легкого в фазе распада, МБТ + (методом люминесцентной микроскопии из осадка от 25.08.2011). Состояние после левосторонней пульмонэктомии (1998г.). Осложнения основного: нет Сопутствующий: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
|
