Риногенные глазничные и внутричерепные осложнения

Глазничные осложнения могут возникнуть в результате перехода воспалительного процесса со стороны придаточных пазух носа, которые отделены от глазницы тонкими костными стенками. Через эти последние по продолжению, иногда через врожденные костные дефекты (дегисценции), а также через сосудистую связь может произойти инфицирование глазницы с последующим возникновением глазничных осложнений. Наиболее частым осложнением является катаральный и гнойный периостит глазничной стенки.

В результате гнойного периостита может образоваться субпериостальный абсцесс с наружным свищом или развиться осложнение флегмоной глазницы и ретробульбарным абсцессом. Эти осложнения обычно при поражении клиновидной пазухи и задних клеток решетчатой пазухи. Таким же путем возникает и ретробульбарный неврит зрительного нерва.

Лечение. При остром катаральном периостите назначают консервативное лечение: анемизацию носовой полости путем смазывания слизистой оболочки 3-5% раствором кокаина с применением других сосудосуживающих средств (0,1% раствор санорина, 3-5% раствор эфедрина), УВЧ, антибиотики, сульфаниламидные препараты. При субпериостальном абсцессе и орбитальной флегмоне, кроме лечения антибиотиками, необходимо хирургическое вмешательство на придаточных пазухах носа со вскрытием глазницы путем удаления кариозно изменой костной стенки. В зависимости от локализации процесса производят операцию на верхнечелюстной пазухе по Квалдвеллу – Люку, операцию по Белоголовову, Киллиану и др.

Внутричерепные осложнения наблюдаются сравнительно редко при острых и хронических синуитах, особенно в стадии обострения. Инфекция проникает в полость черепа чаще всего контактным путем со стороны лобной, решетчатой и клиновидной пазухи, через фистулу, при переломах основания черепа, а также после операции в носовой полости с повреждением ситовидной пластинки. Реже наблюдается гематогенный и лимфогенный путь по периневральным лимфатическим щелям обонятельного нерва и периваскулярным лимфатическим щелям.

К риногенным внутричерепным осложнениям относятся: экстрадуральный и субдуральный абсцесс, серозный и гнойный менингит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого и верхнего продольного венозного синуса.

Экстрадуральный абсцесс,т.е. скоплениегноя между твердой мозговой оболочкой и костной стенкой пазухи, локализуется обычно в передней черепной ямке и реже в средней (при сфеноидите). К признакам экстрадурального абсцесса относятся головная боль, рвота. При исследовании глазного дна определяется застойный сосок, который является следствием повышения внутричерепного давления. Кроме того, нарушаются память и внимание,появляется психическая заторможенность и сонливость. Если экстрадуральный абсцесс опорожняется через свищевой ход, то заболевание может протекать бессимптомно.

Субдуральный абсцесс отграничен от мягкой мозговой оболочки спайками или грануляциями. К симптомам субдурального абсцесса относятся: лихорадочное состояние, замедленный пульс, повышение внутричерепного давления; в спинномозговой жидкости определяется умеренно выраженный плеоцитоз и увеличение количества белка. При отсутствии хирургического лечения возникает разлитой гнойный менингит. Диагноз обычно устанавливают при операции.

Риногенный абсцесс мозга локализуется, как правило, в лобной доле мозга и является осложнением гнойного фронтита, главным образом хронического обострившегося. Абсцесс лобной доли мозга – редкое заболевание. Иногда он снабжен соединительнотканной капсулой, однако чаще эта капсула не образуется. Если абсцесс не распознан, то в конце концов происходит прорыв его в желудочек мозга или субарахноидальное пространство.

Симптомы и клиническое течение риногенного абсцесса мозга разнообразны и зависят главным образом от стадии заболевания. Различают четыре стадии: начальную, скрытую (латентную), явную и терминальную.

Начальная стадия длится 1-2 недели. В течение этого времени больной жалуется на головную боль, тошноту, рвоту, запор, плохое самочувствие, оглушенность. Температура повышается до 37,5⁰ и выше. Обычно отмечаются незначительно выраженные менигиальные симптомы.

Скрытая стадия продолжается несколько недель или месяцев. Симптомы заболевания обычно отсутствуют. Температура и гемограмма нормальные.

Явная стадия может наступить постепенно или внезапно. Она длится от 1 до 3-х недель. Больной жалуется на сильную головную боль, слабость, отсутствие аппетита, рвоту, запоры; общее состояние нарушено, иногда повышается температура тела, наблюдается истощение, РОЭ ускорено. Больной находится в депрессии, заторможен, на вопросы отвечает неохотно, не сразу. Нередко развивается эйфория. Пульс замедлен (60-40 ударов в минуту). Иногда отмечается регидность затылочных мышц, симптом Кернига. При люмбальной (или субокципитальной) пункции прозрачная спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением. В ней обнаруживают небольшой плеоцитоз и несколько повышенное количество белка. Со стороны глазного дна обычно имеется застойный сосок.

Терминальная стадия наступает в следствие прорыва гноя в желудочек или субарахноидальное пространство. Она длится от нескольких часов до нескольких дней и заканчивается смертью при явлениях прогрессирующего энцефалита, отека мозга и паралича жизненно важных центров в продолговатом мозге.

Риногенный серозный и гнойный лептоменингит возникает в следствие проникновения в субарахноидальное пространство бактериальной инфекции из придаточных пазух (лобная, решетчатая, основная) или носовой полости (гнойный менингит) или токсинов (серозный менингит).

Симптомы. Больные жалуются на сильную головную боль, боль в пояснице, тошноту и рвоту. Наблюдается повышенная чувствительность к внешним раздражителям – свету, звукам, прикосновению. Температура тела повышена до 39-40⁰ . Пульс в начале замедлен, а затем учащается. Наиболее постоянными признаками менингита являются контрактуры шейных и спинных мышц, регидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Характерный признак – резкое повышение двигательной возбудимости. В дальнейшем, если не проведено своевременное лечение, наблюдается бессознательное состояние и судороги (чаще у детей), самопроизвольное мочеиспускание и отхождение кала, чейнстоксово дыхание и наступает смерть.

Для серозного менингита характерно более легкое течение. Спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением, увеличение клеток незначительное - не более нескольких десятков в 1 мм³ .

Прогноз гнойного риногенного менингита, хуже чем отогенного. Он улучшается при условии своевременной расширенной операции на придаточных пазухах.

Тромбоз пазух твердой мозговой оболочки (синустромбоз) риногенного характера является следствием распространения инфекции через вены верхнего отдела полости носа и придаточных пазух на пещеристую и реже верхнюю продольную пазуху.

Состояние больного крайне тяжелое. Оно сопровождается явлениями септикопиемии с интермиттирующей лихорадкой, потрясающими ознобами и проливным потом. Иногда наблюдаются гнойные метастазы в легкие и другие внутренние органы. При тромбозе пещеристой пазухи появляется выпячивание глазного яблока, отек и краснота век, хемоз, птоз, неврит зрительного нерва. Общее состояние тяжелое, сопровождается высокой температурой. При исследовании глазного дна определяют резко выраженный застойный сосок зрительного нерва. Кроме того наблюдается парез отводящего, блокового, глазодвигательного и тройничного нервов. Эти нервы поражаются в следствие близкого расположения их к пещеристому синусу.

Лечение всех внутречерепных осложнений хирургическое с применением до операции и после нее антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Производят расширенную операцию по способу Киллиана или Риделя с широким вскрытием пазух и обнажением твердой мозговой оболочки передней черепной ямки. При подозрении на абсцесс мозга делают пробную пункцию лобной доли мозга. Если при пункции получен гной, то производят разрез мозговых оболочек и мозга узким скальпелем по игле до самого абсцесса. После промывания полости абсцесса дезинфицирующими растворами (этакридина лактат 1:500 и др.) в полость абсцесса вводят в качестве дренажа узкую резиновую полоску или таковую из полиэтиленовой пленки. В дальнейшем производят перевязки.

При неглубоком залегании абсцесса можно применить щадящий способ лечения посредством пункции. При наличии выраженной капсулы производят удаление абсцесса вместе с последней.

При наличии тромбоза верхней продольной пазухи последнюю обнажают, вскрывают и выскабливают тромб. Кровотечение останавливают по способу Уайтинга, т.е. тампон вводят между стенкой пазухи и костью.

Тромбоз пещеристой пазухи, ранее считавшийся неизлечимым (хирургический подход к ней невозможен), благодаря применению антибиотиков теперь уже не является безнадежным заболеванием.