Послойное строение

- кожа: плотная, толстая, не собирается в складку, не имеет волосяных фолликулов и сальных желез. Благодаря многослойности эпидермиса абсцессы подкожно-жировой клетчатки самопроизвольно не вскрываются.

- подкожно-жировая клетчатка: имеет ячеистое строение вследствие наличия большого количества соединительнотканных перегородок, идущих от ладонного апоневроза к коже. Такая особенность строения подкожно-жировой клетчатки предрасполагает ограничение воспалительного процесса с формированием абсцесса и склонностью распространения воспаления вглубь кисти. Подкожно-жировая клетчатка сообщается по бокам ладонного апоневроза и через комиссуральные отверстия с подапоневротическим клетчаточным пространством ладони. На участках межпальцевых складок связана с клетчаткой тыла кисти.

- поверхностная фасция представлена в проксимальном отделе ладони тонким листком, истончающимся дистально, по направлению к пальцам.

- ладонный апоневроз имеет треугольную форму, основанием направленный к головкам пястных костей, достаточно толстый и является аналогом собственной фасции. На уровне середины пястных костей апоневроз расщепляется на четыре пучка, которые идут ко II-V пальцам. На уровне пястно-фаланговых суставов вверху и на уровне межпальцевых складок внизу пучки апоневроза связаны между собой поперечными пучками соединительнотканных волокон, благодаря чему формируются комиссуральные отверстия. Через них изнутри выбухает подапоневротическая клетчатка, в которой проходят vasa digitales palmares communes, лежащие на червеобразных мышцах. Проксимально апоневроз связан с retinaculum flexorum. Дистально вплетается продольными пучками в фиброзные влагалища пальцев. По бокам продолжается в собственную фасцию ладони, покрывающую области тенара и гипотенара и прикрепляющуюся к первой и пятой пястным костям.

Вглубь от апоневроза отходят два фасциальных отрога. Латеральный прикрепляется к 3-ей пястной кости, а медиальный – к 5-ой пястной кости.

Таким образом, под собственной фасцией (по бокам) и ладонным апоневрозом (по центру) формируются три фасциальных ложа: наружное (ложе тенара), срединное и внутреннее (ложе гипотенара).

Строение ложа тенара.

Наружное фасциальное ложе (eminentia thenar) располагается между наружным краем первой пястной кости и внутренним краем третьей пястной кости. Передней стенкой является собственная фасция ладони, задней – ладонная межкостная фасция. Проксимально граничит с 1-3 пястно-запястными суставами, дистально – с клетчаткой 1-2 межпальцевых промежутков.

Мышцы возвышения большого пальца, окружающие первую пястную кость с трех сторон, следующие (снаружи кнутри):

- короткая мышца, отводящая большой палец (m. аbductor pollicis brevis);

- короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis), между поверхностной и глубокой головками его располагается сухожилие длинного сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis longus);

- мышца, противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis);

- мышца, приводящая большой палец (m. аdductor pollicis).

Поверхностный слой мышц кровоснабжается из поверхностной ладонной дуги, в частности, из поверхностной ладонной ветви лучевой артерии, глубокий слой – из глубокой ладонной дуги. Иннервация осуществляется, в основном, из срединного нерва (n. medianus). Глубокая головка короткого сгибателя большого пальца и мышца, приводящая большой палец иннервируются локтевым нервом). Лимфоотток – в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

Запретная зона Канавелла: располагается в проксимальной трети тенара, в которой располагается ветвь срединного нерва, иннервирующая мышцы возвышения большого пальца. В этой зоне запрещено проводить оперативные доступы.

Строение ложа гипотенара.

Внутреннее фасциальное ложе (eminentia hypothenar) располагается между фасциальным отрогом собственной фасции снаружи и фасциальным отрогом ладонного апоневроза, прикрепляющегося к пятой пястной кости. Передней стенкой является собственная фасция ладони, задней – передняя поверхность пятой пястной кости. Проксимально и дистально является замкнутым вследствие прикрепления собственной фасции к мышцам.

Мышцы возвышения малого пальца следующие (снаружи кнутри):

- короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis) располагается поверхностно над собственной фасцией, начинается от медиального края ладонного апоневроза и retinaculum flexorum и вплетается в кожу локтевого края ладони;

- мышца, отводящая малый палец (m. abductor digiti minimi);

- короткий сгибатель малого пальца (m. flexor digiti minimi brevis);

- мышца, противопоставляющая малый палец (m. opponens digiti minimi).

Кровоснабжение – из глубокой ладонной ветви локтевой артерии, иннервация – ветвями локтевого нерва, лимфоотток – в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

Строение срединного ложа.

Срединное фасциальное ложе ладони отграничено:

спереди – ладонным апоневрозом;

сзади – межкостной фасцией и латеральным отрогом ладонного апоневроза;

медиально – медиальным отрогом ладонного апоневроза;

латерально - латеральным отрогом ладонного апоневроза.

Под ладонным апоневрозом располагается поверхностное подапоневротическое клетчаточное пространство, в котором располагается поверхностная ладонная дуга, а глубже ее ветви срединного нерва. Сообщения: дистально, по ходу общих пальцевых ладонных сосудов и нервов, идущих через комиссуральные отверстия, с подкожной клетчаткой.

В этом клетчаточном пространстве на середине пястных костей располагается поверхностная артериальная ладонная дуга, которая образуется локтевой артерией (медиально) и поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии (латерально). От выпуклой части поверхностной артериальной ладонной дуги в дистальном направлении отходят четыре общие ладонные пальцевые артерии. На уровне комиссуральных отверстий они анастомозируют с aa. metacarpeae palmares из глубокой артериальной ладонной дуги. Каждая из общих пальцевых артерий делится на две собственные пальцевые артерии.

Глубже располагаются сухожилия сгибателей пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Всего на ладонной кисти выделяют пять синовиальных влагалищ. Наиболее обширное из них локтевая синовиальная сумка – общая синовиальная сумка сухожилий сгибателей, расположена медиально и включает в себя сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев в количестве восьми штук, расположенных в два этажа – по четыре в каждом. Его дистальный отдел непосредственно переходит в собственное синовиальное влагалище сухожилия сгибателя мизинца. Кнаружи в области тенара располагается длинное синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца, ладонную поверхность которого называют лучевой синовиальной сумкой. В 30% случаев она может иметь сообщение с локтевой синовиальной сумкой. На ладонной поверхности второго, третьего и четвертого пальцев располагаются короткие изолированные от синовиальных сумок влагалища сухожилий сгибателей пальцев. Все синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев начинаются от основания дистальных фаланг пальцев. При этом короткие заканчиваются слепо на уровне головок пястных костей, а локтевая и лучевая сумки – в клетчаточном пространстве Пирогова.

Каждое синовиальное влагалище состоит из двух синовиальных листков: наружного и внутреннего. Внутренний висцеральный листок – эпитенон – непосредственно прилежит к сухожилию со всех сторон. Заворачиваясь по задней поверхности сухожилия он переходит в наружный париетальный листок – перитенон. Эти листки на определенных уровнях сверху и снизу сливаются друг с другом и образуют замкнутые щелевидные пространства, в которых находится небольшое количество жидкости, обеспечивающее скольжение сухожилия при сокращении мышц. Место перехода эпитенона в перитенон называют мезотеноном или брыжейкой сухожилия, в которой располагаются сосуды и нервы. В каждом из синовиальных влагалищ с первого по пятый палец на протяжении проксимальной фаланги проходят два сухожилия – поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а на протяжении средней фаланги – только сухожилия глубоких сгибателей, которые прикрепляются у основания дистальных фаланг пальцев.

Под сухожилиями в глубоком клетчаточном пространстве располагается глубокая артериальная ладонная дуга, которая формируется из основного ствола лучевой артерии и глубокой ладонной ветви локтевой артерии. Она располагается на межкостных мышцах на уровне верхней трети пястных костей, примерно на 1 см ниже retinaculum flexorum. От нее отходят четыре aa. metacarpeae palmares и a. princes pollicis к первому пальцу.

Глубокое клетчаточное пространство располагается между общим фасциально-клетчаточным футляром сухожилий сгибателей пальцев с червеобразными мышцами и межкостными мышцами. Связано с клетчаткой запястного канала и с клетчаткой второго, третьего и четвертого межпальцевых промежутков.

Топографическая анатомии пальцев

Границей между пальцами и кистью является круговая линия, проведенная на 3 см выше межпальцевых складок. На ладони она соответствует дистальной поперечной складке, а на тыле кисти – головкам пястных костей.

Послойное строение:

- кожа на ладонной поверхности пальцев более толстая, чем на тыльной и боковых поверхностях. На ладонной поверхности пальцев расположены три поперечные кожные складки. Проксимальная складка соответствует середине первой фаланги, а средняя и дистальная – межфаланговым суставам.

- подкожно-жировая клетчатка ячеистая, лучше всего выражена в области ногтевой фаланги пальцев. Она пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с надкостницей ногтевых фаланг и с фиброзными каналами сухожилий сгибателей. На боковых и тыльной поверхности пальцев подкожно-жировая клетчатка развита слабо. В ней проходят сосудисто-нервные пучки, вены более развиты на тыльной поверхности.

На ладонной поверхности пальцев расположены костно-фиброзные каналы, образованные за счет утолщенной ладонной фасции. Фасция прикрепляется к костным гребешкам на боковых поверхностях фаланг пальцев и вместе с надкостницей и капсулами межфаланговых суставов формирует фиброзное влагалище пальцев. На протяжении оно укреплено кольцевидными и крестообразными связками. К внутренней поверхности костно-фиброзных каналов тесно прилежат париетальные листки синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне проксимальной фаланги расщепляется на две ножки, которые прикрепляются на середине средней фаланги. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев прикрепляется к ногтевой фаланге.

- кровоснабжение и иннервация: сосудисто-нервные пучки проецируются на боковые поверхности пальцев и представлены собственными пальцевыми артериями и ветвями локтевого, срединного и лучевого нервов.

Панариций – это острый гнойный воспалительный процесс тканей пальцев рук, а иногда пальцев ног. Панарицием называют "маленькое заболевание, приносящее большие неприятности". В основу классификации положена локализация очага воспаления. На ранних этапах проявления панариция достаточно эффективными могут быть следующие мероприятия:

- ванночки с крепким соляным раствором (2-3 столовые ложки соли на стакан воды, вода температуры 40-50 градусов С)

- полуспиртовые повязки (спирт-фурациллиновый раствор или водка) или препарат «Димексид» (обязательно разведенный водой в 3 раза!!!)

- иммобилизация (обездвиживание). Палец аккуратно фиксируется бинтом к деревянному шпателю

-антибиотики (по назначению врача)

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, при прогрессировании отека, гиперемии и боли, показано экстренное оперативное лечение. Задача последнего, удалить гнойное содержимое, и дать возможность ему отходить наружу. Особенность воспаления мягких тканей пальцев состоит в том, что процесс распространяется скорее вглубь, нежели по периферии. Это обусловлено анатомической особенностью – ячеистой структурой подкожно-жировой клетчатки пальцев. В связи с этим гнойно-воспалительный процесс распространяется вглубь тканей. И поэтому риск глубокого некроза тканей за короткий промежуток времени очень велик. Объем оперативного вмешательства, безусловно, зависит от вида панариция и степени выраженности воспалительных проявлений.

Кожный панариций - Это воспаление кожи кисти происходит, главным образом, у лиц физического труда. Нагноение возникает на сгибательной поверхности в области головки метакарпальной кости или на кончиках пальцев. Воспаленный участок очень болезнен, в связи, с чем больной сравнительно рано обращается к врачу. При осмотре локализуют центр нагноения инструментом с тупыми концами, после чего гнойник вскрывают и иссекают измененную кожу. Гнойник в самом начале может проникнуть в глубину тканей, в таких случаях его называют «запонкообразным». Находят такой «запонкообразный» гнойник следующим образом. После иссечения измененной кожи внутрикожного гнойника обнаруживают в центре подлежащих тканей небольшое углубление, из которого чирез отверстие выделяется капелька гноя. Таким образом, здесь уже развился подкожный гнойный процесс, в связи с чем необходимо широкое вскрытие гнойника, чтобы не было дальнейшего его проникновения вглубь.

Подкожный панариций - Это изменение появляется в результате небольших, часто незаметных повреждений' кончика пальца. Если такое вскрытие будет произведено слишком поздно, то воспалительный процесс быстро распространится на костную ткань, сустав и сухожильное влагалище. Если возникают сомнения, то лучше быть излишне радикальным, чем опоздать с широким вмешательством. Если гнойник располагается в области кончика пальца, его вскрывают разрезом в форме хоккейной клюшки. Если же гнойник расположен в центре ладонной поверхности концевой фаланги, его вскрывают диагональным разрезом. Из раны не всегда выделается гной, иногда это бывает мутный экссудат. Некротизированные участки ткани удаляются, в глубину раны заводится полоска резиновой перчатки для дренирования.

Дифференциальные трудности возникают при подкожном панариции в отношения лимфатического панариция. Это связано в первую очередь с вопросами тактики, так как при лимфатическом панариции операция абсолютно противопоказана. Отличительным признаком лимфатического панариций является раннее появление нарушения общего состояния больного до обозначения местных признаков панариция. Боли менее интенсивны, но резко выражен отек пальца и кисти, функция пальца страдает незначительно. Напряжения тканей пальца нет. Особенностью лимфатического панариция является локализация гнойного процесса в лимфатических капиллярах и мелких сосудах, а в последующем распространение процесса происходит по поверхности сети лимфатических сосудов, что может приводить к лимфангоиту и лимфадениту.

Ногтевой делится на околоногтевой и подногтевой. Околоногтевой – воспаление околоногтевого валика. Очень часто паронихия возникает после неудачного маникюра. Воспаление развивается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика в результате различных повреждений кожи (маленькие трещинки, заусенцы, мелкие порезы).

Подногтевой – воспаление тканей под ногтем. Может развиться, когда гной проникает под ногтевую пластину. Такой панариций способен возникнуть после укола или попадания занозы под ноготь.

Костный панариций - чаще всего развивается из подкожного гнойника, который располагается в области концевой фаланги. В других случаях этот процесс может развиться и после открытых переломов костей кисти и операций. В ранний период на рентгенографическом снимке можно не обнаружить каких-либо изменений, которые указывали бы на процесс в кисти. В более поздний период такие признаки появляются, что имеет значение для выбора места вскрытия гнойника. Если же имеется свищ, то этим определяется место, где предстоит произвести разрез. Оперируя под жгутом, нетрудно в обескровленной ране отличить измененный участок кости от здорового. Таким образом, удаление костного секвестра не представляет особых трудностей. В конце операции в рану заводят полоску резиновой перчатки, а палец иммобилизуют на шине. Если остеомиелитический процесс распространяется на всю костную часть фаланги пальца, то эта фаланга ампутируется.

Суставной панариций – Суставы кисти, в особенности основных фаланг, расположены поверхностно и покрыты только тонким сухожилием и слоем кожи. Развивается после проникновения инфекции в полость сустава (например, при ранении) или в результате долгого гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Если на протяжении одного двух дней не наступит улучшение, то инфицированный сустав вскрывают. Во время операции в сустав вводят дренаж для его промывания и отсасывания, через который каждые 6 часов вводят раствор антибиотиков.

Сухожильный – это более тяжёлый вид панариция, который приводит к долгому нарушению функции кисти. При нём палец опухает, сильно болит, движение ограничено. Следует подчеркнуть, что для лечения этого заболевания необходимы четкие знания анатомии кисти. Вместо этого теперь одним боковым разрезом вскрывают гнойник, воспаленное влагалище сухожилия. Если при этом разрезе из влагалища сухожилия выделяется мутная жидкость, то на проксимальной части ладонной поверхности проводят второй боковой разрез по складке ладонной части кисти (на 11—IV пальцах) и промывают инфицированное влагалище сухожилия через введенный тонкий дренаж. Если гнойник расположен в пределах средней фаланги, то боковой разрез производят на дистальном конце сухожильного влагалища, и через этот разрез промывают рану, чтобы предотвратить развитие инфекции в слепом кармане. Если своевременно, в ранний период (на 2—3 день) влагалище сухожилия вскрывается и промывается, то наступает выздоровление с полным сохранением функции, даже при V-образных флегмонах сухожилий кисти. Если же эта операция производится слишком поздно, то нарушается скользящая поверхность сухожилия; сосуды, питающие сухожилие - тромбируются, наступает его некроз

Как заключительная стадия течения панариция, как результат неправильной терапии всех форм панариция или как результат самолечения возможно развитие пандактилита — наиболее тяжелой формы панариция. При пандактилите поражаются все ткани пальца. Очень часто пандактилит возникает у больных сахарным диабетом. Развитие первичного пандактилита происходит крайне редко.

Пандактилит может протекать в двух формах: влажного некроза с расплавлением тканей либо по типу сухого некроза.

Нередко обе эти формы сочетаются.

Палец резко увеличен в объеме, деформирован. Кожные покровы напряжены, цианотичны, имеют багровый оттенок. На коже имеются свищи, из которых выделяются гной и кусочки расплавившихся тканей. Палец полусогнут, если разрушается сухожилие, то палец выпрямлен. Определяется патологическая боковая подвижность сустава и крепитация разрушенных фаланг.

При явлениях сухого некроза, когда процесс распространяется с разрушенной фаланги, заболевание протекает менее тяжело, слабее выражена интоксикация, редко процесс распространяется на кисть и предплечье.

Пандактилит чаще других форм панариция приводит к развитию лимфангоита и лимфаденита локтевых и подмышечных лимфоузлов.

Диагноз уточняется при рентгенографическом обследовании, когда выявляются признаки в виде остеопороза, сужения межфаланговых щелей, тотальная секвестрация костей или полное расплавление межфаланговых суставов пальца.