ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

В зависимости от срока выполнения операции различают три вида первичной хирургической обработки ран головы:

- ранняя – оперативное вмешательство производится в первые трое суток после ранения;

- отсроченная – операция выполняется на протяжении 4-6 суток после травмы;

- поздняя – оперативное вмешательство производится через 6 суток и более после ранения.

Объем оперативного вмешательства варьирует в зависимости от характера ранения, сроков первичной хирургической обработки раны и ее состояния (отсутствие или наличие признаков раневой инфекции).

Рана иссекается овальным разрезом на расстоянии 0,5-1 см от ее краев послойно. Чтобы избежать излишнего натяжения тканей после наложения швов, края раны иногда не иссекаются. При отсутствии подозрения на перелом костей надкостница не вскрывается, и операция заканчивается наложением глухого шва на рану.

Если имеется перлом костей черепа, то мягкие ткани иссекаются сразу до кости. Осколки кости в центре удаляются и кусачками Люэра скусываются края поврежденной кости до здоровой небольшими порциями, стремясь придать ране кости более или менее правильную форму, а края раны сделать ровными. При повреждении твердой оболочки головного мозга между краем обработанной экономно раны ее и краем кости должен оставаться неповрежденный участок твердой мозговой оболочки, шириной 1 см. В тех случаях, когда твердая мозговая оболочка не повреждена и под ней нет гематомы, то она не вскрывается, и операция заканчивается наложением глухого шва на рану. Неповрежденная мозговая оболочка вскрывается лишь при отсутствии ее пульсации и синюшной окраске, при наличии признаков нарастающего сдавления головного мозга, свидетельствующих о развитии гематомы.

Если имеется вдавление кости, то кость обрабатывается от периферии к центру. При этом методе формируется одно или два фрезевых отверстия в здоровом отделе кости рядом с вдавлением, и отсюда ведется трепанация вокруг поврежденного участка кости. При обнаружении внутричерепной гематомы производится ее опорожнение и остановка кровотечения соответствующими методами. Хирургическая обработка раны может быть закончена тогда, когда полностью обработан раневой канал. В этом случае головной мозг западает и начинает пульсировать. Глухой шов раны в ранние сроки после травмы противопоказан при значительном загрязнении раны, проявлениях вторичной инфекции.

 

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

План:

1. Внешние ориентиры и условные границы лицевого отдела головы, деление на области.

2. Топография околоушно-жевательной области.

3. Особенности строения щечной области.

4. Глубокая область лица: межмышечные промежутки, их содержимое и возможные сообщения. Строение крыло-небной ямки.

 

Лицевой отдел головы отграничен от мозгового надпереносьем (носолобным швом), надглазничным краем (надбровной дугой), верхним краем скуловой дуги, наружным слуховым проходом. В области лицевого отдела выделяют:

- медиальную (центральную) область лица, отграниченную справа и слева носощечными и носогубными кожными складками. В нее входят области глазниц, носа и рта и подбородочную область.

- латеральную (боковую) парную область, которая включает в себя околоушножевательную и щечную области, а также глубокую область лица.

 

ТОПОГРАФИЯ ОКОЛОУШНОЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Границы:

- верхняя: нижний край скуловой дуги;

- нижняя: край нижней челюсти;

- медиальная: передний край жевательной мышцы;

- латеральная: условная линия; проведенная от переднего края наружного слухового прохода до угла нижней челюсти.

От глубокой области лица она отделена восходящей ветвью нижней челюсти.

Послойное строение:

- кожа: тонкая подвижная, легко берется в складку, имеет волосяные фолликулы, сальные железы и протоки потовых желез. Существует предрасположенность к развитию фурункулов.

- подкожно-жировая клетчатка: рыхлая.

- поверхностная фасция располагается в виде тонкого листка, свободно переходящего на соседние области, щечную и шею.

- собственная фасция (fascia parotideomasseterica) - плотная фиброзная пластинка прикрепляется к скуловой дуге и краю нижней челюсти. Она разделяется на два листка и формирует футляры для жевательной мышцы и околоушной слюнной железы, медиально переходит в собственную фасцию щечной области, а книзу – в собственную фасцию шеи.

Околоушная слюнная железа располагается позади жевательной ямки и отграничена:

- сверху: скуловой дугой;

- снизу: краем нижней челюсти;

- медиально: задним краем жевательной мышцы;

- латерально: заходит за край восходящей ветви нижней челюсти, где прилежит к грудино-ключично-сосцевидной мышце, височно-нижнечелюстному суставу, наружному слуховому проходу и к передне-боковой стенке глотки. Фасциальный футляр, образованный собственной фасцией, имеет особенности строения. Наружный листок плотный, от него вглубь железы идут соединительнотканные перегородки, определяющие ее дольчатое строение и оперативное лечение при гнойном паротите. Внутренний листок тонкий и имеет истончения (слабые места), где железистая ткань непосредственно прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода, имеющего щели, особенно на границе с костной частью; и к окологлоточному клетчаточному пространству. Этим объясняется прорыв экссудата при гнойных паротитах в окологлоточную клетчатку с развитием соответствующей флегмоны и наружный слуховой проход. В ложе железы проходят: ветви лицевого нерва, наружная сонная артерия и ее конечная ветвь – поверхностная височная артерия, наружная яремная вена, ушно-височный нерв (нижнечелюстной нерв, III ветвь тройничного нерва) и лимфатические узлы.

Проток железы лежит на жевательной мышце, прободает жевательную мышцу и открывается на уровне 1-2-го верхнего моляра в слизистой оболочке преддверия полости рта. Проекция протока строится от козелка (на 1-2 см ниже скуловой дуги) и до середины носогубной складки.

Так как железа связана с жевательной мышцей, то при гнойных паротитах наблюдается резкая боль при жевании. Кроме этого может наблюдаться стойкий паралич лицевого нерва. Грозным осложнением является кровотечение из сонной артерии или вены, стенки которых могут быть расплавлены. Все эти осложнения являются определяющими для раннего хирургического лечения абсцессов при гнойных паротитах.

Разрезы проводятся согласно топографии конечных ветвей лицевого нерва, иннервирующих мимическую мускулатуру.

ТОПОГРАФИЯ «БОЛЬШОЙ ГУСИННОЙ ЛАПКИ»

Выделяют пять конечных ветвей лицевого нерва, которые формируются в ложе околоушной слюнной железы и веерообразно расходятся от козелка в медиальном направлении.

- височные ветви: идут от козелка вертикально вверх;

- скуловые ветви: от поверхности козелка к наружному углу глаза;

- щечные ветви: к середине носогубной складки;

- краевая ветвь нижней челюсти: располагается по краю нижней челюсти;

- шейные ветви: идут от козелка вертикально вниз, в область шеи.

Такое расположение определяет разрезы при гнойных паротитах, которые проводятся радиально и параллельно проекционным линиям ветвей лицевого нерва и протока околоушной слюнной железы.

 

ТОПОГРАФИЯ ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

Границы:

- верхняя: нижнеглазничный край;

- нижняя: край нижней челюсти;

- медиальная: носощечная и носогубная складки;

- латеральная: передний (медиальный) край жевательной мышцы.

Послойное строение:

- кожа: тонкая, подвижная, легко берется в складку.

- подкожно-жировая клетчатка: рыхлая.

- поверхностная фасция образует футляры для мимических мышц, которые одним сухожилием вплетаются в кожу, другим прикрепляются к костям лицевого отдела черепа.

- собственная фасция (щечная) расщепляется на два листка и образует футляр для жирового комка Биша.

- жировой комок Биша – скопление бурого жира, имеет три отростка: височный (идет в подапоневротическое клетчаточное пространство височной области), глазничный (соединяется с нижнеглазничной щелью), крылонебный (идет в крылонебную ямку).

- щечно-глоточная фасция образует футляр для щечной мышцы.

- щечная мышца.

- слизистая оболочка полости рта.