Задача 4. В поликлинику к участковому терапевту обратилась 57-летняя пациентка с жалобами на сердцебение, перебои в работе сердца

В поликлинику к участковому терапевту обратилась 57-летняя пациентка с жалобами на сердцебение, перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, чувство дискомфорта в левой половине грудной клетки. Данные ощущения появились внезапно. Длительность этих симптомов около 2 часов.

Около 10 лет страдает подъёмами АД до 200/110 мм рт.с. Регулярной антигипертензивной терапии не получала, подъёмы АД купировала приёмом коринфара или адельфана. Три месяца назад обратила внимание на появление перебоев в работе сердца. Перебои возникали спонтанно, длились несколько минут и проходили самостоятельно. Месяц назад обратилась к терапевту. Были выполнены ЭКГ и ЭХО-КГ исследования. На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гитпертрофии левого желудочка. ЭХО=КГ выявило умеренную гипертрофию стенок левого жедудочка, начальную дилятацию левого предсердия и нормальную сократительную функцию левого желудочка. Больной была назначена терапия ренитеком и конкором.

Последнее ухудшение утром в день обращения в поликлинику.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, влажные. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыханий 24 в мин. Тоны сердца аритмичные, частота сердечных сокращений около 150 в мин. Дефицит пульса 35 ударов. АД 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий.

Вопросы:

1. Назвать форму фибрилляции предсердий

2. Рекомендации на догоспитальном этапе

3. Тактика лечения больной

4. Назовите медикаментозные препараты, рекомендуемые больной

5. Что показано при неэффективности медикаментозной терипии

Ответы:

1. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

2. Показана госпитализация с учётом гемодинамических нарушений и первого эпизода нарушений ритма

3. Показано восстановление синусового ритма

4. Препараты выбора – бета-блокаторы, амиодарон, новокаинамид

5. При неэффективности показано электроимпульсное лечение

 

№ 1

К участковому терапевту обратился больной,18 лет, с жалобами на боли в горле при глотании, слабость, утомляемость, повышение температуры до субфебрильных цифр, носовые кровотечения и кровоточивость дёсен.

При осмотре: состояние средней тяжести, бледен, пальпируются увеличенные (до 0,8-1,0см) подчелюстные и шейные лимфоузлы, зев гиперемирован. Отёков нет. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс 88 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под края рёберной дуги на 4 см, селезёнка не увеличена.

В клиническом анализе крови: Нв-88г/л; Э-1,8млн.; лейкоциты-1,5тыс.; тромбоциты-50тыс.; СОЭ-48мм/ч.

Предварительный диагноз: инфекционный мононуклеоз.

Вопросы:

1) Что противоречит диагнозу инфекционного мононуклеоза

2) Выделите основной лабораторный патологический синдром

3) Какое исследование проводится для исключения инфекционного мононуклеоза

4) Какое дополнительное исследование показано больному

5) Наиболее вероятный диагноз

Ответы к задаче №1

1) Изменения в клиническом анализе крови (анемия и

тромбоцитопения)

2) Панцитопения

3) Определение антител к вирусу Эбштейна-Барра

4) Стернальная пункция

5) Острый лейкоз

 

№ 2

 

К участковому терапевту обратилась больная, 44 лет, с жалобами на выраженную мышечную слабость, утомляемость, сонливость, апатию, ослабление памяти, отёчность лица и нижних конечностей, выпадение волос, запоры.

При осмотре: состояние средней тяжести, определяется бледность и сухость кожных покровов, плотные отёки лица, надключичной области, тыльной поверхности кистей и стоп. Выпадение волос наружной части бровей, подмышечных впадин. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 50 ударов в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Язык сухой, утолщен, покрыт грязно-серым налётом. Живот умеренно вздут, безболезненный.

В клиническом анализе крови: Нв-96 г/л; Э-3 млн.; Цв. пок.-0,96; лейкоциты-6,5тыс.; тромбоциты-200тыс.; СОЭ-10мм/ч.

В биохимическом анализе крови: общий белок-52г/л; альбумин-43%; глобулины: альфа1-3%; альфа2-20%; бета-20%;гамма-14%; общий холестерин-7,4 ммоль/л; КФК-2000 ед.; ЛДГ-1200 ед.

Вопросы:

1) Предварительный диагноз

2) Какое дополнительное лабораторное исследование показано для подтверждения диагноза

3) С каким диффузным заболеванием соединительной ткани следует проводить дифференциальный диагноз

4) Какое лечение следует назначить больной

5) Какое осложнение может развиться при отсутствии адекватной терапии

Ответы к задаче №2

 

1) Гипотиреоз

2) Определение уровня ТТГ, Т3, Т4

3) Полимиозит

4) L-тироксин

Гипотиреоидная кома

 

№ 3

 

В инфекционную больницу с направительным диагнозом: вирусный гепатит, поступил больной, 56 лет, с жалобами на слабость, недомогание, утомляемость, тошноту, увеличение живота в объёме, желтушность кожных покровов и отёки нижних конечностей. В анамнезе – злоупотребление алкоголем..

При осмотре состояние средней тяжести. Желтушность кожи и слизистых, телеангиэктазии на коже груди и живота, отёки голеней. В лёгких везикулярное дыхание, небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов в нижнеаксиллярных отделак с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота дыхательных движений 28 в мин. Пульс 100 ударов в мин. АД 110/60 мм рт.ст. Живот увеличен в объёме, печень выступает из под рёберной дуги на 8 см, определяется свободная жидкость в брюшной полости, пальпируется увеличенная селезёнка.

В клиническом анализе крови: Нв-95 г/л; Э-2,5млн.; лейкоциты-3 тыс.; тромбоциты 110 тыс.; СОЭ-35 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 56 мкмоль/л (прямой – 46 мкмоль/л); АЛТ – 440 Ед/л; АСТ – 420 Ед/л; общий белок – 51 г/л, мочевина – 8,1 ммоль/л, креатинин – 95мкмоль/л.

При УЗИ исследовании органов брюшной полости определяется гепатоспленомегалия, увеличение диаметра портальной вены и наличие свободной жидкости в брюшной полости.

 

Вопросы:

1) Какие симптомы противоречат диагнозу вирусного гепатита

2) Какие исследования показаны больному для исключения вирусного гепатита

3) Назовите предполагаемый диагноз

4) Какие дополнительные инструментальные исследования следует провести больному для подтверждения диагноза

5) Назначьте лечение

Ответы к задаче № 3

1) Наличие асцита, увеличение диаметра портальной вены

2) Определение маркёров вирусного гепатита

3) Портальный цирроз печени, активная фаза, в стадии декомпенсации

4) Эзофагогастродуоденоскопия

Гепатопротекторы, витамины, мочегонные

 

 

№ 4

В пульмонологическое отделение поступила больная, 68 лет, с направительным диагнозом: правосторонняя нижнедолевая пневмония, с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, кашель с отделением мокроты со сгустками крови, одышку в покое, боли в правой половине грудной клетке прокалывающего характера, в подвздошной области и бедре.

При осмотре состояние тяжёлое. Одышка в покое 38 в мин., умеренный диффузный цианоз кожных покровов, при аускультации органов грудной клетки справа ниже угла лопатки участок влажных

мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 120 ударов в мин. АД 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 6 см из под края рёберной дуги. При осмотре нижних конечностей определяется выраженная отёчность правой ноги, гиперемия кожных покровов, пальпация общей бедренной вены в области паховой складки болезненна.

При рентгенографии органов грудной клетки отмечается негомогенное затемнение в области нижней доли правого лёгкого. На ЭКГ: ритм синусовый, Р pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса. При ЭХОКГ определяется тяжёлая степень лёгочной гипертензии (среднее АД в лёгочной артерии-55 мм рт.ст), дилятация правого желудочка с пролабированием межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка и шаровидная тень с нечёткими контурами в области бифуркации ствола лёгочной артерии.

Вопросы:

1) Предварительный диагноз

2) Консультация какого специалиста показана больной

3) Следует ли оставлять больную в пульмонологическом отделении

4) Какое дополнительное инструментальное исследование показано больной

5) Определите дальнейшую тактику лечения больной

Ответы к задаче №4

1) Илеофеморальный тромбоз, осложнённый тромбоэмболией лёгочной артерии с развитием правосторонней нижнедолевой инфарктной пневмонией

2) Сосудистого хирурга

3) Показан перевод в специализированное реанимационное

отделение

4) УЗДГ вен нижних конечностей, ангиопульмонография

Решение вопроса о хирургическом лечении

 

 

№5

На приём к невропатологу обратился больной, 67 лет, с жалобами на интенсивные боли в рёбрах и поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при поворотах и движении.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отёков нет. Пальпация грудной клетки и поясничного отдела позвоночника болезненна. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 68 ударов в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Предварительный диагноз: остеохондроз грудного и поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Назначены нестероидные противовоспалительные средства и физиотерапевтические процедуры.

Через 2 недели после проведённого курса терапии сохраняются вышеперечисленные жалобы. Назначены клинический и биохимический анализы крови.

В клиническом анализе крови: Нв -86г/л; Э-3 млн.; Цв пок.-0,86; лейкоциты 6,5тыс.; тромбоциты 240 тыс.; СОЭ-68 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: общий белок 110г/л; альбумин 48%; глобулины: альфа1-5%; альфа2-8%; бета-10%; М-градиент-20%; гамма-9%.

Вопросы:

1) Что противоречит диагнозу остеохондроза грудного и

поясничного отдела позвоночника

2) Предварительный диагноз

3) Какие дополнительные методы исследования показаны в

данной ситуации

4) Укажите недостатки врачебной тактики

5) Какие изменения могут быть обнаружены при проведении дополнительных методов исследования

Ответы к задаче №5

1) Наличие анемии, повышенной СОЭ, гиперпротеинемия и наличие М-градиента

2) Миеломная болезнь

3) Стернальная пункция и рентгенография плоских костей

4) Невропатолог должен был назначить рентгенологическое исследование, клинические и биохимические анализы крови на этапе первичного обращения до назначения физиотерапевтических процедур

5) Наличие очагов деструкции костной ткани при рентгенологическом исследовании, плазмоцитоз стернального пунктата