ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Повреждения позвоночника относятся к тяжелым травмам человеческо­го организма. Они составляют чуть более 6% всех переломов костей ске­лета. В 28-35% переломы позвоноч­ника сопровождаются повреждением спинного мозга, что резко утяжеляет травму и практиче­ски в 100% таких случаев приводя пострадавших к ин­валидности. Если переломами позво­ночника без повреждения спинного моз­га занимаются травматологи-ортопеды, то осложнен­ными, с травмой спин­ного мозга – нейрохирурги. Много ли таких больных? От 11 до 112 на 1 млн. жителей в год. Частота зависит от характера труда в регионе. Лидируют шахтеры. Стра­дают люди наиболее активного возраста от 15 до 39 лет. Прогнозируется рост числа постра­давших.

Причиной травмы позвоночника и спинного мозга чаще всего бывает падение постра­давшего с высоты – 1/2 всех наблюдений. В 1/4 они стано­вятся жертвами обвалов, падением тяжести на них. Транспортная травма составляет 14-15%. Переломы шейного отдела позво­ночника с повреждением спинного мозга – самая тяжелая травма из рассматриваемых, бывает у 10% пострадавших и чаще всего это случается при нырянии на мелководье.

Что же происходит в зоне поражения? Позвоночный канал деформирован отломка­ми дужек, суставных отростков, выстоящим кзади краем сломанного или вывихнутого позвонка, обрывками жел­той (междужковой) связки, а нередко и выпавшим в позвоночный канал пульпозным ядром межпозвонкового диска, обрывками его фиброзного кольца. Все это сдавливает спинной мозг, а неизбежный при травме его отёк усугубляет компрессию. В месте механи­ческого воздействия на спинной мозг возникает очаг поражения. Это может быть размозжение вещества – гибель его на уровне 1-2 сегментов по всему по­перечнику и тогда говорят об анатомическом перерыве спинного мозга. К счастью, это встречается не так часто. Возможно лишь частичное разру­ше­ние поперечника спинного мозга, что бывает хорошо видно на операции после отмывания разрушенных масс – детрита. Но возможно частичное пов­реждение вещества при сохранении целостности его мягкой мозговой обо­лочки. Это выглядит кровоизлиянием в спинной мозг, под его оболочку, отчего он увеличен в объеме, но свободного детрита нет.

В зоне повреждения спинного мозга в ликворе видна кровь – субарахноидальное крово­излияние, а сгустки её между оболочками и в эпиду­ральном пространстве. Уже через 15 ми­нут после травмы в сером веществе спинного мозга появляются петехиальные кровоизлияния; через 60 минут они сливаются, а через 24-36 часов серое вещество находится в состоя­нии ге­моррагического инфаркта. В повреждённом сегменте спинного мозга нару­шаются кровообращение, вокруг – ликвороциркуляция. В результате чего по краям этой зоны спин­ного мозга – зоны первичного разрушения (некроза) появляются очаги вторичного нек­роза.

Поэтому в патогенезе травмы спинного мозга, следует вы­делить сосудистый и нейро­нальный факторы. Под воздействием первого, как уже упоминалось выше, снижение или ос­тановка кровотока при­водят к ишемии серого, а потом и белого вещества спинного мозга. Эти изменения, как мас­ляное пятно, распространяются на значительные расстояния в обе стороны от зоны ме­ханиче­ского воздействия. Артериальная гипотония способствует этому. Нейро­нальный фактор бази­руется на повреждении мембран клеток аксонов и вслед ему возникает каскад вторичных на­рушений, исходом которого является грубый неврологи­ческий дефицит.

Спустя недели и месяцы в отдалённые периоды травмы в результате роста костной мо­золи, развития рубцовых процессов в эпидуральной клетчатке и мозговых оболочках, порою наступает значительная вторичная деформация по­звоночного канала и повторное сдавление мозга. Это, так называемое, позднее сдавление спинного мозга.

К сожалению, спинной мозг не регенерирует, и погибшие нейроны не восстанавлива­ются. Поэтому надо приложить максимум усилий для возоб­новления функции сохранившейся при травме части поперечника мозга. Замедлить и ограни­чить этот процесс можно только свое­временным и адекватным лечением.

Каждое механическое повреждение спинного мозга, но особенно сопровождаемое на­рушением его анатомической целостности, приводит к полному или почти полному угнете­нию деятель­ности спинного мозга на протяжении всей его длины ниже места травмы до конца – до его конуса. Пропадают рефлекторная и проводниковая функции. Это явление называ­ется спинальным шоком. В его основе лежат запредельное торможение и парабиоз. Пора­жаются не только дис­тальные отделы спинного мозга, но и на 1-2 сегмента выше места по­вреждения. Спинальный шок ничего не имеет общего, кроме назва­ния, с травматическим шо­ком. Он, например, не со­провождается болью, изменением артериального давления, длится несколько недель и так да­лее.

Нарушение функций спинного мозга обусловлено сложением необрати­мых морфологи­ческих изменений вследствие разрушения вещества и функци­ональными, заключающихся в возникновении очага торможения и парабиоза. Пос­ледние поддерживаются постоянными раздра­жителями: сдавлением спинного мозга, нарушением крово- и ликвороциркуляции в зоне по­вреждения. Отсюда следует очень важный организационный вывод – максимально быстрое уст­ранение этих факторов сдавления – операция с последующим энергичным кон­серватив­ным лечением.

Сосудистый фактор, помимо уже описанного нарушения микроциркуля­ции вблизи зоны повреждения, порою проявляется и расстройствами макро­циркуляции. Дело в особенностях кровоснабжения спинного мозга. Оно осуществляется из одной передней и двух задних спи­нальных артерий, бе­рущих начало от интракраниальных отделов позвоночных артерий. Кровоток в этих сосудах получает постоянное подкрепление из корешковых артерий на про­тяжении всей длины спинного мозга. Большинство корешковых артерий очень малы по диаметру, но неко­торые из них крупнее и компенсируют "недостаточность" соседних. Одна-две такие корешко­вые артерии в шейном отделе, по одной - в грудном и поясничном, а последняя для конуса спинного мозга. И количество, и уровень отхождения этих сосудов весьма вариабельны. Наи­большим постоянством отличается артерия Адамкевича. Чаще всего она подходит к спинному мозгу по Х грудному корешку.

Эти крупные корешковые артерии на спинном мозге распадаются на анастомозные ветви, часть которых поднимается вверх, другая опускается книзу. При переломе или вывихе позвонка на уровне подобной крупной ко­решковой артерии вполне возможна травма сосуда. В таких случаях возникает ишемия спинного мозга выше и ниже места перелома. Дис­танция этих поражений может быть очень большой – до 10 и более сегментов спинного мозга. Его патология может проявиться на значительном удалении от места механического пов­реждения мозга. Возникает значительное несоответствие уровня перелома позвоночника и уровня травмы спинного мозга. Подобные нарушения называются дистантными. Об их клинических особенностях смотри ниже.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

По времени:

1. Острый период продолжается 2-3 суток. В это время отчетлива картина спинального шока, которая сходна для любой формы повреждения спинного мозга (ушиба, сдавления, разрыва).

2. Ранний период длится 2-3 недели. Как и в предыдущем доминирует синдром полного на­рушения проводимости и рефлекторной деятельности спинного мозга – продолжается спи­нальный шок. Но к концу периода появ­ляются первые признаки его ослабления – начинают слабо вызываться не­которые рефлексы в зоне денерва­ции.

3. Промежуточный период длится 2-3 месяца. За это время исчезают все признаки спи­нального шока и выявля­ется истинная картина повреждения спинного мозга. Восстанавлива­ются и становятся высокими рефлексы, появляются патологические, повышается мышечный тонус, если не повреждён второй двигательный нейрон в шейном или поясничном утолщениях. Вспомним: II двигательный нейрон, а для рук помещается в шейном утолщении (C_IV – D_II) – от 4-шейного до I грудного позвонка. Значит при повреждении шейного утолщения по­сле спинального шока в мышцах руках останется периферический паралич (гипотония, арефлексия, атрофия мышц). В ногах же в этом случае паралич будет центральным: гипертония, гипер­рефлексия, патологические рефлексы. По той же причине и после стихания спинального шока останется вялым (периферическим) паралич в мышцах ног при поражении спинного мозга на уровне пояс­ничного утолщения (L_I – L_V) – от 9 грудного до I поясничного позвонков.

В этом периоде могут частично восстановиться чувстви­тельность и движения. Задержка мочеиспускания смениться, скорее всего, автоматическим опорожнением мо­чевого пузыря и очень редко произвольным. Тоже и с прямой кишкой. По­добная неврологическая динамика возможна в случаях поражения спинного мозга вне его утолще­ний на шее и в поясничном отделах.

4.В позднем пе­риоде, начинаю­щемся через 3 месяца после травмы и продолжающемся до бесконечности долго (всю жизнь), неврологическая картина стабилизируется. В этом пе­риоде очень важны реабилитационные мероприятия: медицинская – периоди­ческое сана­торно-курортное лечение, социальная – приспособление пострадавшего к новым условиям жизни, к самообслуживанию, обучению новой профессии и психо­логическая, которая нераз­рывно связана с успехами первых двух.

В.М. Угрюмов предложил в позднем периоде всех больных разделить на три группы. В первую он ввёл всех пострадавших, перенесших травму, с пол­ным или почти полным восста­нов­лением функции спинного мозга, во вторую – наиболее многочисленную, больных с час­тичным восстановлением утра­ченных функций. В третью – тех, у кого не удалось добиться восстановле­ния деятельности спинного мозга.

Весьма целесообразно подразделение травмы спинного мозга по уров­ню его поврежде­ния. Шейный отдел спинного мозга находится на уровне всех шейных позвонков. В нём можно выделить повреждения выше шейного утолщения (с C_I до C_IV сегмента) и на уровне утолщения. Травма спин­ного мозга выше упомянутого утолщения практически смертельна, так как выключается вся дыхательная мускулатура, межрёберные мышцы и диафрагма (диаф­рагмаль­ные нервы отходят от C_IV сегмента).

Как упоминалось выше, повреждение спинного мозга на уровне шейного утолщения после стихания спинального шока сохранится периферический паралич в мышцах рук, но в мышцах ног возникнет – центральный. Нарушения же чувствительности будут по проводниковому типу: на 2 сегмента выше уровня поражения спинного мозга, и до последнего крестцового сегмента.

Грудной отдел спинного моз­га с I по ХП сегменты рас­пола­гается под I - VIII грудными позвонками. Руки в таком случае не страдают, центральный паралич в мышцах ног. Расстройства чувствительности по проводниковому типу и аналогичны предыдущим.

С уровня IX грудного по I поясничный позвонок нахо­дится поясничный отдел спинного мозга, синоним – поясничное утолщение (L_I - L₅ сегменты). Травма его проявится вялым периферическим параличом в ногах и во время спинального шока и после него. Соответствующие расстройства чувствительности.

На уровне нижнего края I и верхнего края II пояс­нич­ных позвонков в конусе и эпиконусе спинного мозга поме­щается самый маленький его отдел – крестцовый. Он предназначен для иннервации тазовых органов. Поэтомуповреждение его не сопровождаются двигательными нарушениями в ногах. Но вялый паралич мышцы мочевого пузыря – детрузора и прямой кишки, и их сфинктеров ведут к недержанию мочи и кала. Чувствительность страдает в промежности, в межъягодичной складке (область «седла»).

Под ос­тальными поясничными позвонками находится конский хвост - корешки поясничного и крестцового отделов спинного мозга. Поражение их обычно дают пёструю картину двигательных и чувствительных нарушений, возможны и расстройства тазовых функций.

Повреждения спинного мозга делятся на открытые и закрытые. К пер­вым относятся ра­нения спинного мозга огнестрельным и холодным оружием. Причем последние не обяза­тельно сопровождаются повреждением костных структур (дужек, их отростков). Открытые по­вреждения целесообразно, в свою очередь, подразделить на проникающие и непроникающие в зависимос­ти от наличия ранения твёрдой мозговой оболочки. Разумеется, что при прочих равных условиях наиболее опасными являются открытые проникающие ранения, так как они сопровождаются ликвореей. Помимо того, что такой раненый теряет много жидкости и элек­тролитов весьма опасна инфекция центральной нервной системы. Поэтому ему необходима срочная операция до этих грозных осложнений.

В мирное время самую большую группу повреждений позвоночника и спинного мозга составляют закрытые травмы. Они подразделяются на сот­рясение, ушиб, сдавление и гемато­миелию спинного мозга.

Травма позвоночника и спинного мозга может сочетаться с поврежде­нием других частей тела и органов. Тогда она называется сочетанной. Чаще всего встречается сочетание спиналь­ной травмы с закрытой травмой живота, груди, переломами костей таза.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ТРАВМОЙ СПИННОГО МОЗГА

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга основывает­ся на анамнести­ческих данных и результатах комплексного обследования пострадавшего. При этом важно выявить:

1. характер и уровень поврежде­ния позвоночника;

2. уровень повреждения спинного мозга;

3. степень пов­реждения спинного мозга, то есть полное оно или частичное;

4. наличие или отсутствие сочетанных повреждений и их характер.

Только после оценки всего этого можно выработать правильную тактику лечения больно­го.

Клиническая картина спинальной травмы легко распадается на два слагаемых: сим­птомы перелома позвоночника и признаки повреждения спин­ного мозга. Уже при осмотре по­страдавшего по локализации кровоподтеков ссадин и ран можно довольно уверенно выска­заться об уровне и характере повреждения позвоночника. Так, ссадины в лобной области у ныряльщика свидетельствуют о разгибательном характере перелома шейного отдела позво­ночника, а такие же в теменно-затылочной области – о сгибательном поврежде­нии того же отдела и т.д.

Пальпация позвоночника позволяет уточнить уровень повреждения. При этом можно отметить выстояние остистого отростка поврежденного позвонка, увеличение межостного промежутка, так как при травме обычно рвутся над- и межостная связки. Пальпаторно же можно вы­явить напряжение пара­вертебральных мышц на уровне повреждения – симптом вожжей. Од­нако зна­чительных размеров гематома мягких тканей может скрывать эти признаки. При по­вреждении шейного отдела позвоночника нередко обращает на себя внимание, вынужденное положение головы и болезненное ограничение движений ею.

Недопустимо исследовать и выявлять патологическую подвижность ос­тистого отростка, проводить нагрузку по продольной оси сломанного позвоночника. Оба эти приема малоценны, но очень опасны дополнительной травмой спин­ного мозга.

Для уточнения уровня повреждения позвоночника помогают некоторые топографо-ана­томические ориентиры:

· VII шейного поз­вонка имеет наиболее выстоящий остистый отросток;

· IV грудной позвонок находится на уровне гребней лопаток;

· VII грудной позво­нок на уровне нижних углов лопа­ток;

· промежуток между остистыми отростками IV-V поясничных позвонков нахо­дится на уровне гребней подвздошных костей.

Уровень повреждения спинного мозга ориентировочно, но не точно, можно установить по двигательным расстройствам. Так, тетрапарез или тетрапаралич свидетельствуют о травме шейного отдела. Нижний парапарез или парапаралич – о повреждении грудного или пояс­ничного отделов. Бо­лее точно этот уро­вень можно выявить при исследовании нарушений по­верхностной чувствительности. С по­мощью температурной пробы методичес­ки следуя по кожным дерматомам корешков спин­ного мозга сверху вниз с обеих сторон можно точно ус­тановить уровень сегмента поражения спинно­го мозга.

Вспомним проекцию чувствительных корешков на кожные дерматомы.

• С₅ – дельтовидная область,
• С₆ – наружная поверхность плеча и локтевого сустава,
• С₇ – наружная поверхность предплечья и половина кисти,
• С₈ – внутренняя половина кисти и предплечья,
• D₁ – внутренняя поверхность локтевого сустава и плеча,
• D₂ – подмышечная впадина,
• D₅ – линия сосков,
• D₈ – рёберные дуги,
• D₁₀ – уровень пупка,
• D₁₂ – паховые складки,
• L_1-4 – передневнутренняя поверхность бедра и коленного сустава,
• L₅ – передневнутренняя поверхность голени и стопы,
• S₁ – наружный край стопы и полоса на голени (лампас),
• S_2-3 – полосы (лампасы) на голени и бедре до ягодичных складок,
• S_4-5 – аногенитальная зона.

В отдельных случаях у больных с наличием картины спинального шо­ка, когда, казалось бы, выпадают все виды чувствительности, удается провести дифференциальный диагноз мор­фологического перерыва спинного мозга от функционального. Грубым раздражением тканей, расположенных в зоне нарушенной чувствительности, например, сдавлением икроножной мыш­цы, толстой кожной складки, пальцев стоп, удается вызвать легкое ощу­щение больным этих действий. В этом случае можно не сомневаться в ана­томической целостности спинного мозга, в неглубоком спинальном шоке и надеяться на относительно благополучный результат лечения.

Несоответствие длинны позвоночника и спинного мозга приводит к несоответствию сегментов по отношению к одноимённым позвонкам. Разница в шейном отделе составляет 1 позвонок, в верхнегрудном - 2, в нижнег­рудном - 3.

Как уже упоминалось выше, повреждение спинного мозга сопровожда­ется непременным нарушением функций тазовых органов. Они бывают про­водниковыми, если мозг поражен выше верхнепоясничных сегментов и выра­жается в спазме сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Это сопро­вождается параличом мышцы мочевого пузыря – детрузора и мышц прямой кишки. Результатом этого является задержка мочи и кала. Переполненный же растя­нутый моче­вой пузырь растягивает его сфинктеры и моча начинает вытекать по каплям. Соз­дается ложное впечатление её "недержа­ния", в то время как в пузыре 1-2 и более литров мочи, что хорошо видно уже при осмотре, пальпации и перкуссии живота. Повреждение кре­стцо­вого отдела спинного мозга приводит к параличу и сфинктеров, и мышц тазовых органов. На­ступает истинное недержание мочи и кала, бороться с которы­ми значительно труднее, чем с их задержкою.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Сотрясение спинного мозга. Патофизиологической его основой явля­ются лёгкие обра­тимые функциональные изменения по типу запредельного торможения. Клинически это про­является синдромом частичного или реже полного нарушения проводимости спинного мозга. Возникают преходящие парезы, возможны даже кратковременные параличи, расстройства чувстви­тельности, которые могут проявляться парестезиями, лёгкими нарушениями тазовых функций. Регресс симптомов происходит быстро, иногда даже в течение минут, но чаще на протяжении часов, реже нескольких дней.

Ушиб спинного мозга – самая частая форма его поражения. Здесь имеется сочетание функ­циональных, обратимых изменений с органическими, необратимыми. К последним отно­сятся раз­мозжение спинного мозга вплоть до его полного перерыва, кровоизлия­ние в мозг, а позже размягчение и некроз его вещества. Как это выглядит клинически? Тотчас после травмы воз­никает синд­ром полного нару­шения проводимости: вялые параличи с присущими им ато­нией и арефлексией, анестезия с уровня поражения по проводниковому ти­пу, расстройство функции тазовых органов. Редко описываемая картина бывает выражена только частично. Функцио­нальный перерыв спинного мозга совсем не обязательно соответствует его анатомическому перерыву. Аналогичная кар­тина будет и при частичном разрыве, и при его ушибе. Уравнивает их – спинальный шок. И пока он не ис­чезнет невозможно выявить истинную кар­тину повреж­дения мозга.

По мере стихания шока в раннем и промежуточном периодах происхо­дит частичное вос­становление утраченных функций. Вялый паралич сменя­ется центральным, а это значит: мы­шечная гипертония, гиперреф­лексия, патологические реф­лексы. Если же оказались повреж­дёнными мотонейроны в шейном и поясничном утолщениях, вялый паралич в этих сегментах останется и после стихания спинального шока. В той или иной степени восстанавливаются неко­торые ви­ды чувствительности и редко все, восстанавливается контроль над сфинктерами тазовых органов. Разуме­ется, что степень и характер восстановления утраченных функций за­висят от характера и степени повреждения спинного мозга. Этому, конечно, способствуют сво­евременность и адекватность лечения. Надо заме­тить, что контроль над сфинктерами мо­жет и не восстановиться. Тогда у пострадавшего разви­вает­ся, так называемое, автоматическое опорожнение мочевого пузыря и пря­мой кишки, как это имело место у всех в раннем детстве. В таком случае спинальный рефлекс осуществляется следующим образом: накопилась моча - импульс от ба­рорецепторов по центростремительному волокну в спинальные центры мо­чеис­пускания. Да­лее переключение на мотонейрон центробежный импульс к органу. Расслаб­ля­ются сфинк­теры и сокращается мышца мочевого пузыря (дет­рузор), опорожняется мочевой пузырь. Кора же головного мозга импульса не получает из-за анатомического или функционального перерыва спин­ного мозга и поэтому позывов к мочеиспусканию больной не испытыва­ет и не управляет этим процессом. Аналогичным образом опорожняется прямая кишка.

Сдавление спинного мозга легко подразделяется на острое и позд­нее. При первом раз­- вивается вышеописанная картина спинального шока, а при позднем после периода восстанов­ления утраченных функций спустя ме­сяцы вновь, но теперь постепенно углубляется картина неврологических расстройств. О причинах острого и позднего сдавления смотри выше.

Гематомиелия – своеобразный вид повреждения спинного мозга, когда кровь пропиты­вает его серое мозга вблизи его цен­трального канала, сдавливается белое вещество – проводя­щие пути мозга. Поражение нередко занимает несколько сегментов по длиннику и наиболее часто оно локализуется в шейном и поясничном утол­щениях. Клинически гемато­миелия выглядит вялым параличом с неполным выпадением чувствительности. При этом не­редко сохраняются глубокая и тактиль­ная (задние столбы спинного мозга). Разумеется, что страдает и функ­ция тазо­вых органов. Все это наводит на мысль, что при травме происходит нарушение кро­вообращения в передней спинальной артерии и вто­ричное диапедезное крово­излияние в зону ишемии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография позвоночника (спондилография) предпринимается всем без исключе­ния больным с травмой спинного мозга. Снимки делаются мини­мум в двух проекциях. Во время исследования нужно щадить больного и по возможности скорее менять положение трубки аппарата, чем больного на столе. Особенно, если речь идет о повреждении шейного отдела позвоноч­ника. Надо помнить, очень трудно на спондилограммах выявляются перело­мы I, II и VП шейных позвонков, верхних грудных. Кроме того, на спонди­лограммах трудно выявить изолированные переломы дужек и суставных от­ростков.

Люмбальная пункция и миелография (исследование спинного мозга с помощью кон­трастирования ликворных его пространств) в настоящее время вытеснены из арсенала обсле­дования ядерно-магнитной томографией (ЯМР).

Ядерно-магнитная томография позволяет увидеть позвонки и межпоз­вонковые диски, детали позвоночного канала, включая спинной мозг и его оболочки. В большинстве случаев неплохо видны зоны ушиба, отёка, сдав­ление и даже разрыв спинного мозга.

Но как быть врачу районной больницы, которому доставили постра­давшего с травмой спинного мозга? Ведь ЯМР-томография возможна только в условиях областного центра и та­кое положение, без сомнения, останет­ся на долгое время. Как только у больного будут ис­ключены другие пов­реждения, требующие экстренной помощи, он должен быть переправлен в нейрохирургическое отделение областной больницы, где ему будет сделаны томография и операция в нейрохирургической операционной. Разумеется, консервативное лечение должно быть начато максимально быстро еще в ра­йонной больнице. Подробности ниже.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение начинается с момента оказания первой помощи пострадавшему на месте про­исшествия. В связи с тем, что в грудном и поясничном отде­лах обычно имеют место сгиба­тельные переломы, больные транспортируются на щите и, если позволяют обстоятельства, предпочтительно на животе. При травме шейного отдела позвоночника иммобилизация осу­ществляется с помощью воротника Шанца. Его легко импровизировать, взяв для этого по­лоску картона и окутав его ватой обмотать бинтом. Затем этот воротник ук­репляется кольцом на шее.

Куда транспортировать пострадавшего? В условиях района – в район­ную больницу; в крупном городе всех больных с переломом позвоночника, но без повреждения спинного мозга – в травматологический стационар, а при повреждении спинного мозга – в нейрохирургиче­ский.

Как уже упоминалось выше, консервативное лечение должно начинать­ся как можно ра­нее. Не оправдан терапевтический нигилизм в отношении травм спинного мозга! В первые 8 часов после травмы и чем раньше, тем лучше начинают внутривенное введение кортикостеро­идного препарата со­лу-медрола (метилпреднизолон) из расчета 30 мг на 1 кг веса больного. Препарат вводят быстро в течение 15 минут. Далее, на протяжении после­дующих 23 часов продолжают его введение, но дозу сокращают до 5,4 мг на 1 кг веса. Еще раз, введение должно быть начато не позднее первых 8 ча­сов с момента травмы, позже – оно не только бесполезно, но и вредно. Механизм действия этого препарата связывают со стабилизацией клеточных мембран, предотвращением перекисного окисления липидов и уменьшением образования ва­зоактивных веществ: простогландина и тромбоксана. Пола­гают, что солу-медрол тем самым предупреждает посттравматическую ише­мию, внутриклеточного накопления Са, способствует поддержке аэробного гликолиза и тем самым усиливает возбудимость нейронов и проведение нервных импульсов.Помимо этого необходима нормализация артериального давления, дабы предупредить ишемию спинного мозга, развитие вторичных некрозов.

Попытки восстановления функции поврежденного спинного мозга без восстановления нормальных анатомических соотношений травмированного сегмента позвоночника обре­чены на неудачу. Оптимальным сроком выполне­ния экстренных оперативных вмеша­тельств считаются первые 48 часов с момента травмы.

Операция при травме спинного мозга заключается в ревизии позво­ночного канала и мозга, удалении свободно плавающего детрита с помощью струи физиологического рас­твора поваренной соли. Затем нужно устранить деформацию позвоночного канала и тем самым сдавление спинного мозга. Это весьма сложная задача и способ ее решения дикту­ется конкретной си­туацией. Завершающим этапом является укрепление пострадавшего сегмента позвоночника – спондилодез.

В настоящее время наиболее рациональной операцией считается опе­рация на телах сломанных позвонков, когда удаляются его отломки, а иногда и все тело, а на их место вне­дряется аутотрансплантант или ме­таллическая конструкция. Подобная операция выполня­ется чаще всего в шейном отделе позвоночника. Значительно сложнее она в грудном и пояс­ничном отделах и здесь чаще прибегают к ламинэктомии. Последняя скла­дывается из удаления остистых отростков и дужек позвонков после рассе­чения мягких тканей над ними. Обнаженная твердая мозговая оболочка рассекается и дальнейшие манипуляции прово­дятся на спинном мозге и его корешках, о чем было сказано выше. Полезна интраопераци­онная локальная гипотермия спинного мозга, которая проводится путем орошения его во время операции ох­лажденным физиологическим раствором поваренной соли. Она снижает пот­ребность мозга в кислороде, приводит к уменьшению его отёа и блокиру­ет каскад вторичных поврежде­ний. Локальная гипотермия целесообразна тоже в первые 8 часов после травмы.

В послеоперационном периоде помимо тщательного ухода больному не­обходим ком­плекс интенсивной терапии. В него входят:

 

1. противоотечные средства (маннит); 2. сосудистые препараты (сермион, ка­винтон, эуфилин и др.);

3. средства, улучшающие реологию крови (репо­лиглюкин, трентал);

4. витамины группы В и С;

5. антигистаминные препа­раты (димедрол, пипольфен, супрастин);

6. антихолинэстеразные (прозе­рин, нейромедин, галантамин);

7. антибиотики с профилактической целью на одни сутки; - симптоматические и обезболивающие;

8. система Монро (см. ниже).

 

Позже, по заживлению раны и улучшению самочувствия больного, приступают к ле­чебной физкультуре, массажу, электростимуляции парали­зованных мышц. Теперь целесо­образны тепловые процедуры (озокерит, грязь) на послеоперационный рубец, для умень­шения рубцовых сращений. С этой же целью назначают биогенные стимуляторы: алоэ, стекловидное тело или ФИБС. В борьбе с атрофией парализованных мышц назначают не­стероид­ные гормоны. Спустя 6 месяцев после травмы желательно направить боль­ного на курорт для спинальных больных.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ТРАВМЕ СПИННОГО МОЗГА

Как уже упоминалось выше, травма спинного мозга на любом уровне ведет к денерва­ции органов малого таза. Расслабляются парализованные мышцы мочевого пузыря и прямой кишки, а сфинктеры их, напротив, спас­тически сокращаются. Эта картина длится весь пе­риод спинального шока. Но как только он стихает (через 2-3 месяца после травмы), восста­навли­ваются нормальные контролируемые сознанием их функции, что бывает очень ред­ко, или ав­томатическое их опорожнение по типу спинального рефлекса (см. выше). При нару­шении парасимпатического спинального центра тазовых органов в крестцовых сегментах спинного мозга возникает истин­ное недержание мочи и кала. В этом случае расслаблены и мышечные стен­ки тазовых органов, и их сфинктеры. Последние зияют и не удерживают экс­крементов. Лечение недержания - очень трудная задача, но, к счас­тью, оно бывает редко.

Как же можно лечить задержку мочи? Рассмотрим все варианты.

1. Пе­риодическая катетеризация мочевого пузыря. Казалось бы небезопасная вещь из-за возможности инфицирования. Однако опыт показывает, что только перерас­тянутый (переполненный) мочевой пузырь очень чувствите­лен к инфекции. Если катетеризировать мочевой пузырь с такой периодичностью, чтобы в нём не накапливалось мочи более 340 мл, то опасность инфекции минимальна. Больному можно поручить эту процедуру делать самому.

2. Постоянный катетер опасен не только инфекцией, но и пролежнем уретры, кото­рый неизбежно ведёт к мочевому затеку в мошонку, некрозу яичек, сепсису. Од­нако постоянный катер необходим при установки систе­мы Монро (см.ниже). Из­бежать же грозного осложнения можно, уложив по­ловой член на живот и тем са­мым избежать его перегиба в переходной части уретры, где и возникает её пролежень от ка­тетера. Пролежня же в женской уретре не бывает – слишком она коротка. Второе осложнение постоянного катетера – атрофия стенок мочевого пузыря и рецептор­ного аппарата его подслизистого слоя. Рубцово-сморщенный мочевой пузырь по­сле стихания спинального шока теряет свою основную функцию – накопление мочи.

3. Свищ мочевого пузыря, по сути, имеет все недостатки предыдущего метода. Но он жизненно необходим при сочетании травмы спинного мозга с разрывом моче­вого пузыря или уретры.

4. Наиболее распространенным методом отведения мочи у спинальных больных в пе­риод шока является приливно-отливная система по Монро. Суть ее заключается в следующем. По постоянному катетеру в мочевой пузырь каплями по стерильной трубке (например, от разовой системы для переливания крови) поступает слабый дезинфицирующий раствор фурацилина – период прилива. При необходимости его можно заменить на физиологи­ческий раствор с антибиотиком или на раствор мар­ганцовокислого калия розового цвета. Частота капель регулируется винтовым за­жимом Мора. Между ним и капельницей в просвет трубки введена инъекционная игла. Трубка оттока, присоединенная через тройник к первой, изгибом своим при­поднимается над уровнем лона на 15-20 см. На первом этапе - период прилива мо­чевой пузырь постепенно заполняется мочой и фурацилином. Давление в пузыре начинает расти, а когда он полностью заполнится, со­держимое начнёт поступать в трубку отлива, поднимаясь по колену (на 15-20 см). Достигнув высшей точки ко­лена и перевалив через неё, моча устремляется вниз по трубке оттока в судно на полу. Наступает период отлива. По законам сифона мочевой пузырь опорожняется полностью. В это время воздух подсасывается по игле в систему. Благодаря воздуху в просвете системы снимается отрицательное давление, вызванное сифонным эф­фектом. Вновь наступает период прилива.

Метод прост, но требует некоторого навыка в установке и отлажива­нии системы. Он по­зволяет одновременно орошать мочевой пузырь стериль­ным дезинфицирующим раствором и тренировать его парализованные мышцы, рецепторный аппарат. К моменту стихания спи­нального шока дегенератив­ные изменения в мочевом пузыре будут минимальными в сравне­нии со всеми другими методами отведения мочи. Столь же минимальными будут и инфек­ци­онные осложнения. В идеальном случае они должны отсутствовать. С по­мощью описанного метода гораздо быстрее и легче возобновляется мочеис­пускание по автоматическому типу (нейрогенный мочевой пузырь). Возмож­но и восстановление произвольного мочеиспускания, но только на фоне значительного регресса неврологического дефицита.

Борьба с параличом прямой кишки более проста. В период спинально­го шока здесь по­могают клизмы и пальцевое её очищение. По прошествии спинального шока и дефекация вос­станавливается по автоматическому ти­пу.

 

ТРОФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ТРАВМЕ СПИННОГО МОЗГА,

ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Трофические расстройства при спинномозговой травме возникают в зоне нарушения ин­нервации. Они поражают кожу, подкожную клетчатку, мышцы, сухожилия, кости и суставы. Причиной этого служат с одной сто­роны нарушение кровообращения в зоне денервации, с другой – отсутствие нормальной функции (обездвиживание).

Поражение вегетативных спинальных центров ведет к параличу сосу­дистой стенки. В расширенных артериолах и капиллярах наблюдается стаз. Следствием этого является цирку­ляторная гипоксия тканей. Особенно она опасна для кожи, клетчатки и мышц в зоне пораже­ния. Сдавление мягких тканей максимально проявляется в местах естественных костных вы­ступов: крестец, пяточные бугры, ости лопаток и локтевые отростки для положе­ния на спине, а большие вертелы и лодыжки - для положения на боку. Па­рализованная сосудистая стенка сдавливается полностью и гипоксия пере­ходит в ишемию. Наступает некроз в зоне сдавления. К некрозу присоеди­няется инфекция – появляются некротические язвы, называемые пролеж­ня­ми. В условиях хронической гипоксии этих зон язвы очень трудно подда­ются лечению. Гибнут все новые участки мягких тканей, пролежень рас­тет, увеличиваясь в глубину и ши­рину. Углубившись до кости, он вызывает остеомиелит. В подрытых краях скапливается гной. Возникает гнойно-ре­зорбтивная лихорадка, усугубляющая и без того тяжелое состояние боль­ного. Через раневые поверхности пострадавший теряет до 50,0 белка в сутки! Возникает сеп­сис и