Паспортная часть. Состояние пациента: Удовлетворительное

Состояние пациента: Удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение в постели: активное

Выражение лица: без гримасы

Цвет кожных покровов: Физиологической окраски

Слизистые: в норме

t C: 36,7

PS: 96 ударов в минуту, ритмичный хорошего наполнения

АД: 120/80 мм рт.ст

ЧСС:96 уд.мин

ЧДД:20 д. д. мин

Аппетит: удовлетворительный

Жалобы: Нет

 

Проблема	Вмешательства	Мотивация	Ожидаемый результат	Фактичес- кий результат
Отставание в учебе из-за длительного нахождения в стационаре	1. МС должна следить за соблюдением пациентом постельного режима, и режима питания 2. МС должна поговорить с пациентом, успокоить его 3. Своевременное выполнение назначений врача	1. Для предотвращения осложнений 2. Для психологического спокойствия пациента 3. Для скорейшего выздоровления и выписки пациента	Пациент будет чувствовать себя спокойнее	Эмоциона-льный фон пациента стал спокойный

 

Паспортная часть.

Шафикова Мавлиямал Рамазановна.

Пол: женский.

Возраст: 59 лет.

Место жительства: Дуванский р - он, с. Месягутово, ул. Усова 19/1.

Пенсионер.

Дата поступления: 13.09.2013 г.

Дата курации: 13.09.2013 г.

 

 

2. Жалобы:

частое мочеиспускание, жжение подошв ног, похудение, слабость.

 

3. Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 2012 года.

Заболевание было выявлено при мед. осмотре в 2012 году.

Первое обращение к врачу в 2012 году, было назначено лечение: таб. манинил 3,5 мг 2 раза в день, таб. формитин 500 мг. 2 раза в день.

Лечение амбулаторное, в поликлинике по месту жительства.

Назначенное лечение неэффективно, в последние 6 мес. больная отметила ухудшение состояния, появились проблемы со зрением, жжение подошв ног, общая слабость. После этого больная обратилась за мед. помощью в стационар.

 

4. Anamnesis vitae:

Родилась 09.11.1953 г. в с. Месягутово, Дуванского р-на, в многодетной семье, 2-ой по счету. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование: среднее специальное. Окончила кулинарный техникум в 1974 году. Семейно - половой анамнез: замужем, имеет троих детей. Беременность, роды без особенностей. Климактерический период без особенностей.

Трудовой анамнез: работать начала с 22 лет поваром. Профессиональные вредности отрицает.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно - гигиенические условия в быту удовлетворительные. Живет с мужем в частном доме.

Питание: регулярное, разнообразное, калорийное.

Вредные привычки: нет.

Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, экстирпация матки по поводу миомы в 2005 году, холецистэктомия в 2010 году. Гепатиты, венерические заболевания отрицает.

Трансфузионный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: не отягощена, родители живы, сахарным диабетом не страдают, наследственно не отягощены.

6. Status praesens:

Общий осмотр:

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное, больная ориентирована в прстранстве и времени.

Положение больного: активное.

Телосложение: нормостенический тип, рост: 162 см, вес: 64 кг.

Осанка: сутуловатая.

Температура тела: 36,6 С⁰.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы: обычного цвета, без высыпаний.

Сосудистые изменения: «сосудистые звездочки» на латеральной поверхности бедер.

Рубцы: послеоперационные рубцы в области правого подреберья, у белой линии живота, рубец выше области лонного сочленения; рубцы безболезненны, бледные.

Влажность кожи: обычная.

Тургор кожи: не изменен.

Тип оволосения: по женскому типу.

Видимые слизистые: розовые, влажные.

Подкожно – жировая клетчатка: развита незначительно.

Лимфатческие узлы: не пальпируются, кожа над пальпируемыми л/у не изменена.

Мышцы: развиты равномерно, удовлетворительно, сила мышц не изменена, равномерна с обеих сторон.

Тонус не изменён.

Кости: без видимых деформаций, безболезненны при ощупывании.

Движения в суставах безболезненны, объём активных и пассивных движений полный. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса не выявлено.