СЕВАСТОПОЛЬСКИЙ ГОРОДСКОЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ(учебная для студентов)
Дата и время поступления _________________________________________________________ Дата и время выписки _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Отделение ____________________ палата N __________________________________________ Переведен в отделение ____________________________________________________________ Проведено койко-дней _____________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови _________________ Резус-принадлежность ______________________________ Побочное действие лекарств (непереносимость) _____________________________________ __________________________________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия __________________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ ________________________________________ 2. Пол __________________________________ 3. Возраст _________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________ __________________________________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих - область, район, __________________________________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и N телефона 5. Место работы, профессия или должность _________________________________________ __________________________________________________________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского __________________________________________________________________________________ учреждения, школы; для инвалидов - род и группа __________________________________________________________________________________ инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть 6. Кем направлен больной _________________________________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; 8. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________ __________________________________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении _______________________________________________________ Диагноз клинический │ Дата установления ___________________________________________________________│______________________ ___________________________________________________________│______________________ ___________________________________________________________│______________________ ___________________________________________________________│______________________ ___________________________________________________________│______________________ ___________________________________________________________│______________________ ___________________________________________________________│______________________ ___________________________________________________________│______________________ ___________________________________________________________│______________________ ___________________________________________________________│______________________ ___________________________________________________________│______________________ ___________________________________________________________│______________________ ___________________________________________________________│______________________ ___________________________________________________________│______________________ Для типографии! при изготовлении документа учебная история стр.2
11. Диагноз заключительный клинический а) основной: _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ б) осложнение основного: _________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ в) сопутствующий: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз. 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
Оперировал ________________________________ 14. Другие виды лечения __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (указать) для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение. 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________ N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________ 16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ______________________ _______________________________________________________________________________ название лечебного учреждения Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница. 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть) 18. Для поступивших на экспертизу-заключение _____________________________________ __________________________________________________________________________________ 19. Особые отметки _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением __________________________________ ______________________________________
подпись подпись Стр.3 учебная история болезни ОСМОТР В ОТДЕЛЕНИИ Дата ___ _______________20___г. Жалобы______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Наследственность________________________________________________________________________________________________________________________ Аллергический анамнез_______________________________________________ ____________________________________________________________________ Перенесенные заболевания____________________________________________ ____________________________________________________________________ Гемотрансфузии были,не были,______ показания________________________ ____________________без осложнений,с осложнениями___________________ Условия труда_____________________ быта_____________________________ Менструальная функция_______________________________________________ Менструация с_____ лет,установилась_____________ по_________________ Через__________ умеренные, обильные, б/болезненные, регулярные, нет. Последняя менструация_______________________________________________ Половая функция_____________________________________________________ Половая жизнь______ лет. В браке, вне брака. Есть при половом акте _____________________________ контактные кровотечения, есть,нет. Детородная функция/беременность наступила на _____ году от начала половой жизни. Предохраняется от беременности/да,нет/ Беременностей было______ из них родов_____ последние роды________ С осложнениями, без осложнений. Абортов было,нет, из них артифицированных________ криминальных______ Самопроизвольных ________ Последний аборт в _______ г без осложнений, с осложнениями. Имеет детей ____________________________ Венерические заболевания ___________________________________________ ____________________________________________________________________ Анамнез настоящего заболевания _____________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Стр.4 учебная история болезни ОБЩИЙ СТАТУС Температура _______________ Общее состояния больной: удовлетворительное,средней тяжести,тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, бледные Диагноз _______________________ молочные железы ____________________ Сердечно-сосудистая система: жалобы _______________________________________ Пульс _____уд/мин, ритмичный, аритмичный, удовлетворительный, напряженного или слабого напряжения, нитевидный, не определяется. АД _____мм.рт.ст. Границы сердца ___________________________________ Тоны сердца ясные,ритмичные, приглушены, глухие. Шумы ______________ Органы дыхания _____________________ кашель, насморк _______________ Легкие при перкуссии____________________ При аускультации_____________________ хрипы_________________________ Органы пищеварения_______________ аппетит_____________ язык_________ Тошнота___________________рвота_____________стул____________________ Живот напряжен, мягкий, вздут, болезненный, безболезненный Раздражение брюшины отсутствует, выражены __________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Печень не увеличена, безболезненная, болезненная. Селезенка не пальпируется __________________________________________ Мочевыделительная система, жалобы___________________________________ Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, положительный. ____________________________________________________________________
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Оволосение по женскому типу, по мужскому типу_______________________ Наружные половые органы_____________________________________________ При осмотре в зеркалах _____________________________________________ При бимануальном обследовании_______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕВАСТОПОЛЬСКИЙ ГОРОДСКОЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
|
