Специальные симптомы1. Отрыв передне-верхней ости подвздошной кости: - боль в области отрыва; - локальная припухлость; - кажущееся укорочение конечности вследствие смещения отломков книзу и кнаружи под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра; - симптом "заднего хода" Лозинского: при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к передне-верхней ости мышц; движения ногой назад такой боли не вызывают, поэтому больной ходит спиной вперед. 2. Перелом подвздошной кости типа Дювернея: - локальная боль в области крыла подвздошной кости; - возможны подвижность и крепитация отломков; - напряжение косых мышц живота; - увеличение относительной длины нижней конечности вследствие смещения крыла вверх под действием тяги мышц; - ограничение движений туловища. 3. Перелом костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца. Это изолированные переломы лобковой или седалищной костей, сочетанные повреждения горизонтальных ветвей лобковых костей, сочетанное повреждение обеих седалищных костей, одновременное повреждение горизонтальной ветви лобковой кости на одной стороне и седалищной - на противоположной: - общее состояние ухудшается не очень значительно; - боль в области перелома, усиливающаяся при пальпации и сдавлении костей таза; - симптом Волковича: положение нижних конечностей в форме ромба; - симптом "прилипшей пятки"; - нарушено активное разгибание бедра при переломах седалищной кости, что связано с натяжением разгибателей бедра, прикрепляющихся к седалищному бугру: полусухожильная, полупоперечная, двуглавая мышцы бедра; - симптом Габая; - сгибание и приведение бедер, если плоскость перелома проходит близко к симфизу. 4. Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца. В эту группу входят переломы переднего полукольца таза, заднего полукольца таза и сочетанные повреждения переднего и заднего полукольца таза. Среди переломов переднего полукольца таза различают односторонние переломы, двусторонние переломы и разрывы симфиза. • Односторонние переломы переднего полукольца: - общее состояние обычно удовлетворительное; - боль в области перелома, усиливающаяся при пальпации и сдавлении этой области; - симптом "прилипшей пятки"; - симптом Волковича или приведение бедер в зависимости от локализации перелома. При переломах, расположенных ближе к симфизу - сгибание и приведение бедер; - симптом Габая; - появление кровоподтеков на 2-3-и сутки в зависимости от локализации перелома: в области пупартовой связки, в области промежности - в виде бабочки (седалищная кость); - большого смещения костных фрагментов не бывает. • Двусторонние переломы переднего полукольца. Здесь различают переломы обеих лобковых и седалищных костей типа "бабочки" или буквы "X" - переломы в 4 местах. В эту группу входят переломы обеих ветвей лобковых костей, перелом одной лобковой и двух седалищных костей или двух лобковых и одной седалищной кости - переломы в 3 местах: - общее состояние может быть удовлетворительным или средней тяжести, но может быть травматический шок (в отдельных случаях); - боли в области переломов, которые усиливаются при пальпации и сдавлении костей таза; - функция нижних конечностей нарушена; - симптом Волковича или приведение бедер в зависимости от локализации повреждения; - кровоподтеки появляются на 2-3-й день или в паховых областях, или в промежности, на мошонке; - возможно временное расстройство мочеиспускания из-за ушиба передней брюшной стенки или стенки мочевого пузыря; - смещение отломков часто отсутствует из-за прикрепления многих мышц, хотя возможно смещение отломанного фрагмента, имеющего форму буквы "X". Этот фрагмент тягой мышц передней стенки живота смещается кзади и несколько кверху.
• Разрыв симфиза. Изолированные разрывы симфиза встречаются крайне редко. Очень часто разрыв симфиза сочетается с разрывом передних связок крестцово-подвздошного сочленения, которое имеет значительно меньшую прочность, чем заднее, а при разрыве лонного сочленения, когда крылья подвздошных костей разворачиваются, эти связки натягиваются и легко рвутся. Разрыв симфиза нередко сочетается также с переломом заднего полукольца таза: - общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, при переломах заднего полукольца таза возможно очень тяжелое состояние, травматический шок; - боль в области лонного сочленения; - функция нижних конечностей нарушена; - положение больных с согнутыми и приведенными бедрами, разведение бедер вызывает резкие боли в области симфиза; - при пальпации области симфиза определяется углубление (западение) вследствие расхождения лобковых костей. Оно может быть значительным и пропускать ладонь; - боль в области крестцово-подвздошных сочленений при разрыве передних крестцово-подвздошных связок; - симптом "прилипшей пятки".
5. Переломы переднего и заднего полукольца таза. Изолированные переломы заднего полукольца таза встречаются крайне редко. Повреждения заднего полукольца - переломы Мальгеня, Вуалемье, разрывы крестцово-подвздошного сочленения - обычно сочетаются с переломами переднего полукольца таза и разрывом симфиза (двойные вертикальные переломы Мальгеня, диагональные переломы Нидерля, вывихи таза): тяжелый шок вследствие одновременного нарушения непрерывности переднего и заднего полуколец таза с повреждением губчатой кости и венозных сплетений, последующей значительной кровопотерей и раздражением обширных рефлексогенных зон; - боль в местах переломов при сдавлении таза или разведении за крылья подвздошных костей является наиболее ярко выраженным симптомом таких повреждений; - резкое нарушение функции нижних конечностей; - нижняя конечность ротирована кнаружи в силу тяжести и действия ягодичных мышц; - симптом "прилипшей пятки"; - симптом Волковича; - обширная забрюшинная гематома, стимулирующая внутрибрюшное кровотечение; - быстро нарастающая гематома промежности, напоминающая иногда "бабочку", гематомы в паховой области, в области мошонки, по задней поверхности таза и поясницы; - смещение половины таза вверх на 2-3 см, определяющееся при измерении относительной длины конечности от передне-верхней ости до наружной лодыжки - относительное укорочение конечности; - при фронтальном давлении на таз, при разведении таза - подвижность половины таза. 6. Перелом вертлужной впадины. • Перелом края вертлужной впадины как изолированное повреждение встречается редко: - состояние больного не страдает, больные иногда даже могут ходить; - боль по наружной поверхности тазобедренного сустава, усиливающаяся при движении в тазобедренном суставе; - нарушена функция нижней конечности. • Перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра. Эта травма возникает нередко при автокатастрофах, при нагрузке по оси согнутого и приведенного бедра. Головка бедра, как молоток, разбивает верхний край вертлужной впадины и вывихивается. Вывих обычно верхне-задний, подвздошный. Симптоматика повреждения соответствует вывиху. Для диагностики перелома края вертлужной впадины необходимо знать механизм травмы. Подобное повреждение может потребовать оперативного лечения.
7. Обследование больного с осложненными переломами костей таза. Разрыв уретры: - резкие боли в середине промежности; - задержка мочи; - мочевой пузырь куполообразно выступает над лобком; - выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала; - тупость над лонным сочленением вследствие заполнения предпузырного пространства кровью и мочой; - обширные гематомы в промежности, на мошонке; - при катетеризации мягким катетером последний в мочевой пузырь не проходит; - - - Разрыв мочевого пузыря: - резкая боль в области лобкового соединения и над лобком; - самостоятельное мочеиспускание может отсутствовать; - гематурия при мочеиспускании или при катетеризации; - симптом Зельдовича: через катетер выделяется большое количество мочи, так как конец катетера проник через разрыв в мочевом пузыре в брюшную полость, и выводимая жидкость является смесью мочи и воспалительного экссудата; - напряжение мышц и болезненность в нижнем отделе живота; - симптом Щеткина-Блюмберга положительный; Разрыв прямой кишки: - резкая боль в области анального отверстия; - кровотечение из прямой кишки; - при пальцевом исследовании прямой кишки можно обнаружить место повреждения на слизистой кишки.
Переломы костей таза - повреждения переднего и заднего полуколец, особенно двойные вертикальные переломы типа Мальгеня, Вуалемье, Нидерля, - сопровождаются тяжелым травматическим шоком. Причем смерть от шока при переломах таза составляет 7,5-16%.
Отличительные особенности травматического шока при переломах тазовых костей: - костная ткань обладает высокой болевой чувствительностью; - нервные сплетения, нервные узлы, корешки, хорошо представленные в заднем отделе таза, почти всегда повреждаются, сдавливаются гематомой; - значительное кровотечение из костной раны, сосудов надкостницы, венозных сплетений и, как следствие, тяжелая кровопотеря, геморрагический шок. Кровопотеря может достигать 2 литров и более; - следствием кровотечения являются также обширные забрюшинные кровоизлияния. Гематомы располагаются не только в области большого и малого таза, но распространяются вверх до околопочечной клетчатки и до диафрагмы, а книзу - на бедра. Забрюшинная гематома может - забрюшинные гематомы могут проявляться симптомами "острого живота".
принципы оказания первой помощи больным с переломами костей таза и их транспортировки. Так как переломам таза нередко сопутствуют травматический шок и кровопотеря, · транспортировать больного надо очень бережно на жестких носилках в положении на спине, со слегка согнутыми коленными и тазобедренными суставами, в подколенных областях должен находиться валик. · Необходимо избегать переворачивания больного, надавливания на таз, всяких изменений положения тела. · Можно начать внутривенные введения кровезаменителей для стабилизации гемодинамики. · Противопоказано применение препаратов группы морфия в связи с возможностью одновременного повреждения внутренних органов. · в приемном покое больницы или в отделении реанимации, если поступает больной в тяжелом состоянии, его нельзя перекладывать с носилок на каталку, на кровать, на рентгенологический стол для обследования, нужно обследовать больного и проводить лечебные и диагностические мероприятия на носилках, поставленных на каталку. · Исследование этих больных проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями. Противошоковые мероприятия при переломах костей таза заключаются в восполнении объема циркулирующей крови с помощью кровезаменителей, новокаиновых внутритазовых блокадах, которые могут иметь и диагностическое значение при оценке причин напряжения мышц передней брюшной стенки, невозможности мочеиспускания; при показаниях производится наложение скелетного вытяжения для иммобилизации переломов. · применение внутритазовых новокаиновых блокад возможно при артериальном давлении не ниже 90 мм рт.ст., так как раннее применение новокаиновых блокад может привести к падению кровяного давления из-за расширения кровеносных сосудов и увеличения кровотечения. · по возможности видеть технику новокаиновой внутритазовой блокады или изучить ее на схемах или слайдах. Внутри-тазовая блокада заключается во введении в подвздошную ямку 300-500 мл 0,25% раствора новокаина. После обезболивания кожи на 1 см медиальнее от передней верхней ости подвздошной кости на глубину 15-20 см вводится длинная игла, направляемая по внутренней стороне крыла подвздошной кости книзу так, чтобы ее конец касался все время кости. Одновременно вводится новокаин, который расходится в фасциальных пространствах соответствующей половины таза и даже переходит на бедро. · При двусторонних переломах таза производится двусторонняя новокаиновая блокада (по 250-300 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны). Болеутоляющее действие блокады довольно быстрое, при забрюшинных гематомах исчезает напряжение брюшных мышц, прекращается спазм сфинктера, восстанавливается мочеиспускание.
источник кровотечения при переломах заднего полукольца таза - костные сосуды, а также венозные и артериальные сплетения, лежащие непосредственно на костях таза. Тяжесть травматического шока зависит от раздражения многочисленных нервных сплетений, расположенных на задней поверхности тазового кольца
|
