ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА. • Подумайте, так ли необходим центральный доступ

• Подумайте, так ли необходим центральный доступ. Можно ли использовать длинный центральный венозный катетер? Нужно помнить о том, что установка центрального катетера всегда сопряжена с риском серьезных осложнений, в том числе фатальных.

• Имеются ли факторы, которые могут затруднить выполнение процедуры: анамнестические указания на неудачные попытки катетеризации в прошлом, костные деформации или послеоперационные рубцы на коже? Если такие факторы есть, манипуляцию лучше проводить под руководством опытного коллеги.

• Больной находится в положении лежа на спине со слегка приподнятыми ногами, чтобы было венозное наполнение лучше. Поверните голову пациента в противоположную сторону от области проведения пункции.

• Точка пункции располагается на середине расстояния от места прикрепления медиальной головки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к грудине и сосцевидным отростком позади ушной раковины.

• Игла должна находиться в сагиттальной плоскости и направлена вниз под углом 45° к вертикальной плоскости. Иглу следует направлять через наиболее медиальные волокна грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Если Вы не попали в вену с первого раза, слегка измените ее направление в медиальную или латеральную сторону от сагиттальной плоскости.

• Чтобы уменьшить риск пункции сонной артерии, положите на нее указательный палец.

• Соблюдайте стерильность! Четкое следование правилам асептики продлит время функционирования катетера и уменьшит риск сепсиса.

• Если при попадании иглы в вену аспирация крови затруднена, то, скорее всего, Вы не сможете провести проводник. В этом случае измените положение иглы и добейтесь свободного поступления крови.

• Стандартные центральные катетеры не очень годятся для быстрой инфузии, так как их пропускная способность обратно пропорциональна их длине. Если необходимо быстро ввести жидкость, используйте катетеры большого диаметра вместо многопросветных катетеров.

• Правильное положение больного - залог успеха. Избегайте чрезмерной ротации шеи, так как это может влиять на анатомическое расположение сосудов.

• Прежде чем пунктировать вену, нужно улучшить ее наполнение. Для этого:

• опустите головной конец кушетки.

• приподнимите ноги пациента;

• осторожно надавите на область печени.

• предложите больному выполнить пробу Вальсальвы.

• Если пациент не может долго находиться в положении с опущенным изголовьем (например, в случае сердечной недостаточности), можно попросить ассистента, чтобы он опустил головной конец кровати непосредственно перед пункцией вены и вернул больного в исходное положение после введения проводника в вену. При таком маневре следует быть острожным, чтобы не допустить воздушной эмболии.

• Национальный институт клинического совершенствования Великобритании рекомендует выполнять катетеризацию внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем, используя ультразвуковой сосудистый датчик, например SiteRite® или SonoSite®.

• Избегайте применения антибактериальных мазей в области установки катетера. Они повышают риск грибковой колонизации и способствуют развитию устойчивых бактериальных штаммов, не оказывая никакого влияния на частоту системных инфекций.

• Выполните рентгенографию грудной клетки, чтобы подтвердить правильность положения катетера и исключить развитие пневмоторакса (особенно при использовании нижнего доступа). Тем не менее при свободной аспирации венозной крови через катетер представляется разумным начать его использование еще до выполнения рентгенологического контроля.

• Подшивайте катетер в строго асептических условиях. Идеально подшить катетер в двух местах, чтобы катетер смещался как можно меньше. Для закрытия раны применяйте стерильные повязки.

• В некоторых отделениях по прошествии определенного времени (например, 5 дней) проводят рутинную замену центральных венозных или артериальных катетеров. Следуйте алгоритму, принятому в Вашем учреждении. Впрочем показано, что, как не меняй в плановом рутинном порядке место положения катетера, инфекционные осложнения не становятся реже, причем при замене катетера по проводнику катетерассоциированные инфекции возникают чаще.

• До и после введения препарата необходимо аспирировать кровь и промыть катетер, чтобы подтвердить правильность его положения (катетер может проткнуть стенку вены или выскочить из нее). Аспирация также позволяет избежать случайного болюсного введения лекарства из мертвого пространства катетера, что особенно важно для больных, получающих лечение инотропными препаратами.

• Избегайте одновременно вводить несколько лекарств через один просвет катетера. Если это невозможно, проверяйте их на совместимость до внутривенного введения.

• Удалите катетер, если он больше не требуется.

• После удаления отправляйте конец катетера на бактериологическое исследование.