Лечение оперативное. В настоящее время считается оптимальным проведение лечения больных механической желтухой в два этапа.
На первом этапе выполняют декомпрессию желчевыводящих путей с помощью различных методов дренирования — эндоскопических или чрескожных. К эндоскопическим относят папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), назобилиарное дренирование. К чрескожным относят чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС), чрескожную чреспечёночную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа.
На втором этапе, после ликвидации механической желтухи, стараются устранить причину, вызвавшую механическую желтуху с помощью оперативного вмешательства. При невозможности радикальной операции выполняют эндопротезирование желчных протоков.
Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.
///////******/////////
Диагностика и диффернциальная диагностика причин механической желтухи.
На основании только общеклинических исследований (пальпации, перкуссии и аускультации) и сбора анамнеза поставить правильный диагноз опухоли чрезвычайно сложно. На дожелтушном этапе такие клинические признаки, как боль в эпигастрии, похудание, потеря аппетита могли бы позволить заподозрить опухоль/но они не являются специфичными, и даже в сочетании с изменением некоторых лабораторных - показателей (анемия, снижение альбуминов, повышение СОЭ) не позволяют поставить правильный диагноз.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика органов панкреатодуоденальной области в последние десятилетия заметно улучшилась. Это связано прежде всего с широким внедрением интраскопических методов исследования: ультрасонографии, фиброгастродуоденоскопии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, хотя полной удовлетворенности существующими методами диагностики нет. Поэтому продолжается поиск новых методов исследования, рационального сочетания раннее известных методов, новых диагностических алгоритмов, совершенствование старых диагностических приемов: от неинвазивных к инвазивным, от скрининговых методов к узкоспециализированным.
На первом месте в диагностике панкреатодуоденального рака справедливо стоит УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ - скрининг-метод, значение которого трудно переоценить. За последние 15-20 лет это исследование стало отправной точкой любого диагностического алгоритма. Оно подкупает своей простотой, неинвазивностью, возможностью получения многочисленных срезов, полной безопасностью для больного. Современные приборы основанные на принципе серой шкалы позволяют диагностировать опухли поджелудочной железы в 95% случаев. Но ультрасонография имеет и недостаток: чем меньше опухоль, тем менее чувствителен этот метод диагностики. Опухоли менее 2 см в диаметре и метастазы менее 1 см плохо визуализируются. Ограничены его возможности также и для оценки результатов оперативного лечения и диагностики рецидивов.
При ультразвуковом исследовании диагноз опухоли устанавливается при выявлении основных и косвенных эхографических признаков этой патологии. Чаще всего имеется локальное увеличение головки поджелудочной железы наличием нечетко ограниченного новообразования неоднородной структуры и пониженной эхогенности. Из дополнительных признаков наиболее часто выявляется билиарная гипертензия, реже - расширение вирсунгова протока, еще реже дуоденостаз. На основании увеличения диаметра внутри - и внепеченочных желчных протоков можно косвенно судить о причине и локализации блока. Если при ультрасонографии не подтверждается холедохолитиаз, то у больных пожилого возраста это почти наверняка обозначает опухоль панкреато-дуодемальной области.
В последние годы появилось новое поколение аппаратов, предназначенных для эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющих провести его путем введения датчиков в просвет двенадцатиперстной кишки и даже в просвет холедоха и вирсунгова протока при фиброгастродуоденоскопии, или в брюшную полость во время лапароскопии, или во время лапаротомии в просвет верхнебрыжеечной и воротной вены.
Эндоскопическое УЗИ проводится единым аппаратом, объединяющим ультразвуковой датчик и фиброволоконную оптику; при этом из просвета желудка, двенадцатиперстной кишки, холедоха и вирсунгова протока в радиусе 80 мм исследуется ткани окружающих органов, сосуды и лимфатические узлы. Эндоскопическое УЗИ адекватно демонстрирует тип, локализацию и степень выраженности билиарной обструкции. Это наиболее точный метод определения малых опухолей; метод позволяющий определить врастание опухоли в воротную вену и определить ее резектабельность. Внутрипротоковая эхограФия позволяет поставить диагноз «рак in situ», дифференцировать опухоль и вирсунголитиаз, определить положение камней в протоке и их величину. Интраоперационное УЗИ дает возможность оценки опухоли непосредственно после обнажения поджелудочной железы, произвести прицельную пункцию или биопсию.
Но ультразвуковые исследования имеют один общий недостаток - малую информативность при пневматизации кишечника или эмфиземе тканей передней брюшной стенки.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Следует сразу подчеркнуть, что лабораторная диагностика является обязательной, - но не решающей в распознавании панкреатодуоденального рака. Она сводится к дифференциальной диагностике желтух, выявлению функционального состояния печени, но не позволяет установить топический диагноз.
В комплексе биохимических проб наиболее важным является исследование пигментного обмена на основании определения билирубина крови. Для механической желтухи как опухолевого, так и другого генеза характерна гипербилирубинемия до 150-200-300 мкмоль/л (а иногда и выше), в основном за счет прямой фракции билирубина, т.е. связанного с глюкуроновой кислотой. Но при длительной - более 1-1,5 месяцев - и интенсивной желтухе из-за дегенеративных изменений печеночных клеток может повышаться и непрямой билирубин. Определение билирубина (уробилина) в моче и в кале (стеркобилина) мало значимы для диагностики.
Достаточно точным методом определения состояния печеночной паренхимы является определение активности трансферраз сыворотки крови (ACT, АЛТ), щелочной фосфатазы, гаммаглютаминтранспептидазы и лактат-дегидрогеназы. Для дифференциальной диагностики острого гепатита вычисляется коэффициент Де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ), снижение которого ниже 1,0 характерно для вирусного гепатита. При механической желтухе отмечено, что более всего повышается активность ГГТП - в 20 раз, менее всего - активность ЛДГ - в 1,5 раза, значительно повышается и активность ЩФ.
Обязательным моментом лабораторной диагностики является определение сахара крови. Это косвенно может указывать на эндокринную недостаточность поджелудочной железы, иногда сопровождающую опухолевый процесс, при котором может иметь место Тенденция к развитию умеренной анемии и повышению СОЭ.
СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА основана на исследовании опухолевых маркеров, в качестве которых по литературным данным чаще всего используется карбогидратный антиген СА 19-9, чувствительность этого метода при раке поджелудочной железы достигает 95%, специфичность 87%. В диагностике и динамическом наблюдении используется также антиген СА 242 и раковоэмбриональный антиген - РЭА. Уровень и СА 19-9 и С 242 одинаково зависит от стадия заболевания (от размера опухоли). Онкомаркеры могут быть использованы на всех стадиях лечебного процесса: в скрининге, диагностике определении прогноза и мониторинге. С другой сторона! существенное влияние на уровень, например, СА 19-9 оказывает присоединившаяся желтуха из-за снижения его метаболизма в печени.
ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ является непременным методом диагностики, особенно при подозрении на рак фатерова соска и двенадцатиперстной кишки. Осмотр кишки через дуодоноскоп позволяет сразу же установить точный диагноз рака фатерова соска или двенадцатиперстной кишки, оделять биопсию опухоли и морфологическое исследование. При раке поджелудочной железы можно выявить и косвенные признаки опухоли - отсутствие желчи в просвете кишки, деформация и/или инфильтрация стенки кишки; и прямые признаки опухоли - прорастание стенок кишки и изъязвление. В некоторых случаях при ФГДС. возможна немедленная ликвидация механической желтухи либо путем агентирования опухоли, либо путем эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомии. Однако при небольших опухолях поджелудочной железы и опухолях холедоха ФГДС чаще всего не приносит значимой информации.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ дуоденального содержимого, желчи и панкреатического сока позволяют иногда верифицировать диагноз, но забор желчи а тем более панкреатического сока сопряжен со значительно техническими трудностями.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ является высокочувствительным и специфичным методом диагностики панкреатодуоденального рака. Но указанный метод исследования целесообразно проводить только после УЗ И и ФГС по строгим показаниям.
Подготовка к проведению КТ дополняется контрастированием желудочно-кишечного тракта и одновременно внутривенным введением 40,0-76% урографина. Основными КТ - признаками опухолевого процесса в поджелудочной железе являются:
увеличение размеров железы; очаговое изменение плотности ее ткани; бугристость очертаний;атрофия, дистальной части железы; признаки обтурации холедоха и вирсунгова протока; отсутствие парапанкреатических и внутриорганных жировых прослоек; увеличение регионарных лимфатических узлов.
Рентгеновская компьютерная томография позволяет, визуализировать опухоли от 2 см и более в диаметре, и такого же размера метастазы в печени. В плане дифференциальной диагностике опухолевого роста и хронического панкреатита следует отметить, что для панкреатита характерна негомогенная структура всей (или почти всей) железы, плотность которой может достигать 30-50 единиц Хаунсфилда, равномерное увеличение железы в объеме, реже - атрофия ее ткани. Специфическим симптомом хронического панкреатита является обнаружение множества мелких кальцификатов в паренхиме и главном панкреатическом протоке, а также наличием мелких псевдокиет.
КТ может быть предпринята, как метод контроля за состоянием поджелудочной железы после хирургических вмешательств за стоянием дренажей в вирсумговом протоке: Значительным положительным моментом КГ является возможность исследовать железу и забрюшинное пространство даже при большой пневматизации кишечника, а отрицательным - ограничение к исследованиям по весу пациента, при этом уменьшается разрешающая способность метода.
МАГНИТНОРЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ основана, на получении информации на базе эффекта ядерномагнитного резонанса при изменении градиента магнитного поля с дальнейшей компьютерной обработкой результатов. МРТ позволяет оценить не только состояние поджелудочной железы, но и окружающих ее органов и мягких тканей, обычно труднодоступных для исследования: клетчатку забрюшинного пространства, лимфатические узлы, сосуды, элементы гепатодуоденальной связки. Следует особо отметить, что по демситометрической (телегистологической) картине возможно поставить точный морфологический диагноз опухоли, например, аденокарциномы. Этот метод очень хорош и перспективен в плане дифференциальной диагностики между опухолями, кистами поджелудочной железы и хроническим панкреатитом. При МРТ можно получить изображение среза поджелудочной железы, как в горизонтальной, так и во фронтальной и вертикальной плоскостях и различных аксиальных проекциях. Вместе с тем наличие некоторых инородных тел в исследуемой зоне, например, скрепочного шва после наложения тканесшивающих аппаратов, создают значительные помехи и это мешает визуализации исследуемого органа.
РЕНТГЕНОВСКИЕ КОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ диагностики включают а себя целый спектр исследований, направленных на выяснение характера патологического процесса и его локализации Известно, что при обтурационной желтухе и спустя некоторое время после ее разгрузки, страдает выделительная функция печени. Поэтому такие методы как инфузирнная и пероральная холеграфия (т.е. экскреторные методы исследования) в этот период не являются информативными.
Релаксационная дуоденография предполагает исследование кишки после приема атропина или аэрона, когда по деталям рельефа слизистой оболочки и контуров кишки можно предположить наличие опухоли головки железы, фатерова соска и самой кишки. Рентгенологическими признаками опухоли являются:
сужение или расширение подковы двенадцатиперстной кишки;
изменение ее просвета;смещение желудка;
сдавление поперечно-ободочной кишки.
Отсутствие каких-либо изменений при дуоденографии говорит о необходимости дальнейших поисков. Показания к дуоденографии в настоящее время достаточно узкие - наличие клиники дуоденального стеноза.
Чрезвычайно важным и информативным методом диагностики является ретроградная панкреатохолангиография, применение которой в клинической практике значительно расширило возможности диагностики панкреато - дуоденапьного рака. При этом целесообразно контрастировать избирательно тот проток, который необходим для получения информации. При РПХГ можно выявить дистальную границу поражения вирсунгова протока и холедоха; но эта манипуляция может осложниться острым панкреатитом и должна проводиться по строгим показаниям.
Чрескожная чреспеченочная холецисто (холангио) графия преследует те же цели; что и РПХГ, но при этом контрастируете" проксимальная часть желчного дерева. При чем по ЧЧХГ можно судить о состоянии внутрипеченочных желчных протоков, а при механической желтухи это исследование может быть закончено дренированием протоков. Два момента ЧЧХГ - дренирование желчного дерева и его контрастирование - могут быть осуществлены в разное время и контрастное исследование (фистулография) может быть выполнено уже после ликвидации желтухи или, например, после лапароскопической холецистостомии.
Форма культи холедоха; уровень его "обрыва" его протяженность, а также изменения, внутрипеченочных протоков в сочетании с другими диагностическими приемами позволяют довольно точно установить причину обструкции терминального отдела холедоха. После фистулографии возможно развитие или усиление холангита, поэтому ее целесообразно проводить непосредственно накануне, оперативного вмешательства.
РАДИОИЗОПОТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (СЦИНТИГРАФИЯ) связана с внутривенным введением радиофармпрепаратов с целью получения изображения поджелудочной железы для проведения дифференциальной диагностики между воспалительными, доброкачественными и злокачественными заболеваниями, а также метастазов в печени, Для диагностики используются изотопы йода, индия, золота, технеция и селена; проводится либо сканирование печени и поджелудочной железы с двумя изотопами и "вычитанием" изображения печени, либо сцинтиграфия Sе - метионином, либо сцинтиграфия на гамма-камере. Этот метод диагностики характерен вообще очень большой лучевой нагрузкой на организм, сопоставимой с полугодовой или годовой допустимой максимальной нормой, и на поджелудочную железу в частности. Учитывая значительную сложность интерпретации скано- и сцинтиграмм, этот метод. Диагностики не может быть опорным. Кроме того, Sе - метионин в настоящее время промышленностью не выпускается. В силу проведенных выше обстоятельств он не получил широкого распространения и представляет интерес лишь в исторической перспективе.
АНГИОГРАФИЯ дополняет комплекс исслецований для выявления архитектоники артериальных сосудов, в частности, аномального их расположения, для выяснения отношения опухоли с крупными венами, в частности, верхнебрыжеечной и воротной. Для этого может быть проведена целиако- и меэентерикография, прямая и непрямая сплёнопортография. Диагностическая ценность ангиографии напрямую зависит от размера опухоли. Так при размерах опухоли до 5 см в диаметре ее информативность составила 55% а менее 2 см в диаметре - лишь 14%. Это сложный метод диагностики.
БИОПСИЯ под контролем УЗИ и КТ позволяет верифицировать заболевание и точно выверить хирургическую тактику. Но из-за малого объема взятого из опухоли материала возникают трудности при исследовании биоптата. Использование супертонких игл типа Chiba для чрескожной биопсией несколько улучшает положение. Возможно, проведение биопсии опухоли поджелудочной железы и через операционный канал фибродуоденоскопа. Осложнением пункции может быть острый панкреатит.
ЛАПАРОСКОПИЯ может преследовать как диагностические, так и лечебные цели. Осмотр печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки, прямой осмотр поджелудочной железы, взятие асцитической жидкости, материала для гистологического исследования - вот неполный перечень диагностических мероприятий, позволяющих установить топический и морфологический диагноз. А техническая возможность наложения лапароскопической холецистостомы позволяет ликвидировать желчную гипертензию и предупредить тем самым такое грозное осложнение, как печеночная недостаточность. Но это инвазивный метод диагностики ограничен после ранее проведенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а некоторые пациенты не могут перенести и наложение пневмоперитонеума.
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛЕДОХОСКОПИЯ незаменимое исследование при раке холедоха, ему принадлежит решающая роль в дифференциальной-диагностике между доброкачественными и злокачественными опухолями холедоха, поскольку позволяет сделать биопсию, и холедохолитиаза. Хотя ее Проведение и удлиняет время операции, это окупается ясностью диагноза и четким выбором хирургической тактики.
Выбор комплекса диагностических исследований зависит от оснащенности лечебного учреждения. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что хотя все методы диагностики и нужно оценивать по критерию "стоимость- эффективность", но необходимо всегда стремиться к получению наиболее полной информации о характере патологического процесса. Мы считаем, что этому способствует приведенный ниже алгоритм.
///////*****//////////
