Л. /. Кризис государственной системы здравоохранения

В мировой практике существуют три основные модели организации и финансирования здравоохранения: платная ме­дицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования; государственная медицина с бюджетной системой финансирования; организация здравоох­ранения на принципах социального страхования и регулирова­ния рынка с многоканальной системой финансирования.

В первой модели главным инструментом удовлетворения общественной потребности в медицинской помощи является рынок медицинских услуг. Ту часть потребности, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные, пенсионеры, без­работные), берет на себя государство путем разработки и финан­сирования общественных программ медицинской помощи. Уро­вень социальной защиты работников здравоохранения со сторо­ны государства минимальный и сводится к созданию и контро­лю за соблюдением «правил игры» на рынке медицинских услуг, правовой защите врачей от необоснованных претензий пациен­тов, поддержанию доходов и социальных гарантий работников государственного сектора здравоохранения, обеспечению нало­говых льгот некоммерческому частному сектору медицинского обслуживания. Важную роль в социальной защите медицинских работников играют их объединения — ассоциации врачей и медицинских учреждений. Примером такой модели здравоохра­нения являются США, где основа организации здравоохранения — частный рынок медицинских и страховых услуг, дополняемый

 

государственными программами медицинского обслуживания бедных — «Медикэйд» и пенсионеров — «Медикар» и др.

Во второй модели государство является главным покупате­лем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлет­ворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку отведена второстепенная роль по за­полнению пустот и компенсации недостатков государственного сектора здравоохранения, как правило, под контролем государ­ства. Главным источником финансирования здравоохранения являются налоги с предприятий и населения. Государство слу­жит главным гарантом защиты доходов медицинских работни­ков от инфляции, устанавливаются другие социальные гарантии (минимальная зарплата, пенсионное обеспечение, отпуска и др.).

Государство в рыночной экономике осуществляет регули­рование уровня оплаты труда медицинских работников государ­ственного сектора для защиты его от «утечки мозгов» в коммер­ческий сектор и за границу. В особенности это касается наиболее квалифицированного врачебного персонала. Государственная бюджетная модель организации здравоохранения существует с 1948 г. в Великобритании, с 1930-х годов в России. В последние десятилетия к ней перешли некоторые страны Западной Европы: Ирландия (с 1971 г.), Дания (с 1973 г.), Португалия (с 1979 г.), Италия с (1980 г.), Греция (с 1983 г.), Испания (с 1986 г.). Уязвимость данной модели финансирования здравоохранения и социальной защиты его работников обусловлена одноканаль-ным характером бюджетного финансирования, что в условиях экономического спада и дефицита госбюджета ведет к ослабле­нию социальных гарантий для медицинских работников, к остаточному принципу финансирования здравоохранения.

Третья модель опирается на принципы смешанной эконо­мики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гаран­тий, доступности медицинской помощи для всех слоев населе­ния, с использованием для этого механизма социального стра­хования. Государство играет здесь роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства

граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Социальное медицинское страхование обеспечивает получение медицинской помощи на принципах общественной солидарнос­ти независимо от уровня доходов, возраста, состояния здоровья. Роль свободного рынка медицинских услуг сводится к удовлет­ворению потребностей населения сверх гарантированного уров­ня, обеспечивая свободу выбора и суверенитета потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли, зара­ботной платы и госбюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины и механизма социальной защиты ее работников. Организация здравоохранения на принципах социального медицинского стра­хования характерна для многих стран Западной Европы (ФРГ, Франции, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии), Север­ной Европы, Канады, Японии и др.

При больших достижениях советского здравоохранения в 80-е годы в этой сфере стали нарастать негативные тенденции, проявившиеся в снижении показателей здоровья населения, в том числе по сравнению с зарубежными промышленно развиты­ми странами. В стране ухудшилась динамика демографических процессов: практически не выросла рождаемость, стабилизирова­лась смертность, что привело к снижению естественного приро­ста населения. Медленно снижается уровень детской смертнос­ти, высока смертность мужчин в трудоспособном возрасте, длительное время не увеличивается средняя продолжительность жизни, более того, в последние годы она даже сокращается. Практически не снижается уровень заболеваемости сердечно­сосудистыми и онкологическими болезнями. Смертность от новообразований в последние годы растет. Практически не уменьшается заболеваемость, связанная с временной утратой трудоспособности.

Передовые показатели обеспеченности населения больнич­ными койками и врачами сочетались с существенным отстава­нием от ведущих капиталистических стран по уровню общес­твенного здоровья. Продолжительность жизни мужчин в нашей

стране на 6—8 лет ниже, женщин — на 4—6 лет. Если в большинстве экономически развитых стран за последние 20 лет средняя продолжительность жизни повысилась на 1,5—3 года, то у нас она снизилась, особенно в последние кризисные годы.

Среди индустриально-развитых стран мира Россия имела самую высокую смертность от инфекционных заболеваний, несчастных случаев, отравлений, травм, болезней системы кро­вообращения. Смертность мужчин старше 35 лет от рака желудка — самая высокая, женщин — на втором месте. Из числа мужчин, достигших 16 лет, до окончания рабочего возраста (60 лет) не доживают 32%, в США — 18%, в Японии — 12%.

Важнейшими причинами сложившегося положения явля­ются снижение эффективности производства и экономический кризис, ослабление внимания к вопросам профилактики и охраны здоровья населения, которые привели к уменьшению доли расходов на здравоохранение в госбюджете страны с 6% в 1970 г. до 5% в 1980 г. и 4,2% в конце 90-х годов, к замедлению темпов обоснования его МТБ, освоению новых лекарств и методов лечения. Недостатки в организации, планировании стали причиной серьезных ошибок в определении основных направлений деятельности отрасли, пропорций развития от­дельных служб. Сложившийся порядок оценки и оплаты труда не был ориентирован на повышение качества медицинской помощи. Было ослаблено внимание к профилактической работе: государственные органы и местные Советы не осуществляли необходимых мер по охране окружающей среды, созданию безопасных условий труда. Низка эффективность государствен­ного санитарного надзора, ослаблены физическое воспитание и работа по формированию здорового образа жизни. 24% больниц не имеют канализации, 15% — водопровода, 87% бюджета здравоохранения тратились у нас на лечение, только 13% на все остальное, включая профилактику и диспансеризацию, детские молочные кухни, санэпидемслужбу, медицинское образование, строительство, НИИ. Затраты на физическую культуру в теку­щем бюджете здравоохранения составляли менее 1%.

На цели здравоохранения расходы из национального дохода в последние годы составляли 4—4,2 %. В ведущих странах Запада этот показатель равен 8—11%. Особенно очевиден разрыв по уровню материально-технического оснащения. В СССР в пос­ледние пятилетки доля здравоохранения в объеме народохозяй-ственных инвестиций снизилась в противоположной тенден­ции, характерной для большинства индустриально развитых стран. Основная часть выпускаемой техники существенно усту­пает зарубежным образцам, а многие виды техники и лекарств не выпускаются вообще. По многим приоритетным направлениям развития медицинской технологии мы отстаем на. 15—20 лет (интроскопия, пересадка органов, хирургия коронарной арте­рии, почечный диализ). Сроки освоения новой техники состав­ляют у нас 8—10 лет, за рубежом — 1—1,5 года, а набор выпускаемой медицинской техники полностью обновляется за 5—8 лет.

В последние 10—15 лет здравоохранение развитых стран вступило в новую полосу развития, отмеченную крупными сдви­гами в техническом оснащении, техника становится неотъемлемым элементом медицинского обслуживания. Технические средства во многих случаях определяют исход борьбы за здоровье человека. В здравоохранении России эти процессы были выражены значи­тельно слабее: методы диагностики и лечения за последние годы практически не менялись, а уровень комфортности и ухода за больными снизился. Новые медицинские технологии являлись достоянием небольшого круга центральных институтов и клиник, ведомственных больниц. Низок уровень фундаментальных и при­кладных работ: только 5% из них патентоспособны, 1/3 разрабо­ток повторяют зарубежные.

Выход из создавшегося положения виделся в усилении ком­плексного подхода к охране здоровья населения. Важную роль в его реализации сыграла «Комплексная программа работ по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения СССР на 1985—1990 годы». Основные направления Программы включали:

 

— развитие социальной профилактики, диспансеризацию населения;

— усиление профилактики путем снижения заболеваемости наиболее распространенными и социально значимыми болезнями;

— обеспечение научной основы для совершенствования профилактики заболеваний (общесоюзная научно-техническая программа);

— реализация дополнительных мероприятий по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения в союзных республиках;

— разработка основных направлений развития и совершен­ствования программы.

Ее главный недостаток заключался в отсутствии научного обоснования ресурсного, финансового обеспечения Програм­мы, в командно-административных методах ее реализации. Это привело к невыполнению ее целевых показателей, требующих значительно более длительного срока действия программы.

Долгосрочная комплексная программа совершенствования охраны народного здоровья была представлена в Программе развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохра­нения России на период до 2000 года.

Основные задачи этой программы включали повышение эффективности профилактики как генеральной линии развития здравоохранения.

Особое значение придавалось комплексным государствен­ным и региональным программам по охране и укреплению здоровья. Было намечено проведение масштабных природоох­ранных мероприятий, введение более строгих экономических санкций к предприятиям, наносящим ущерб здоровью человека и окружающей среде, органам санитарного надзора.

Была поставлена задача добиться к 2000 г. снижения забо­леваемости с Временной утратой трудоспособности на 15—20%, для чего предполагалось ужесточить контроль за выполнением отраслевых территориальных программ «Здоровье».

Важнейшей задачей профилактики объявлялась активная пропаганда санитарно-гигиенических знаний.

Минздраву страны и республик поручалось принять меры по значительному снижению инфекционных заболеваний, на долю которых приходится 50% всех случаев временной нетрудос­пособности.

В стратегии профилактики важное место принадлежало всеобщей диспансеризации населения. Ее введение планирова­лось осуществить в два этапа: в 1991 г. диспансерным наблюде­нием должны быть повсеместно охвачены хронические больные, дети и подростки, учащаяся молодежь, беременные женщины, ветераны войны, рабочие и служащие отдельных отраслей про­мышленности и сельского хозяйства; в 1995 г. — все население страны.

Другим направлением долгосрочной программы являлось повышение качества медицинской помощи населению как глав­ной задачи здравоохранения. С этой целью планировалось осуществить коренную перестройку деятельности органов и учреждений здравоохранения, обеспечить при этом переход на интенсивный путь развития и оценку его деятельности по конечным результатам.

Было предусмотрено ускоренное развитие сети и существен­ное укрепление МТБ амбулаторно-поликлиническихучреждений.

В целях более полного проведения диагностики заболева­ний на догоспитальном этапе развивалась сеть диагностических центров, сосредоточивших современное и высокоэффективное оборудование. Планировалось к 1995 г. создать диагностические центры в каждой республике, крае, области.

Продолжалась практика организации при поликлиниках отделений активного лечения и стационаров на дому, предпола­галось завершить в 1990 г. организацию во всех поликлиниках отделений профилактики и восстановительного лечения. Повы­шалась роль и престиж участкового врача. Была поставлена задача постепенного перехода к оказанию медицинской помощи по принципу «семейного врача». Планировалось организовать в каждом республиканском, краевом и областном центре хозрас­четные поликлиники, в том числе стоматологические и физио-

терапевтические, а также косметологические лечебницы и оздо­ровительные комплексы.

Основным направлением улучшения стационарной помо­щи считалось развитие сети многопрофильных больниц и специ­ализированных центров, интенсификация лечебно-диагности­ческого процесса, внедрение этапности в его реализацию. Уве­личивалось число больниц и отделений для восстановительного лечения. Планировалось развивать стационары для дневного пребывания больных, хозрасчетные и бюджетные пансионаты для лиц, нуждающихся в постоянном уходе.

К концу 80-х годов назрела необходимость радикальной экономической реформы в здравоохранении. Она была вызвана глубоким кризисом государственной централизованной бюд­жетной системы организации и финансирования, опирающейся на монополию государственной собственности на основные фонды лечебно-профилактических учреждений и директивное планирование медицинского обслуживания населения сверху до низу. Кризис особенно остро обнажил общие нижеследующие недостатки госбюджетной модели организации здравоохране­ния — ограниченность источников финансирования, высокая зависимость от состояния государственных финансов и приори­тетов, государственной политики, низкие стимулы по внедре­нию научно-технического прогресса и новых медицинских тех­нологий, проблема физической доступности к медицинским услугам, очереди на госпитализацию, ошибки в политике выбо­ра государственной стратегии развития здравоохранения, отсут­ствие стимулов к повышению эффективности и качества работы врачей и медицинских учреждений. Усилению кризиса способ­ствовали сверхцентрализованный бюрократический характер управления здравоохранения при отсутствии местных источни­ков финансирования, перекос в стратегии на импорт лекарств и сворачивание отечественной фармацевтической промышлен­ности, отсутствие у населения, предприятий, медицинских уч­реждений и врачей экономических стимулов к сохранению здоровья и экономии ресурсов (затратный механизм финанси-

рования медицинских учреждений и социального страхования работников).

Кризис выразился как в экономических, так и в социальных показателях. Так, по продолжительности жизни населения наша страна в начале 96-х годов занимала 32 место в мире, по показателям детской смертности — 50-е. К моменту окончания средней школы половина учащихся сегодня страдает близору­костью, 30—40% имеют отклонения в деятельности сердечно­сосудистой системы, 20—30% страдают нервно-психическим расстройством. С 1985 г. наблюдается рост профессиональной заболеваемости с 1,17 на 10 тыс. работающих в 1987 г., до 1,62 — в 1990 г. Отсутствует положительная динамика показателей общей и детской смертности, общей заболеваемости важнейши­ми хроническими болезнями. Потребность здравоохранения в лекарствах отечественного производства удовлетворяется на 40%, в медицинской технике — на 50—60%. Имеющаяся сеть здрав­ниц позволяет обеспечить население страны санаторной по­мощью только на 48%. В условиях общего экономического кризиса в стране проблема ресурсного обеспечения здравоохра­нения еще более обостряется с ростом дефицита государствен­ного бюджета и внешнего долга страны.

Постоянный рост численности медицинских кадров при дефиците бюджетного финансирования здравоохранения в ус­ловиях стагнации развития экономики привел к обострению проблемы ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений и социальной защиты медицинских работников, в частности, поддержания необходимого уровня оплаты их труда. Развитие медицинских и оздоровительных кооперативов, инди­видуальной трудовой деятельности и частной практики в сфере здравоохранения в конце 80-х годов, перевод на полный хозрас­чет государственных хозрасчетных поликлиник поставили бюд­жетный сектор отечественного здравоохранения в еще более тяжелое положение. Усилился отток врачей и среднего медицин­ского персонала в хозрасчетные и коммерческие структуры, где уровень оплаты значительно выше. Таким образом, развитие рыночных отношений в здравоохранении обострило проблему социальной защиты кадров, его бюджетных учреждений. Госу-

дарственные меры в области социальной защиты медицинских работников — централизованное поэтапное повышение окладов в 1986—1990гг. — только частично противодействовали текучес­ти медицинских кадров. На протяжении последних десятилетий уровень социальной защиты доходов медицинских работников со стороны государства постоянно снижался. Уровень жизни медицинских работников относительно среднего по народному хозяйству снижался, что при высоком уровне образования спо­собствовало их оттоку в другие отрасли. Либерализация выезда из страны после снятия «железного занавеса» резко обостряет проблему «утечки мозгов», в том числе из сферы здравоохране­ния. Это обусловлено во многом несопоставимостью уровня оплаты труда медицинских работников в нашей стране и за рубежом. Так, например, в США минимальная зарплата адми­нистратора учреждений здравоохранения составляет 37,5—76 тыс.долларов в год, врача-терапевта — 70—100 тыс. долл. в год, медсестры по уходу за престарелыми — от 19,8 до 37,5 тыс.долл. в год.

Для нормального обеспечения потребности в медицинском обслуживании, по данным ВОЗ, удельный вес расходов на здравоохранение в ВНП должен составлять не менее 6%. В России этот показатель в 1980 г. составлял 3,1%, в 1985г. — 2,9% и ненадолго увеличился в конце 80-х годов до 3,4 % против 6-10% в развитых странах Запада. Таким образом, одной из важнейших задач экономической реформы в здравоохранении опираясь на опыт мирового здравоохранения, является повышение уровня его ресурсного обеспечения.