П. 2. Первый этап экономической реформы здравоохранения

Экономическая реформа в здравоохранении нашей страны осуществлялась в два этапа, проходя эволюцию от создания внутреннего рынка медицинских услуг и децентрализации уп­равления в рамках госбюджетной модели организации и финан­сирования здравоохранения, развития рынка дополнительных

медицинских услуг, к переходу на рельсы социального медицин­ского страхования.

Первый эт&п хозяйственной реформы в здравоохранении начался с утверждения правительством бывшего СССР в июне 1989 г. Положения ^ новом хозяйственном механизме в здраво­охранении. Он был обоснован и апробирован в многочисленных экономических экспериментах в учреждениях здравоохранения. Его непосредственному внедрению предшествовал комплекс­ный эксперимент по совершенствованию планирования, фи­нансирования и управления здравоохранением, проведенный в последние годы в ряде областей России.

Новым хозяйственным механизмом в здравоохранении был предусмотрен переход от преимущественно отраслевого к терри­ториальному принципу управления здравоохранением. Важное значение имели децентрализация управления отраслью, переда­ча основных полномочий государственного управления респуб­ликанским министерствам здравоохранения, освобождение их от оперативных функций и мелочной опеки медицинских уч­реждений, сосредоточение на стратегических задачах медико-социальной и научно-технической, кадровой политики. В соот­ветствии с новым хозяйственным механизмом основным звеном в координации, управлении и финансировании здравоохране­ния территорий становились областные и краевые здравотделы. При этом райздравотделы ликвидировались, а городские отделы здравоохранения сохранились в городах с численностью населе­ния свыше 800 тыс. жителей. На базе районных и остальных городских отделов здравоохранения организовались территори­альные медицинские объединения (ТМО), в которые входили медицинские учреждения городского и районного подчинения. ТМО в условиях нового хозяйственного механизма становились основными звеньями медицинского обслуживания территории. В их состав могли входить различные лечебно-профилактичес­кие, санитарно-профилактические учреждения, медицинские НИИ, МНТК и учебные заведения, другие организации медико-индустриального комплекса. ТМО могут создаваться как объ­единения специализированных медицинских учреждений (ста-

ционаров, диспансеров, диагностических центров и др.), так и на принципах комбинирования (поликлиника-стационар-диаг­ностический центр и др.). Кроме того, создавались специализи­рованные производственно-торговые объединения «Медтехни-ка», производственные объединения «Фармация»».

В условиях эксперимента амбулаторно-поликлинические ТМО, являлись ведущим звеном системы здравоохранения, ответственным за состояние здоровья и медицинское обслужи­вание населения соответствующей территории. В состав таких ТМО входят различные учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь населению прикрепленной территории: поликлиники (взрослая, детская, стоматологическая), женская консультация, медсанчасть, консультационно-диагностический центр, диспансеры, хозрасчетные поликлиники. Амбулаторно-поликлинические ТМО, по замыслу авторов нового хозяйствен­ного механизма, становились главными фонодержателями фи­нансовых ресурсов здравоохранения на своей территории, кото­рые выделялись им облздравотделом или головными ТМО горо­да по нормативам в расчете на одного жителя обслуживаемой территории. При оказании медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, не входящих в первичные ТМО (стационар, НИИ, диагностический центр, станция скорой помощи и др.), первое расплачивается с ними в соответствии с установленными нормативами, выполняющими функцию цены, тарифа на ока­зываемые услуги.

Таким образом, в новый хозяйственный механизм были заложены две идеи: перенести центр тяжести медицинской помощи со стационарного звена на амбулаторно-поликлиничес-кое для усиления профилактической направленности здравоох­ранения и экономии ресурсов дорогостоящей больничной помо­щи, на которую приходилось 70% общих расходов здравоохране­ния; «имплантировать» рыночные принципы во взаимоотноше­ния медицинских учреждений, создать условия для развития конкуренции поликлиники стационаров, других лечебно-профи­лактических учреждений за наилучшее обслуживание пациен­тов, повышение качества медицинских услуг. Эти идеи создания

«внутреннего рынка» медицинских услуг близки направлениям реформы национальной службы здравоохранения Великобритании.

Среди положительных результатов экспериментов в Кеме­ровской, Самарской областях и г. Санкт-Петербурге, свидетель­ствующих в пользу нового хозяйственного механизма, отмеча­ются снижение доли занятых коек в стационарах, продолжитель­ность пребывания пациентов в больнице, исчезновение очереди на госпитализацию, превращение некоторых отделений боль­ниц в филиалы поликлиник, развитие амбулаторной хирурги­ческой помощи, перепрофилирование освободившихся коек, улучшение условий в акушерских стационарах, отделениях ран­него детства, развертывание реабилитационных отделений для детей, длительно и часто болеющих.

Таким образом, новый хозяйственный механизм способ­ствует рационализации соотношения в развитии первичной и стационарной медицинской помощи, экономии ресурсов здра­воохранения, совершенствованию структуры учреждений и в целом повышению экономической эффективности их работы, в том числе финансовой результативности. В том же направлении действует механизм развития рынка дополнительных услуг сверх нормативов медицинской помощи. К ним относятся лечебно-профилактические услуги, оказываемые медицинскими учреж­дениями по договорам с предприятиями и организациями и платные услуги населению, позволяющие расширить финансо­вую базу доходов учреждений и поднять оплату труда медицин­ского персонала.

Дополнительные средства в учреждения здравоохранения, согласно новым условиям хозяйствования, могут быть привлече­ны от экономии фондов социального страхования в результате снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособнос­ти, дополнительных заказов вышестоящих органов управления с выделением соответствующих ресурсов, часть сумм, взысканых учреждениями санэпидемслужбы с предприятий, организаций и граждан за ущерб, нанесенный здоровью трудящихся, а также исков органов здравоохранения к предприятиям и отдельным лицам по возмещению расходов на лечение лиц с производ-

12 К-17

 

ственными травмами и отравлениями, ДТП и острыми кишеч­ными инфекциями, от добровольных взносов организаций, благотворительных фондов и граждан, доходов от реализации излишнего имущества, от предоставления в аренду зданий, ^ сооружений и оборудования, экономии затрат на содержание учреждений здравоохранения за исключением отдельных статей расходов (питание больных, приобретение медикаментов и пе­ревязочных средств).

Эти меры помимо чисто финансовых результатов имеют целью формирование противозатратного хозяйственного меха­низма в медицинских учреждениях, стимулирование медицинс­ких работников к снижению заболеваемости трудящихся, вклю­чение механизма экономических санкций к предприятиям за ухудшение условий труда, загрязнение окружающей среды, по­вышение ответственности граждан за безопасность личных тран­спортных средств и развитие социальной профилактики.

С точки зрения социальной защиты медицинских работни­ков бюджетных учреждений новый хозяйственный механизм в здравоохранении позволил немного повысить уровень заработ­ной платы, как за счет нормативного подхода к формированию фонда оплаты труда из бюджетных средств с расширением прав медицинских учреждений в его распределении, так и за счет дополнительных внебюджетных доходов. Преодоление остаточ­ного подхода к финансированию здравоохранения позволило сформировать его учреждениям фонды социального развития за счет бюджетных и иных источников в соответствии с новыми условиями хозяйствования. Важное значение имело значитель­ное расширение прав администрации медицинских учреждений в определении форм и систем заработной платы (бригадный и арендный подряды, КТУ, гибкие графики работ), в установле­нии надбавок и доплат, расширении совместительства. При этом были сняты ограничения с верхнего предела роста заработной платы работников. Руководителям учреждений предоставлялось право самим утверждать и изменять штатное расписание и структуру подразделений, устанавливать оклады работникам в рамках действующих схем, внедрять в отрасли вилочную систему

оплаты труда медицинского и фармацевтического персоналов. Последняя позволяла варьировать уровень заработной платы работника в пределах минимального и максимального размеров его должностного оклада (вилки) в зависимости от объема и качества работы по результатам аттестации.

Новый хозяйственный механизм ненадолго переломил тен­денцию к снижению доли расходов на здравоохранение в объеме валового национального продукта. Бюджет здравоохранения возрос с 24,8 млрд. руб. в 1989 г. до 28 млрд. руб. в 1990 г. и до 36,6 млрд. руб. в 1991 г., что должно было повысить уровень финансирования отрасли. Однако нарастание кризисных явле­ний в экономике, рост темпов инфляции, особенно в 1991 г. в связи с общим повышением цен в народном хозяйстве практи­чески поглотили выделенные здравоохранению ресурсы, резко обострили финансовые проблемы отрасли. В результате в сопос­тавимых ценах фактический объем финансирования здравоох­ранения в 1991г. значительно снизился по сравнению с 1990 г.

Новый хозяйственный механизм, как показала практика, имел серьезные недостатки, обостряющиеся общим экономи­ческим кризисом и растущим дефицитом госбюджета. Прежде всего ведущим источником финансирования учреждений здра­воохранения остается бюджет, доходы которого как на респуб­ликанском, так и на местном уровнях в условиях экономическо­го спада являются неустойчивыми и обесцениваются в результа­те инфляции. Во-вторых, преимущества нового хозяйственного механизма небесспорны и сточки зрения медицинских работни­ков. Проведенный среди врачей социологический опрос пока­зал, что лишь 24,2% положительно оценивали эксперимент, 33% — указали на отрицательные стороны, а 42% не имели о нем четкого мнения. Прежде всего не определена социальная эффек­тивность нового хозяйственного механизма для потребителей медицинских услуг. Бесспорно положительным моментом явля­ются сокращение очередей на госпитализацию в эксперимен­тальных территориях, стремление врачей поликлиник оказать максимальную помощь собственными силами, возможность перепрофилирования освободившихся коек в стационарах для

организации отделений для долечивания, социальной помощи престарелым, домов сестринского ухода и других прогрессивных дефицитных форм стационарного обслуживания.

Новый хозяйственный механизм обострил проблему качес­тва медицинского обслуживания, так как стимулировал рост количественных показателей в стационарах (число пролеченных больных) и поликлиниках. Последние расширяют объем более сложной медицинской помощи (амбулаторная хирургия), требу­ющей более высокой квалификации персонала. Все это вызыва­ет необходимость систематической работы органов здравоохра­нения по контролю за качеством медицинской помощи, в особенности бесплатной.

Серьезным недостатком нового хозяйственного механизма является отсутствие подлинного суверенитета потребителя ме­дицинских услуг. Это выразилось в предоставлении пациентам ограниченной свободы выбора лечащего врача (в рамках одной поликлиники) и медицинского учреждения. Более эффектив­ным является механизм финансирования семейных врачей в Англии, где финансовые ресурсы выделяются в расчете не на число жителей в зоне его обслуживания, а на число реальных пациентов, зарегистрировавшихся у него в качестве их семейно­го врача.

Наконец, внутреннее противоречивое формирование рынка медицинских услуг, необходимым элементом которого является конкуренция поставщиков медицинской помощи за наилучшее обслуживание потребителей при создании таких монопольных структур на этом рынке, какТМО, специализированные объеди­нения «Медтехника» и др. Монопольные объединения медицин­ских учреждений в масштабе района, города, области лишают потребителей права выбора и формируют так называемый ры­нок продавцов, диктующий свои условия потребителям.

Таким образом, новые условия хозяйствования не позволи­ли коренным образом улучшить положение в отрасли в условиях кризиса государственных финансов, а перевод их на чисто рыночные рельсы возможен только путем замены бесплатных услуг платными, что запрещено Положением о новом хозяй-

ственном механизме, так как подорвет государственные гаран­тии бесплатной медицинской помощи. Выход из тупика был найден путем отказа от госбюджетной модели организации финансирования здравоохранения и перевода его на рельсы социального медицинского страхования с учетом богатого опыта зарубежных стран, а также страховой медицины в дореволюци­онной России и в первые годы Советской власти.