П. 3. Переход к медицинскому страхованию граждан

Специалисты Минздрава страны совместно с учеными в течение нескольких лет разрабатывали основы медицинского страхования граждан с учетом мирового опыта и недостатком возможностей нового хозяйственного механизма вывести от­расль из финансового кризиса. По их расчетам, даже значитель­ное увеличение ассигнований на здравоохранение не обеспечит необходимого уровня финансирования вследствие повышения оптовых и розничных цен, тарифов на услуги, входящих в затраты на содержание и развитие медицинских учреждений, троекратного роста социальных отчислений на зарплату и гало­пирующей инфляции в народном хозяйстве.

В соответствии с этим Минздравом бывшего СССР был разработан в 1990—1991 гг. пакет нормативных документов по переводу отрасли на принципы социального медицинского стра­хования. Это прежде всего проект Закона «Об основах медицин­ского страхования граждан в СССР». Механизм, положенный в основу реализации Закона, позволял отрегулировать экономи­ческими методами взаимодействия государства, предприятий, организаций и граждан с учреждениями здравоохранения в деле охраны здоровья населения, повышал ответственность и заинте­ресованность каждого субъекта медицинского страхования. Проект закона являлся демократическим документом, предос­тавляющим широкие права республикам, в компетенцию кото-

рых входили такие важнейшие положения, как определение личного участия граждан в обязательном медицинском страхо­вании, минимальный размер взноса по обязательному страхо­ванию, права, обязанности и ответственность сторон в условиях страховой медицины. По расчетам специалистов Минздрава СССР, минимальная величина страховых взносов, определяемая в программе к фонду оплаты труда, должна была составлять 7—8%. В проекте Закона закреплялось право граждан на свобод­ный выбор врача и лечебно-профилактического учреждения, являющееся одной из основ суверенитета потребителей на рынке медицинских услуг, важнейшим фактором для развития конку­ренции учреждений здравоохранения и медицинских работни­ков за наилучшее обслуживание пациентов.

Среди других нормативно-методических документов, раз­работанных в бывшем союзном Минздраве, важнейшими явля­лись проект Положения о порядке формирования и использова­ния союзного фонда охраны здоровья населения; рекомендации по формированию системы медицинского страхования в регио­нах; проект Договора на обязательное медицинское страхование; Примерный перечень методов обследований и операций, подле­жащих централизованной оплате из республиканских фондов охраны здоровья; Примерный перечень видов платной медицин­ской помощи (услуг), не включаемых в программы обязательно­го медицинского страхования и оплачиваемых из личных средств пациента или из фондов предприятий; Методика расчетов тари­фов на медицинские услуги для использования при расчетах страховых организаций с медицинскими учреждениями; При­мерный устав страхового общества.

Эти документы могут быть использованы органами здраво­охранения стран СНГ в качестве общих ориентиров для органи­зации здравоохранения на принципах социального медицин­ского страхования.

В настоящее время в суверенных государствах бывшего Союза идут процессы изучения и внедрения принципов соци­ального медицинского страхования: в Прибалтике, на Украине, в Российской Федерации. В частности, Верховный Совет РФ в

1991г. принял Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который планировалось ввести в действие полностью с 1 января 1993 г., а Добровольное медицинское страхование введено с 1 октября 1991 г. Этот Закон развивает и конкретизи­рует основы медицинского страхования, заложенные в общесо­юзном проекте, используя достижения зарубежного опыта, а также учитывая многолетние традиции бесплатного медицин­ского обслуживания населения страны.

Прежде всего в Законе определено, что медицинское стра­хование является формой социальной защиты интересов населе­ния в охране здоровья. Выделяются два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное, что соответствует зарубежной практике социального страхования. Обязательное страхование, согласно Закону, является всеобщим и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Они гарантируют получение всеми гражданами общественно необходимого объема всесторонней медицинской помощи и утверждаются Советом Министров РФ (базовая про­грамма), правительствами республик в ее составе, местными органами власти (территориальные программы).

Традиции бесплатного медицинского обслуживания отра­жают положение о страхователях при обязательном медицин­ском страховании граждан. Для неработающих граждан и работ­ников бюджетных учреждений страхователем является государ­ство и само учреждение. Для работающего населения хозрасчет­ных коммерческих организаций страхователями являются пред­приятие, а также сами лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Таким образом государство и его органы на местах уплачивают страхо­вые взносы за неработающих граждан и работников бюджетных учреждений, убыточных государственных предприятий. А госу­дарственные частные коммерческие предприятия уплачивают страховые взносы за своих работников из собственных средств.

В целом российские законодатели предполагают формиро­вание фондов обязательного медицинского страхования на двух­сторонней основе: за счет государства и предприятий. Эта

система наиболее близка к шведской модели медицинского страхования, где при обязательном страховании граждане не­посредственно не участвуют в формировании страховых меди­цинских фондов, а страхователями являются государство и предпри­ниматели.

При добровольном страховании медицинской помощи стра­хователями являются граждане и предприятия, а источниками — личные доходы и прибыль.

Важными являются положения Закона о правах граждан РФ в системе медицинского страхования. К ним относятся свобод­ный выбор страховой организации, медицинского учреждения и врача, получение медицинских услуг независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, право предъявле­ния иска страхователю, страховой медицинской организации и учреждению здравоохранения на материальное возмещение при­чиненного по их вине ущерба. Прогрессивными чертами нового закона являются также освобождение от налогов средств граж­дан и организаций, направляемых в государственные фонды здравоохранения, налоговые льготы на прибыль предприятий, направляемую на цели добровольного медицинского страхова­ния. Кроме того, доходы медицинских учреждений при выпол­нении программ обязательного медицинского страхования так­же налогами не облагаются.

Важную роль в повышении качества работы и ответствен­ности страховых медицинских организаций и учреждений здра­воохранения играют лицензирование их деятельности и аккре­дитация медицинских учреждений. Лицензирование и аккреди­тация — важные формы государственного регулирования и контроля на рынке медицинских услуг. Однако в условиях углубляющегося кризиса экономики использовать механизм аккредитации медицинских учреждений будет сложно, посколь­ку ее важнейшим элементом является оценка технической осна­щенности и материальной, лекарственной обеспеченности ле­чебно-профилактических учреждений, а положение здесь в на­стоящее время близко к катастрофическому.

Важное значение для развития конкурентного рынка меди­цинских услуг и социальной защиты застрахованных граждан имеют установленные в законе права и обязанности страховых медицинских организаций: свободный выбор лечебно-профи­лактических учреждений для заключения договоров на оказание медицинской помощи, участие в их аккредитации, определении тарифов на медицинские услуги; предъявление исков медицин­ским учреждениям и работникам на материальное возмещение ущерба застрахованным гражданам, контроль объема, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договоров и др.

Наконец, для развития рынка медицинских услуг большое значение имеет договорной принцип установления тарифов на медицинские услуги как при добровольном, так и обязательном медицинском страховании. При обязательном страховании в соглашении о тарифах участвуют три стороны: страховые орга­низации, государственные органы и профессиональные меди­цинские ассоциации. В целом новый закон о медицинском страховании граждан РФ имеет прогрессивный характер, спо­собствуя развитию регулируемого рынка медицинских услуг с системой социальных гарантий доступности для всех граждан квалифицированной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Однако модель социального медицинского страхования, разработанная Правительством РФ и планировавшаяся к внед­рению в 1993 г., имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, в базовой программе обязательного медицинского стра­хования граждан РФ нет четкости в определении гарантирован­ной номенклатуры и объема медицинских услуг (амбулаторных, стационарных, профилактических, лекарственной помощи и др.), оказываемых за счет страховых фондов и бюджетных средств. Это имеет принципиальное значение, так как базовая программа определяет уровень социальных гарантий населению в области медицинского обслуживания, в том числе в сравнении с действо­вавшей много лет бесплатной медициной.

 

Во-вторых, в правительственной модели оказывается разде­ленным социальное страхование доходов граждан при потере tj удоспособности, оплате санаторно-курортных и ряда других у луг и социальное медицинского страхование. Первое пред-с авляет собой государственное социальное страхование, кото­рое было передано в ведение профсоюзов РФ. Сегодня более 100 профобъединений. Они претендуют на свою долю в государ­ственном фонде социального страхования, не всегда перечисля­ют в него средства (в 1992 г. — 35% средств не поступило в фонд), смешивают со средствами профбюджета. Готовится закон о социальном страховании, где планируется, что ФСС будет самосто­ятельной, самоуправляемой структурой. Издан Указ Президента РФ о подчинении ФСС Правительству России при участии профсоюзов.

Вторым, согласно российскому закону, занимаются страхо­вые медицинские организации любой формы собственности и хозяйствования. В развитых странах, где здравоохранение орга­низовано на принципах социального страхования, два вышеука­занных направления, как правило, объединены в рамках единых программ социального и медицинского страхования и общих страховых фондов. Целесообразно это сделать и у нас. Более того, в большинстве западных страховых систем обязательным страхованием занимаются или государственные организации (Швеция, Канада), или общественные фонды, имеющие статус некоммерческих организаций (ФРГ, Япония). Последними уп­равляют органы, состоящие из представителей наемных работ­ников и предпринимателей. В России такими фондами могут управлять совместно представители профсоюзов и администра­ции предприятий, а также местных органов власти (общества взаимного страхования). Частным коммерческим страховым компаниям целесообразно предоставить право заниматься толь­ко добровольным медицинским страхованием граждан, как это сделано в Канаде. Государственным или общественным неком­мерческим фондом социального страхования, финансирующим программы обязательного страхования, необходимо предоста­вить налоговые льготы, как это сделано в законе РФ для

медицинских учреждений. Это позволит снизить ставки страхо­вых взносов с предприятий и государства, удешевит стоимость программ обязательного страхования и смягчит налоговое бремя на производственный сектор страны.

В-третьих, целесообразно устанавливать размер страховых взносов в форме вилки, определяя их минимальный размер, соответствующий социальным гарантиям выполнения базовой программы обязательного медицинского страхования, и макси­мальный размер, ограничивающий данный вид налогообложе­ния предприятий в соответствии с территориальными програм­мами обязательного страхования. Последнее важно для ограни­чения налогового бремени на предприятия и обеспечения доста­точной финансовой базы для финансирования других государ­ственных программ и расходов.

Наконец, важное значение имеет определение механизма возмещения затрат на медицинское обслуживание страховыми организациями, который должен иметь противозатратный ха­рактер, что подтверждает практика зарубежных стран. Это обус­ловлено тем обстоятельством, что автоматическая оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями вызывает стимулы у последних к навязыванию пациентам дополнитель­ных услуг, что в условиях асимметрии информации — некомпе­тентности потребителей медицинских услуг платности их полу­чения не создает противодействия к росту объема медицинского обслуживания и затрат на здравоохранение. Западные страны в качестве противодействия используют механизм так называемо­го совместного страхования, когда определенный процент сто­имости оказанных услуг оплачивает сам пациент, а основную часть — страхования организация. Кроме того, противозатрат-ные стимулы заключены в таких формах финансирования, как подушевая оплата услуг врачей общей практики (семейных врачей) в расчете на застрахованного. Для стационаров это может быть плата за случай заболевания на основе КСГ или по определению в договоре общего бюджета госпиталя или больницы.

В целом необходимо отметить, что модель организации и финансирования здравоохранения, построенная на принципах социального страхования, в идеале должна быть построена так,

чтобы с помощью экономических рычагов воздействовать на основные факторы, определяющие общее здоровье. В исследо­ваниях академика АМН Ю.П.Лисицына и других социал-гигие­нистов выявлены главные факторы, определяющие уровень здоровья населения и степень их влияния на его улучшение. Основным фактором признан образ жизни людей, на который приходится 50—55% влияния на уровень общественного здо­ровья. Следующий по значимости фактор — состояние окружа­ющей среды — на 20—25% определяющий состояние здоровья населения в среднем, а в крупных городах — на 30% выше. Третьим по значению является генетический фактор, наслед­ственность — 15—20% составляют ее вклад в здоровье нации. При этом необходимо иметь в виду, что наследственность в определенной степени отражает влияние первых двух факторов на наших ближайших и отдаленных родителей, которые переда­ются детям. Наконец, четвертым по значимости фактором, определяющим общественное здоровье, является уровень разви­тия здравоохранения, вклад которого сегодня не превышает 8—15%. Многоканальная система финансирования социального медицинского страхования, прямое участие в формировании страховых фондов предпринимателей, наемных работников и государства позволяют так построить механизм финансирова­ния, что каждый из них будет заинтересован в положительном влиянии на важнейшие факторы общественного здоровья. Так, взимание повышенных страховых взносов с предпринимателей при ухудшении условий труда на предприятии, загрязнении окружающей среды, оплата за их счет профессиональных забо­леваний работников вызовут у них серьезные стимулы к внедре­нию экологических проектов, оздоровлению условий труда, заботе о здоровье своих сотрудников.

Практикуемые в западных системах социального страхова­ния отчисления в страховые фонды непосредственно из зарпла­ты наемных работников, частичная оплата застрахованных сче­тов медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей, выплата страховых пособий при временной нетрудоспособности не с 1 дня (а с 3-го или 4-го) и в размере ниже полного заработка

— (50—80%) в разных странах делают невыгодным для человека болеть, повышают в его глазах экономическую ценность со­бственного здоровья, образа жизни. В ряде стран, например, в ФРГ застрахованным гражданам, ни разу не обращавшимся за медицинской помощью в течение определенного срока (три месяца) по окончании его выплачиваются небольшие компенса­ции. Подобный механизм возвратности части взносов предус­мотрен в российском законе о медицинском страховании, одна­ко, без мотивировки данного положения. Взимание налогов на сигареты и алкоголь также может являться формой повышенных страховых взносов у тех групп населения, которые ведут нездо­ровый образ жизни (групп риска), если часть этих налогов — акцизов направлять в страховые медицинские фонды.

Важное значение имеет создание такого механизма взаимо­действия между страховыми фондами и системой медицинского обслуживания, которая стимулировала бы врачей не к росту заболеваемости населения и соответственно, к увеличению ле­чебной помощи, а к профилактике заболеваемости, создавала заинтересованность у врачей в укреплении народного здоровья. Такие стимулы создает, например, система оплаты первичной медицинской помощи в расчете на одного застрахованного пациента в противовес гонорарному принципу оплаты за услугу. Примерами могут служить механизм финансирования ТМО в расчете на одного жителя обслуживаемой территории, система оплаты семейных врачей в Англии, деятельности организаций по поддержанию здоровья в США.

Что же нового вносит модель социального медицинского страхования в механизм социальной защиты здравоохранения и его работников?

Во-первых, она позволит преодолеть остаточный принцип финансирования здравоохранения, оплаты труда медицинских работников, что не удалось сделать новому хозяйственному механизму в условиях галопирующей инфляции.

Помимо государственных гарантий минимальной оплаты труда в соответствии со схемой должностных окладов переход на рыночные рельсы медицинского обслуживания позволит оцени -

вать труд медицинских работников на рыночной основе — по полной стоимости их услуг с учетом спроса и предложения. В соответствии с российским законодательством тарифы на меди­цинские услуги при обязательном страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организация­ми, правительствами республик в составе РФ, органами государ­ственного управления краев, областей и автономных образова­ний, местной администрации и профессиональными медицин­скими ассоциациями. В законе указано, что тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и совре­менный уровень медицинской помощи. При добровольном страховании тарифы на медицинские услуги устанавливаются соглашением между страховщиком и юридическим или физи­ческим лицом, оказывающим медицинскую помощь. Как извес­тно из мировой практики, рыночная оценка медицинского труда такова, что делает его одним из наиболее высокооплачиваемых в рыночной экономике, примером чего являются США. Таким образом, эффективно работающие медицинские учреждения и врачи, участвующие в программах обязательного и добровольно­го медицинского страхования, имеют высокие гарантии в оплате труда и формировании фондов социального развития. Устойчи­вость финансовой базы здравоохранения обеспечивается много-канальностью источников образования страховых фондов, более оперативным изменением тарифов и ставок страховых взносов в условиях инфляции на принципах социального партнерства. Вторым важным субъектом социальной защиты прав меди­цинских работников и учреждений в рыночной экономике становятся упомянутые выше профессиональные медицинские ассоциации. Согласно российскому закону о медицинском стра­ховании граждан, медицинские ассоциации участвуют в дея­тельности комиссий по лицензированию и аккредитации меди­цинских учреждений, выработке тарифных соглашений на ме­дицинские услуги по программам обязательного страхования, отстаивая интересы и права работников здравоохранения. В странах с развитой рыночной экономикой ассоциации меди­цинских работников и учреждений играют важную роль во всей

политике в сфере здравоохранения, являясь важнейшей органи­зационной формой социальной защиты врачей и других работ­ников здравоохранения. Ассоциации врачей на Западе не только защищают их профессиональные интересы, но и устанавливают кодексы поведения, этические правила и следят за их соблюде­нием. Важнейшей задачей таких объединений является поддер­жка высокой профессиональной репутации врачей, обеспечение наиболее благоприятных условий для их труда. Ассоциации объединяют основную массу врачей и пользуются высоким авторитетом и политическим весом. Например, руководители Британской медицинской ассоциации имеют прямой выход в правительство, минуя министерство здравоохранения и соци­ального обеспечения. Это одна из немногих профессиональных организаций в Англии, которая на равных правах с государ­ственными организациями определяет условия работы свогх членов, принимает участие в определении объемов финансирс -вания, ставок оплаты труда и гонораров, в разработке контроль­ных мер, влияет на процесс планирования здравоохранения. О силе медицинских ассоциаций свидетельствует тот факт, что в странах с децентрализованными государственными системами управления территориальные органы управления здравоохране­нием для отстаивания своих позиций в переговорах с ассоциа­циями врачей должны вступать в кооперацию между собой.

Американская медицинская ассоциация насчитывает около 300 тыс. членов и является влиятельной экономической и поли­тической силой в США. Она предоставляет право медицинским специалистам на самостоятельную врачебную практику, форми­руя из лучших специалистов оценочные комиссии, проводит периодические проверки квалификации врачей. В журнале ассо­циации публикуются результаты экзаменов, при этом приводит­ся процент не прошедших экзамены по каждой медицинской школе. Созданный в рамках АМА совет по медицинскому образованию инспектирует медицинские школы, присуждая им

определенный рейтинг. Для последних такие инспекции важнее любых проверок государственных органов*. При многих пол­ожительных качествах необходимо иметь в виду, что АМА является крупной и монопольной структурой на рынке меди­цинских услуг США, проводит политику ограничения предло­жения роста цен на медицинскую помощь, является главным противником реформы здравоохранения США на принципах социального медицинского страхования, проводит л оббистскую политику в Конгрессе США. В Росии в условиях становления рынка медицинских услуг в настоящее время идет процесс консолидации медицинских работников в борьбе за свои права, возникают региональные объединения и ассоциации врачей, которые должны получить дальнейшее развитие с внедрением медицинского страхования в 1993 г.

В рыночной экономике эффективно функционирует меха­низм правовой защиты пациентов как от преступной некомпе­тентности и халатности врачей, результатом которой является смерть или инвалидность пациента, так и от обычной, следстви­ем которой является ухудшение самочувствия больного. Обра­щение пациентов в суд широко распространено в западных странах. Например, в Великобритании в середине 80-х годов среднее число исков по медицинской тематике составляло 22 тыс. в год, при этом величина штрафов в случае из удовлетворе­ния судами достигает десятков миллионов долларов и включает не только возмещение прямого ущерба и ожидаемых расходов на лечение, но и сумм потерь будущих заработков больного. Это вызывает необходимость особых форм самозащиты медиков — страхования на случай удовлетворения исков пациентов. В Англии для этих целей создан Союз защиты медиков, собираю­щий их страховые взносы. Средний английский врач вносит в кассу этого Союза примерно 2% своего заработка. В США врачи в среднем платят 4,4% от своего дохода на эти цели, хирурги — 6%.**. Развитие рыночных отношений в здравоохранении РФ

*См. Страховая медицина: история и современность. Сб. научи, трудов. М., 1989. с. 168.

**См. там же. с. 133, 162.

вызывает как расширение прав врачей и медицинских учрежде­ний, так и требует роста ответственности за причиненный пациентам ущерб, что необходимо отразить в российском зако­нодательстве. Это со временем потребует создания у нас анало­гичных организаций для.страхования доходов врачей на случай удовлетворения служебных исков пациентов по результатам врачебной халатности и некомпетентности.

В-третьих, развитие рынка медицинских Услуг, коммерци­ализация деятельности медицинских учреждений, появление таких понятий в их экономическом механизме как прибыль и рентабельность, требуют уточнения статуса медицинских учреж­дений в новых условиях хозяйствования с учетом зарубежного опыта. В настоящее время некоторые исследователи и руководи­тели органов здравоохранения нацеливают лечебно-профилак­тические учреждения на полную коммерциализацию — превра­щение их в медицинские предприятия, действующие на основе Закона РФ «О предприятиях и предпринимательской деятель­ности».

Например, подобную программу реформы столичного здра­воохранения выдвигало руководство ГМУ г.Москвы, которая планировала сначала придать всем медицинским учреждениям столицы статус предприятий, затем перевести их в арендные медицинские предприятия и, наконец, преобразовать последние в АО и ТОО. При этом, по его мнению, все медицинские предприятия должны иметь льготы по налогообложению. Непо­нятно, на каком основании коммерческие медицинские органи­зации, работающие ради прибыли, должны пользоваться по сравнению с другими указанными льготами. Подобные про­граммы и предложения отражают недостаточное значение зару­бежной практики деятельности медицинских учреждений, где основная их масса имеет статус некоммерческих государствен­ных и частных организаций, а налоговые льготы, предоставля­ются в обмен на обязательства — направлять прибыль на цели уставной деятельности, прежде всего на развитие, запрещается ее распределять среди учредителей, собственников и работников учреждения. Даже в США с наиболее развитым частным рынком

К-17

г

 

медицинских услуг из общего числа больниц на коммерческие приходится только 12% (в ФРГ — только 2%), на государствен­ные — 38%, на частные некоммерческие стационары (беспри­быльные) — 50%. Коммерческая система не может являться базовой системой здравоохранения, так как лечебно-профилак­тические услуги являются общественным благом, и их организа­ция на коммерческой основе терпит неудачи, поскольку задача удовлетворения потребности населения в данном случае вступа­ет в противоречие с интересами извлечения максимальной прибыли. Последствия таковы, что часть населения оказывается за бортом рынка медицинских услуг (наименее обеспеченные), что подтверждает опыт США, где 17 млн. человек, или 7% населения, полностью лишены какой-либо медицинской помо­щи, а 37 млн. человек или 15% населения не получают достаточ­ного медицинского обслуживания. Кроме того, коммерческая медицина вызывает такие последствия, как^ чрезмерный рост затрат на здравоохранение вследствие навязывания врачами излишних услуг пациентам, ненужных хирургических операций, приносящих дополнительный доход врачам.

Предоставление медицинским учреждениям РФ в условиях реформы статуса некоммерческих организаций позволит со­вместить задачу расширения их прав как самостоятельных субъ­ектов хозяйствования в рыночной экономике с гарантиями выполнения их функций по охране и восстановлению здоровья населения, что даст им возможность дополнительной социаль­ной защиты и поддержки со стороны государства — получение прямых и налоговых субсидий.

ГЛАВА VI