Общие принципы обследования детей

Глава 7 МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДПГОГИЧЕСКОЕ

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Общие принципы обследования детей

В связи с увеличением количества детей с отклонениями в развитии возникла необходимость организации специальных консультативных центров, осуществляющих обследование та­ких детей, а также дошкольных учреждений, в которых дети могут получить квалифицированную медицинскую, дефекто­логическую и психологическую помощь. В настоящее время возросло число детей со сложной структурой дефекта (сочета­нием различных компонентов зрительных, слуховых, рече­вых, моторных, интеллектуальных, эмоциональных расст­ройств), поэтому специалисты — врачи-психоневрологи и пе-дагоги-дефектологи должны быть знакомы с различными их проявлениями. Особенно сложна в детском возрасте диагнос­тика отклонений в развитии, когда структуры нервной систе­мы еще не полностью сформированы, а симптоматика нерезко

очерчена.

Задачи консультирования состоят в выявлении выражен­ных форм патологии, а также стертых форм психомоторных речевых и сенсорных нарушений у детей разного возраста. Именно детский возраст наиболее пластичен и доступен про­филактическим и лечебным мероприятиям. С возрастом мно­гие неврологические симптомы сглаживаются, теряется мате­риальная база дефекта, остаются следы перенесенных заболе­ваний, проявляющиеся в форме различных функциональных нарушений, в ослаблении корковых процессов. С ними связа­ны астенические и невротические состояния, слабость замыка-тельной функции клеток коры. Резидуальные (остаточные) яв­ления затрудняют процесс обучения, регуляцию эмоциональ­но-волевой сферы и поведения.

Причины, вызывающие органические или функциональ­ные расстройства нервной системы, могут быть подразделены на наследственные (хромосомные и генетические), врожден­ные (перенесенные плодом в период внутриутробного разви­тия), природовые (родовые черепно-мозговые травмы и аку­шерские вмешательства), послеродовые (различные инфек­ции, интоксикации, травмы и др.).

Для решения вопроса о состоянии здоровья ребенка и выяв­ления причин отклонения в развитии необходимо провести бе­седу с родителями и составить анамнез. Анамнестические дан­ные по определенной схеме может собрать врач или педагог-де-фектолог, работающий совместно с врачом.

При собеседовании с родителями необходимо установить доверительные отношения, чтобы получить достоверные све­дения о состоянии здоровья ребенка, самих родителей и их ближайших родственников. Беседа с родителями начинается со сбора жалоб, которые могут охватывать различные сторо­ны жизни и деятельности ребенка. Так, в раннем детском возрасте родителей больше беспокоят вопросы психомотор­ного и речевого развития (неусидчивость, медленное или пло­хое развитие речи, общей моторики), частые инфекции, судо­рожные приступы, в преддошкольном — задержки психомо­торного и речевого развития, трудности поведения, ограни­ченность запаса общих понятий, головные боли и др. В школьном возрасте основные жалобы сводятся к затруднени­ям в школьном обучении, плохой памяти, неусидчивости, не­внимательности и т.д.

Сбор анамнестических данных начинается со знакомства с родителями больного: учитываются их возраст, профессия, ме­сто работы в период ожидания потомства, особенности домаш­него уклада, количество членов семьи (полная ли семья), кто и как воспитывает ребенка, жилищные условия. Эта часть бесе­ды оформляется как паспортная.

Переходя непосредственно к составлению истории болезни и сбору анамнеза, врач интересуется состоянием здоровья ро­дителей (отдельно отца и матери) в настоящее время и в более молодые годы с целью выяснения, не страдали ли они теми же болезненными состояниями, которые наблюдаются в данное время у их ребенка. По ходу беседы выясняется состояние здо­ровья ближайших родственников (братьев, сестер и их детей, бабушек, дедушек). Расспрашивают о наличии хронических заболеваний в семье (ревматизма, туберкулеза, бронхиальной

астмы и др.), о злоупотреблении алкоголем, лекарственными

препаратами и т. д.

Сбор анамнестических данных о пациенте необходимо на­чать со следующих вопросов: 1) от какой по счету беременнос­ти обследуемый ребенок и была ли желанной беременность; 2) не употребляла ли мать в это время противозачаточные средст­ва, лекарственные препараты. В случаях, если беременность обследуемым ребенком была не первой, то необходимо уточ­нить, чем закончились предыдущие (абортом, выкидышем, мертворождением, рождением ребенка). В случае, если имели место аборты или выкидыши с хирургическим вмешательст­вом, необходимо уточнить, сколько времени прошло между предыдущей беременностью и беременностью обследуемым ре­бенком.

Каждый вопрос, задаваемый родителям, имеет большое значение для понимания возможного этиологического факто­ра болезни. Например, выяснение здоровья матери, отца и их родственников может указать на наследственную предраспо­ложенность к возникновению заболевания; выяснение при­чин абортов может помочь оценить состояние эндокринной системы матери, домашнюю ситуацию и т.п.; уточнение вре­мени между предыдущей беременностью и настоящей, осо­бенно в случаях хирургического вмешательства, необходимо для того, чтобы оценить условия, в которых происходило раз­витие плода. Хирургические вмешательства (в том числе час­тые аборты), воспалительные процессы в слизистой матки на­рушают функцию ворсинчатого эпителия, что приводит к формированию плаценты на патологической основе, нарушая процесс внутриутробного развития плода (хроническое кисло­родное голодание, недостаточный приток питательных ве­ществ).

При опросе матери о течении беременности обследуемым ребенком необходимо уточнить состояние ее здоровья в это время (инфекции, интоксикации, травмы, в том числе психи­ческие, операции, употребление лекарственных препаратов, алкогольных напитков и др.). Различные заболевания матери оказывают влияние на развивающийся плод, который всегда реагирует диффузно (недоразвитием или задержкой развития отдельных структур). Если мать подвергалась воздействию какого-либо из перечисленных выше факторов, важно знать, в каком триместре беременности это происходило. Так как в первые три месяца внутриутробного развития идет закладка органов и тканей, становится понятным, что заболевания в этот период могли привести к порокам развития. В последую­щие месяцы, когда идет совершенствование структур органов и тканей всего организма и нервной системы, возможно воз­никновение несформированности этих органов или задержка в развитии структур нервной системы. Инфекции, перенесен­ные плодом в период внутриутробного развития, могут проте­кать по типу менингоэнцефалита с последующим развитием у плода микроцефалии или гидроцефалии разной степени выра­женности.

Очень важно при опросе матери получить сведения о перио­де родовой деятельности: 1) сроки родов (досрочно, своевре­менно, перенос); 2) длительность родов (быстрые или затяж­ные); 3) оказание акушерской помощи (вакуум, щипцы, кеса­рево сечение), а также о наличии осложнений у ребенка, в ча­стности при асфиксии, выяснить длительность периода ожив­ления и его способы.

Дальнейшие вопросы касаются состояния ребенка в период новорожденности для оценки его состояний по шкале Апгар.

В последующих вопросах уточняется психомоторное разви­тие ребенка в первые месяцы жизни, в раннем детском возрас­те, интересуются этапами дальнейшего психомоторного, рече- вого и психического развития ребенка (особенностью игрового процесса, интереса к общению с детьми, формировнием эле­ментов опрятности, самообслуживания).

Если обследуемому ребенку менее трех лет, уточняют его подготовку к посещению детского сада, перенесенные болезни, прививки и т.д. Если ребенок старше трех лет, интересуются особенностями дальнейшего психомоторного и речевого разви­тия (контакты с детьми и персоналом детского сада, условия воспитания в детском саду и дома, формирование игрового процесса, интерес к прослушиванию сказок, запоминание сти­хов, рисунки, восприятие пространства и времени, знание ос­нов грамоты и т.п.).

Если родители обращаются с ребенком старше семи лет, круг вопросов сосредоточивается на его школьной успеваемос­ти, особенностях внимания, памяти, представлениях, мышле­нии, усвоении нового школьного материала, контактах со сверстниками и педагогами. В зависимости от жалоб родите­лей уточняются анамнестические данные пациента.

Другая часть анамнеза посвящена только данному заболева­нию. Уточняют перенесенные ребенком заболевания, их тече-

ния и осложнения; время возникновения отклонений; измене­ния поведения, судороги, ухудшение памяти, речевые расст­ройства; какие меры принимались в семье для улучшения об­щего состояния ребенка, обращения к специалистам, методы лечения, педагогические рекомендации и т.д.; в каких случа­ях отмечалось улучшение или ухудшение состояния ребенка.

Закончив опрос матери, переходят к психоневрологическо­му обследованию ребенка.

Психоневрологическое обследование должно проводиться только врачом. Поэтому в данном разделе кратко освещается только содержание работы с целью ознакомления. Основная задача врача заключается в исследовании функций различ­ных отделов нервной системы. Так, например, при исследова­нии состояния черепно-мозговых нервов особо важное значе­ние (в наглей практике) имеют нервы, участвующие в функ­циях зрения, слуха и речи. Путем демонстрации ребенку спе­циальных таблиц с буквами, набором цветных дощечек врач проверяет остроту зрения, цветоощущение. Для исследования остроты слуха применяется такой прием: врач произносит от­дельные слова или фразы на определенном расстоянии и пред­лагает ребенку повторить их. Нормальное ухо воспринимает несложные фразы, произнесенные шепотом на расстоянии 5—6 метров.

В сложных случаях при оценке зрительной или слуховой функции применяются специальные приборы. Важно устано­вить нормальную функцию или отметить те или иные откло­нения со стороны таких черепно-мозговых нервов, как язы-коглоточный, лицевой, тройничный, блуждающий, подъя­зычный, которые участвуют в иннервации периферического речевого аппарата, а также выполняют ряд других важных функций.

Необходимо подчеркнуть, что не всегда нарушение зрения, слуха и речи связано с первичным поражением нервной систе­мы. Иногда причиной снижения зрения или слуха может яв­ляться непосредственное поражение самого органа слуха и зре­ния. В этих случаях световые или звуковые раздражения так­же не смогут нормально проводиться к приборам нервной ре­цепции. Неправильная речь также может быть обусловлена не только поражением нервной системы, но и аномальным строе­нием артикуляторного аппарата (зубов, языка, губ, расщели­ны твердого нёба, неправильным прикусом и т.д.). Проводя тщательное исследование каждого черепно-мозгового нерва, путем специальных приемов врач определяет сохранность его функции. Так, например, наличие у ребенка возможности симметрично сокращать лицевые мышцы — нахмуривать бро­ви, зажмуривать глаза, оскаливать зубы — позволяет устано­вить нормальную функцию лицевого нерва. Правильное (по средней линии) положение языка, свободные его движения, равномерное напряжение мягкого нёба, нормальный тембр го­лоса, отсутствие расстройства вкуса и секреции слюны, а так­же отклонений ритма сердца и дыхания позволит констатиро­вать отсутствие поражений со стороны языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. В тех случаях, когда от­дельные черепно-мозговые нервы поражены, наблюдается не­полноценность той или иной функции, которая связана с опре­деленным нервом.

Могут быть отмечены ослабления зрения, слуха, что в от­дельных случаях связано с поражением зрительного и слухо­вого нервов. Недостаточность лицевой мускулатуры (нали­чие асимметрии) будет указывать на неполноценную функ­цию лицевого нерва. Могут иметь место неравномерное натя­жение дужек мягкого нёба, ограничение подвижности язы­ка, нарушение секреции слюны, вкуса, расстройство голосо-образования (хриплый голос, носовой оттенок речи и т.п.), связанные с поражением IX, X и XII пар нервов. Неравномер­ность глазных щелей, ограничения движения глазного ябло­ка, наличие сходящегося или расходящегося косоглазия мо­гут быть обусловлены поражением глазодвигательных нер­вов. Черепно-мозговые нервы очень чувствительны к влия­нию различных вредных факторов и реагируют различными отклонениями в своей функции. Правильная их трактовка позволяет врачу уже ретроспективно устанавливать перене­сенное ребенком в прошлом мозговое заболевание.

Переходя к исследованию двигательной сферы, врач обра­щает внимание на осанку, походку, на характер активных и пассивных движений в суставах, их объем, силу, равномер­ность, отсутствие параличей или парезов. Здесь большое диа­гностическое значение имеет состояние мышц — их сила и ха­рактер мышечного тонуса (повышенный или пониженный то­нус), а также состояние рефлекторной сферы. Обычно исследу­ются сухожильные, периостальные (надкостничные), кож­ные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек. Сухожиль­ные рефлексы проверяются ударом специального молоточка в определенных зонах, кожные — штриховым движением по

коже. Важно установить степень активности рефлексов (повы­шение, понижение или отсутствие рефлекторной реакции), а также их равномерность с обеих сторон. У детей с последстви­ями органических поражений нервной системы может иметь место повышение сухожильных рефлексов, что объясняется понижением тормозного влияния коры головного мозга на спинной мозг. В других случаях рефлексы отсутствуют, что указывает на поражение спинного мозга или периферических

нервов.

Исследование состояния психической деятельности прово­дится врачом совместно с педагогом-дефектологом, логопедом,

психологом.

При знакомстве с ребенком необходимо спросить его имя, фамилию, возраст, с кем он пришел на обследование (имя ма­тери). Ответы на эти вопросы создают первое впечатление, оп­ределяют возможность контакта, понимание речи (произнесе­ние первых слов или фраз). Если ребенок не может назвать свой возраст, то его просят показать на пальцах количество лет, обращая внимание на возможность соотнесения.

Продолжая беседу с ребенком, выявляют запас общих поня­тий, предлагая назвать предметы, их цвет, форму. Обращают внимание на уровень интереса ребенка к книге, картинке, иг­рушке, уровень игрового процесса, его организацию, включе­ние, понимание условий и выполнение задания, использова­ние помощи педагога.

Если обследуют дошкольника, то обращают внимание на уровень подготовки к школе (знание букв, слияние их в слоги), умение рисовать, считать; состояние психических процессов (внимание, память, эмоции, воображение, мышление). Боль­шое значение придают пониманию пространственного воспри­ятия и времени (времена года, месяцы, дни недели).

При обследовании школьника важно знать, был ли он подготовлен к поступлению в школу или трудности в обуче­нии связаны только со школьной программой. У школьника выявляют степень овладения школьной грамотой и причи­ны трудностей (неусидчив, невнимателен, предпочитает иг­рушку вместо занятий, ограничение запаса общих понятий). В процессе беседы со школьником выясняют запас сведений как общежитейских, так и по отдельным школьным дис­циплинам; предлагают решить конкретные примеры и логи­ческие задачи, выясняют, использует ли ребенок помощь педагога (пример или подсказку), понимает ли содержание сюжета, серии картинок, поговорок; определяет ли разли­чие и сходство между теми или другими предметами и явле­ниями.

При этом фиксируют внимание на состоянии речи. Обраща­ют внимание на понимание значения отдельных слов, словосо­четаний, грамматических конструкций, способность удержи­вать в памяти целую фразу, короткий стишок; различать на слух отдельные фонемы. Состояние экспрессивной речи оцени­вают по использованию ребенком отдельных слов или словосо­четаний, состоянию звукопроизношения; по способности со­ставить самостоятельно фразу или рассказ по картинке, по просмотренному фильму; по знанию наизусть стихотворений; по умению писать и особенностям почерка.

У школьника обязательно проверяют тетради по письму и математике и выявляют особенности ошибок.

Предлагая ребенку нарисовать классическую триаду "дом, дерево, человек", обращают внимание на расположение пред­метов на рисунке, его характер и т. д.

Заканчивается психоневрологическое и психолого-педаго­гическое обследование обсуждением и составлением заключе­ния. В отсутствие ребенка и родителей сводятся и обобщаются данные, полученные специалистами, и ставится диагноз. В случаях необходимости возможны дополнительные обследо­вания офтальмологом и отоларингологом для выявления или уточнения состояния зрения и слуха ребенка. В настоящее время широко используются дополнительные методы иссле­дования.

Для правильной постановки диагноза, особенно в случаях дифференциальной диагностики — между задержкой психи­ческого развития и олигофренией в степени дебильности, боль­шое значение имеют характеристики педагога школы, анализ дневников и тетрадей учащегося. Если это ребенок дошкольно­го возраста, то имеют значение характеристики воспитателя детского сада о поведении и успехах ребенка.

Наряду с клиническими методами обследования в настоя­щее время широко используются дополнительные методы (лабораторные, электрофизиологические и др.). К лаборатор­ным относятся исследования крови и мочи, которые могут подтвердить наличие отклонений в состоянии здоровья ре­бенка. Биохимические анализы позволяют выявить наруше­ния обменных процессов. В неврологическом стационаре при необходимости делают пункцию и берут на анализ спинно-

мозговую жидкость (ликвор), в которой могут быть обнару­жены следы крови при травме, обводненность при гидроце­фалии, наличие патогенной микрофлоры при воспалитель­ных процессах.

При подозрении на наследственное заболевание ребенка на­правляют в медико-генетическую консультацию для проведе­ния хромосомного анализа (определение количества хромо­сом, их расположения и целостности).

К дополнительным методам обследования относится кра­ниография, позволяющая уточнить размеры черепа (умень­шение или увеличение), определить плотность костей (утол­щение или истончение костной стенки), уплощение свода че­репа, состояние турецкого седла (место расположения гипо­физа), наличие пальцевых вдавлений и кальцинатов, следов травмы черепа. В нейрохирургической клинике для уточне­ния локализации патологического процесса используются методы пневмоэнцефалографии, вентрикулографии и ангио­графии, выявляющие особенности строения желудочковой и сосудистой систем, субарахноидального пространства.

Компьютерную томографию мозга (КТ) используют для уточнения характера морфологического дефекта. Она позволя­ет выявить наличие и локализацию кровоизлияний, врожден­ные пороки развития мозга у новорожденных, кисты, очаги глиоза, кальцификаты, объективные признаки гидроцефа­лии, степень расширения желудочковой системы, расположе­ние опухолевого процесса у детей других возрастов.

В настоящее время в стационарной и амбулаторной прак­тике широко используются методы электроэнцефалогра­фии (ЭЭГ) и эхографии (ЭХО). ЭЭГ позволяет оценить состо­яние электрической активности мозга, выявить судорож­ную готовность, старые рубцовые изменения, течение нерв­ных процессов (биотоки мозга изменяются в области пато­логического очага). Методом эхографии определяют состоя­ние желудочковой системы. Расширение желудочков мозга или их смещение указывает на внутрижелудочковую гидро­цефалию.

Комплексное обследование и наблюдение за больными позволяет уточнить диагноз и проследить динамику болез­ненных симптомов.

Установление медицинского психоневрологического диа­гноза должно базироваться на совокупности всех данных, со­бранных о ребенке. Однако решающим моментом в заключительной диагностике будет состояние нервной системы и пси­хики.

Для педагогов-дефектологов заключение врача-невропато­лога или психоневролога имеет особо важное значение прежде всего потому, что он констатирует или отвергает перенесение ребенком мозгового заболевания. Это обстоятельство в какой-то мере определяет объем и форму лечебно-педагогических ме­роприятий, иногда и тип школы. Понимание сущности нару­шений, происходящих в нервно-психической сфере ребенка, помогает педагогу более осмысленно и целенаправленно стро­ить педагогическую работу.

Тесная связь между врачом и педагогом-дефектологом — залог успешной работы по воспитанию, обучению и приспособ­лению к трудовой жизни аномальных детей.