О медицинской аварии в учреждении
1. Дата и время медицинской аварии____________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия медицинской аварии) 2. Учреждение, работником которого является пострадавший __________________________________________________________________________________ (полное наименование, место нахождения, юридический адрес, фамилия, инициалы руководителя)
_________________________________________________________________________________________________ 3. Наименование структурного подразделения____________________________________________ 4. Сведения о пострадавшем медицинском работнике: фамилия, имя, отчество________________________________________________________________ пол (мужской, женский) ___________________________________________________________ дата рождения, «____»________________________ год полных лет 5. Наличие беременности____________________ срок __________ недель 6. Профессия (должность) _____________________________________________________________ стаж работы___________________в т.ч. в данной профессии________________________________ 7. Лица, расследовавшие случай медицинской аварии_____________________________________ 8. Сведения о проведении инструктажей по профилактике профессионального заражения ВИЧ-инфекцией: Вводный инструктаж_________________________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария ________________________________________________________________ ( число, месяц, год) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария: с" " 20 г. по" "20 г. (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария____________________________________________________________ (число, месяц, год, № протокола)
9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария_____________________________ _________________________________________________________________________________ 10. Обстоятельств медицинской аварии, дата регистрации в журнале медицинских аварий____________ ________________________________________________________________________________________ 11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению(колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки и т.д.): 12. Наличие барьерных средств защиты во время аварии (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук и т.д.)__________________________________________________________________
13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии __________________________________
14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины)_________________ ______________________________________________________________________________________ 15. Очевидцы аварии____________________________________________________________ 16. Характеристика предположительного источника инфекции: результаты обследования на ВИЧ-инфекцию: экспресс диагностика (дата, результат) ______________ _________________________________________________ ИФА(дата, результат) ______________ _______________ ______________________________ ИБ(дата, результат) ______________ ________________________________________________ ВИЧ статус больного, регистрационный № ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции _________________ ________________________________________________________________________________________ АРВТ терапия______________________________________________________________________________ иммунный статус__________________________________________________________________________ вирусная нагрузка.__________________________________________________________________________ результаты обследования на ВГВ (дата, результат)_____________________________________________ результаты обследования на ВГС (дата, результат)______________________________________________ данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности нахождения пациента в серонегативном окне: _________________________________________________________________________________________________ 17. Дата и время начала АРВТ_______________________________________________________________ (если АРВТ не проводилась, указать причину)_________________________________________________
«____» __________________ 20__г. Подпись: Руководитель подразделения ЛПУ_______________________________________________
Лицо, ответственное за охрану труда и технику безопасности персонала ЛПУ _____________________________________________________________________________
Журнал учёта аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций В ______________________ (наименование отделения, учреждения) Начат: «…»……..20….г. Окончен: «…»……..20….г.
ЖУРНАЛ
|
