II. Рак шейки матки
| Определение
| Cancer (carcinoma) cervicis uteri – это наиболее распространенное злокачественное заболевание у женщин.
| | Эпидемиология
| Частота заболеваемости 8-10:100000. Чаще болеют женщины > 40 лет. Максимум заболеваемости в 40-60 лет. Реже у женщин РВ.
| | Этиология
| До настоящего времени этиология РШМ неизвестна.
Теории:
1. Доброкачественные фоновые патологические процессы ш/м (Бохман): псевдоэрозия, эрозированный эктропион, полип, дискератоз (лейкоплакия).
2. Предраковые дисплазии ш/м (облигатный предрак ш/м).
3. Канцерогенные свойства смегмы секс-партнера.
4. Родовая травма и постабортные травмы ш/м с резкой деформацией, нарушением трофики и иннервации (Серебров, 1962).
5. Вирусные инфекции: Herpes simplex 2, Papillomavirus в сочет с иммунодефицитами.
6. Диагностические и лечебные манипуляции на ш/м: биопсии. диатермоконизация, криодеструкции.
7. Раннее начало половой жизни, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров.
8. Первые роды в очень раннем возрасте.
9. Генетический фактор.
10. ЗППП.
| | Классификация
| 1. Патоморфологические варианты:
А. По гистологической структуре:
Плоскоклеточный (85-90%) Аденокарцинома Смешанный
В. По степени дифференцировки: Высоко/умеренно/низкодиффер.
С. По направлению опухолевого роста:
Экзофитный рост Эндофитный рост Смешанный
2. Международная классификация по системе TNM (1997):
T – tumor – первичная опухоль
To – преинвазивный, интраэпителиальный рак (cancer in situ)
T1 – рак, ограничен ш/м
Т2 – рак за пределами ш/м, но не достигает стенок таза
Т3 – рак инфильтрирует нижнюю 1/3 вагины и/или параметрий до стенок таза
Т4 – рак выходит за пределы малого таза или инфильтрирует rectum et vesica urinaria
N – nodes – регионарные лимфоузлы
Nо – отсутствие регионарных метастазов N1 – наличие N2 – пальпируются фиксированные уплотнения на стенках таза при наличии свободных пространств между ними и первичной опухолью Nx – оценить состояние регионарных лимфоузлов невозможно
M – metastases – отдаленные метастазы
Мо – нет отдаленных метастазов М1 – имеются+паховые и поясничные лимфоузлы Мх – определить невозможно
3. Клиническая классификация по степени распространнености (FIGO):
Стадия 0 = То Ст Ia = Т1а Ст Iб= Т1вNo Ст IIa = Т2аNo
Ст IIб = Т2вNo Ст IIIа = Т3аNo Ст IIIб = Т3ВN1
Ст IVа = T4No Ст IVб – T4NoM1
| | Клиника
| Возможно немое (ассимптомное) течение в 10% случаях.
Манифестация:
Кровянистые выделения различной интенсивности из половых путей (контактные геморрагии – при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании; ациклические – мазня до и после менструации).
Боли: в пояснице, sacrum, rectum с иррадиацией в н/к (при вовлечении параметральной клетчатки, компрессия нервных стволов инфильтратами, поражение лимфоузлов и костей таза и позвонков). В IV стадии – тазовые расстройства.
Бели: водянистые, слизисто-гнойные, ихорозные (при вскрытии межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, с примесью крови – мясные помои).
Пути метастазирования: Основной – лимфогенный, реже – гематогенный. Регионарные лимфоузлы: подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подзвдошные, пресакральные, боковые сакральные.
| | Осложнения
| Кровотечения при распаде опухоли, гидронефроз, уретеростеноз
| | Диагностика
| Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования:
1. Акушерско-гинекологический анамнез: число беременностей, родов, абортов; ИППП; предраковые состояния ш/м, нарушения МЦ.
2. Бимануальное и ректовагинальное исследование: повышение плотности ш/м, ограниченная подвижность, увеличение матки, инфильтрация параметрия.
3. Осмотр ш/м при помощи зеркал: гипертрофия, деформация, инфильтрация стенок влагалища.
4. Расширенная кольпоскопия: исследование зоны трансформации (место перехода плоского эпителия влагалища в железистый эпителий цервикального канала; здесь развиваются большинство плоскоклеточных неоплазий).
5. Проба Хребака: при надавливании на зону поражения ш/м пуговчатым зондом он легко проникает через хрупкую опухолевую ткань при эндофитной форме (в норме и воспаления – проба отрицат).
6. Проба Шиллера: обработка ш/м 2-3% р-ром Люголя; в норме эпителий ш/м (многослойный плоский неороговевающий) окрашивается в темно-бурый цвет (за счет гликогена); при патологии –
не окрашивается из-за дефицита гликогена.
7. Цитологическое исследование: клеточная атипия.
8. Прицельная биопсия ш/м с гистологическим исследованием биоптата
9. Выскабливание canalis cervicalis+гистология соскоба.
10. Исследование мазков по Папаниколау (Пап-мазок).
11. Диагностика степени метастазирования: УЗИ, КТ, МРТ, Rграфия, непрямая радиоизотопная лимфография, флебография, артериография,
экскреторная урография, ректороманоскопия, колоноскопия.
Стадирование процесса – обязательный объем обследования и исследования, выполняемых по отдельным показаниям с целью определения стадии канцерогенеза:
Физикальные методы обследования
Осмотр ш/м в зеркалах+проба Шиллера
Кольпоскопия с цитологическим исследованием поверхностного соскоба и биопсией
Рентгенография грудной клетки
УЗИ малого таза трансвагинальным доступом, брюшной полости и ретроперитонеального пространства
КТ таза
По дополнительным показаниям: Экскреторная урография, цистоскопия, сцинтиграфия костного скелета, лимфография.
| | Дифференциальный диагноз
| РШМ следует дифференцировать со следующими патологиями:
Папиллома ш/м.
Рождающийся субмукозный миоматозный узел.
Первичная сифилитическая язва.
Саркома ш/м.
| | Лечение
| Комплексное дифференцированное: включает хирургический метод+лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная по радикальной программе, сочетанная)+комбинированный метод (операция+радиотерапия).
Стадия 0: Конизация ш/м радиоволновым методом у женщин РВ для сохранения функциональной активности яичников, профилактики атрофии и стеноза влагалища. В перименопаузальном периоде – экстирпация матки с придатками. У функционально неоперабельных больных – внутриполостная лучевая терапия.
Ст I: Расширенная экстирпация матки (радикальная гистерэктомия с тазовой и параортальной лимфаденэктомией или операция Вертгейма):
удаление матки, ш/м, верхней 1/3 вагины, параметрия, региональных лимфоузлов, придатков, ректометральной и утеровезикальной связок.
Постоперационная радиотерапия.
Ст II: Предоперационная лучевая терапия (дистантное гамма-облучение): биаксиальный метод СОД 25 Грэй; дробно-протяжный метод СОД 58-62 Грэй) Радикальная операция Постоперационная дистантная радиотерапия (СОД 58-62 Грэй).
Ст III: Сочетанная лучевая терапия.
Ст IV: Паллиативное симптоматическое лечение.
При редицивах и неэффективности радиотерапии и отсутствии метастазов – частичная или тотальная тазовая экзентерация (удаление единым блоком матки, шейки матк, вагины, параметрия, мочевого пузыря и rectum).
| | Профилактика
| Регулярные обязательные профгинекологические осмотры с 18-20 лет+цитологический скрининг и кольпоскопия.
Своевременное лечение женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями ш/м Превентивные меры в отношении родовых травм
|
Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...
|
Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...
|
Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...
|
Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...
|
|
Словарная работа в детском саду Словарная работа в детском саду — это планомерное расширение активного словаря детей за счет незнакомых или трудных слов, которое идет одновременно с ознакомлением с окружающей действительностью, воспитанием правильного отношения к окружающему...
Правила наложения мягкой бинтовой повязки 1. Во время наложения повязки больному (раненому) следует придать удобное положение: он должен удобно сидеть или лежать...
ТЕХНИКА ПОСЕВА, МЕТОДЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ЧИСТЫХ КУЛЬТУР И КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА МИКРООРГАНИЗМОВ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА БАКТЕРИЙ Цель занятия. Освоить технику посева микроорганизмов на плотные и жидкие питательные среды и методы выделения чистых бактериальных культур. Ознакомить студентов с основными культуральными характеристиками микроорганизмов и методами определения...
|
|
Гидравлический расчёт трубопроводов Пример 3.4. Вентиляционная труба d=0,1м (100 мм) имеет длину l=100 м. Определить давление, которое должен развивать вентилятор,
если расход воздуха, подаваемый по трубе, . Давление на выходе . Местных сопротивлений по пути не имеется. Температура...
Огоньки» в основной период В основной период смены могут проводиться три вида «огоньков»: «огонек-анализ», тематический «огонек» и «конфликтный» огонек...
Упражнение Джеффа. Это список вопросов или утверждений, отвечая на которые участник может раскрыть свой внутренний мир перед другими участниками и узнать о других участниках больше...
|
|
