Медицинская помощь в чрезвычайных ситуа­циях природного и техногенного характера

Незащищенность человека в условиях катастроф, вызванных природными и техногенными причинами, проявляется прежде всего в массовом травматизме. При этом в большинстве случаев образуются сложные, часто сочетанные травмы, требующие многообразных способов локализации. Травматизм является одной из основных причин гибели и тяжелой инвалидности людей. При механических факторах воздействия преобладают ранения, черепно-мозговые травмы, травмы грудной клетки, позвоночника и конечностей.

К ранениям относят механические повреждения тканей таза с нарушением целостности кожи или слизистой оболочки. Раны могут быть колотыми, резаными, рваными и огнестрельными, а по степени проникновения в полости тела проникающими (в череп, грудь, живот и т. п.) и не проникающими. При ранениях, полученных в результате техногенных и природных катастроф, часто возникает опасность микробных заражений ран, причем как в момент ранения, так и в любое последующее время. Это требует тщательной обработки ран и, прежде всего, в очаге поражения.

Особую разновидность травмы представляет синдром длительного сдавливания, который заканчивается в 30-70% смер­тельным исходом. Сдавливание различных частей человека может произойти при разрушениях во время землетрясений, при засыпа­нии человека землей или снегом, при наездах и т. п.

Длительное сдавливание тканей приводит к их гибели и накоплению в месте травмы большого количества токсических веществ (миглобин, крёатипин, пептиды, фосфор, калий и др.).

После освобождения от сдавливания поступившая в кровь значительная часть образовавшихся токсических веществ, а также длительные болевые раздражения могут вызвать нарушение функ­ций жизненно важных органов: остановку сердца, почечно-печеночную недостаточность, травматический шок. Таким образом, собственно освобождение сдавленной части тела является пусковым механизмом развития проявления заболевания.

В зависимости от времени сдавливания выделяются 4 сте­пени тяжести синдрома: легкая, средняя и тяжелая — сдавливание одной конечности в течение соответственно не более 4, 6 и 8 часов и крайне тяжелая степень — сдавливание двух конечностей не более 6 часов.

Первая медицинская помощь при синдроме длительного сдавливания включает: помощь в освобождении пострадавшего от сдавливания; наложение асептической повязки на рану, с предва­рительной обработкой кожи вокруг раны йодной настойкой; тугое бинтование конечности, лучше всего вдвоем: один освобождает конечность от сдавливания от центра к периферии, другой одно­временно в том же направлении проводит тугое бинтование конеч­ности на всем протяжении, оставляя свободными концы пальцев для контроля за состоянием кровообращения. При сдавливании конечности свыше 8 часов или полном ее разрушении применяется накладывание жгута. Если позволяют условия, его накладывают еще до освобождения из-под завала. Далее осуществляется фиксация (иммобилизация) конечности и вводятся доступные обезболивающие средства (промедол из шприц-тюбика АИ). На поврежденную поверхность тела дается холод, что способствует предупреждению отека, плазмореи и общей интоксикации организма. Пострадавшему по возможности дается внутрь уголь в таблетках для сорбции токсинов и обильное питье. Эвакуация в лечебное учреждение осуществляется в положении лежа с приподнятой поврежденной частью тела.

Свои особенности имеет система оказания медицинской помощи в очагах массовых пожаров. Пострадавшие, находящиеся в очаге пожара, подвергаются одновременному воздействию нескольких факторов: пламени, высокой температуры окружаю­щей среды, угарного газа и дыма, токсических продуктов горения. Развивается многофакторное поражение — глубокие ожоги кожи, термохимическое поражение дыхательных путей, отравление угарным газом, перегрев и психогенные реакции.

 

В первую очередь от ожогов страдают кожные покровы, а затем глублежащие образования — подкожная и жировая клетчатка, сухожилия, мышцы, нервная ткань, надкостница и кость. Если травмирующий агент попадает на слизистую оболочку рта, глаз, пищеварительного тракта или дыхательных путей, образуются ожоги этих органов. Термические ожоги чаще возникают от непосредственного воздействия высокой температуры (пламени, кипятка, пара, раскаленных металлических предметов, битума, зажигательных смесей и др.). При авариях и пожарах на химических объектах возникают химические ожоги от воздействия кислот, щелочей, смол, фосфора и солей тяжелых металлов на кожу и слизистые оболочки. Расплавленные смолы прилипают к коже и их трудно удалить. В результате воздействия высокой температуры возникают тяжелые термохимические ожоги. Фосфор оказывает на ткани химическое воздействие, состояние пораженного отягчается всасыванием окислов фосфора. Часто возникают ожоги, сочетающиеся с другими травмами — комбини­рованные ожоги.

Ожоги принято классифицировать по характеру травмирую­щего агента, патологическим изменениям, вызываемым ожогом в толще кожи, и хирургическим особенностям поражения. Обычно ожоги в зависимости от глубины поражения делят на 4 степени:

при степени I наблюдаются покраснение и отек кожи; при степени 11 — образуются на коже пузыри; III А степень характеризуется неполным омертвением (некрозом) кожи с частичным сохране­нием росткового слоя; III Б степень — полным некрозом кожи (поражением всех слоев кожи); для IV степени характерен некроз кожи и подлежащих тканей (сухожилий, мышц, костей). Ожоги I, 11, 111 А степеней называют поверхностными, a III Б и IV степеней - глубокими.

 

Одним из самых грозных осложнений ранений является кровотечение. Кровотечение может быть результатом поврежде­ния сосудов различных органов и тканей: различные бытовые, производственные травмы, при авариях, стихийных бедствиях, катастрофах, в результате заболеваний. Своевременность оказания первой помощи и в частности остановки кровотечения влияет не

Для остановки кровотечения применяются следующие способы: приподнятое положение кровоточащей области, давящая повязка, метод максимального сгибания конечности, пальцевое прижатие артерий и наложение жгута.

Метод остановки кровотечения с помощью жгута применяется при ранении крупных артерий конечностей. При его использовании надо четко знать места, где можно накладывать жгут (верхняя треть плеча, средняя треть бедра, верхняя часть предплечья и голени) и правила его наложения. Неправильное наложение жгута может вызвать омертвение конечности, привести к воспалению нерва — невриту, а после снятия жгута — к смертельной интоксикации.

Жгут накладывается поверх одежды (он должен быть на виду) на 5-7 см выше раны при повреждении артерии или ниже раны при кровотечении из вены. Жгут нельзя накладывать на кожу, обязательно должна быть тканевая прокладка. С противоположной стороны для уменьшения болей можно положить плоскую дощечку или линейку. Время наложения жгута отмеча­ется на самом жгуте или отдельной запиской. Это важно, так как продолжительность сдавливания не должна превышать 1,5-2 часов.

Если нет жгута, для остановки кровотечения можно применить метод закрутки.

После остановки кровотечения на рану накладывается асеп­тическая повязка с помощью ИПП или чистого подручного мате­риала, кожа вокруг раны предварительно смазывается каким-либо дезинфицирующим средством (йод, зеленка, спирт, одеколон).

Основными перевязочными средствами являются различные виды индивидуальных перевязочных пакетов (ИПП). Серая проре­зиненная наружная оболочка одного из видов пакетов служит для предохранения повязки от промокания и производства герметич­ной повязки на проникающую рану грудной клетки. При наличии такой раны, не теряя времени, необходимо закрыть рану любым способом: захватить пальцами кожу в складку или весь просвет раны для исключения поступления воздуха в плевральную полость, затем ее заклеить прорезиненной оболочкой, положить слой ваты и перебинтовать.

При отсутствии перевязочных средств используют подруч­ный материал (желательно из чистой хлопчатобумажной ткани).

 

Наибольшую часть всех видов повреждений в мирное время составляют закрытые повреждения. Причины весьма много­образны (удары, падения, автотравмы, спортивные травмы и т. п.).

Несмотря на различие видов и степени закрытых повреждений (менее тяжелая степень — ушиб мягких тканей, более сильная — разрыв связок, мышц), в основе оказания первой медицинской помощи сходные принципы: обездвиживание травмированных участков тела (покой, наложение фиксирующих повязок, при необходимости — транспортных шин); введение доступных обезболивающих средств; применение холода на область повреждения; придание пострадавшим наиболее удобного положения и бережная эвакуация в лечебное учреждение.

Одной из наиболее тяжелых и часто встречающихся травм являются переломы костей. Часто отмечаются различные виды повреждений грудной клетки, в том числе переломы при прижатии груди к стене бортом автомашины, между стеной — буфером вагона.

Различают полный, неполный перелом, трещину или надлом, закрытые и открытые, одиночные, множественные, сочетанные и другие виды переломов.

Для констатации перелома важнейшими ориентирами служат его абсолютные признаки: деформация кости, укорочение конеч­ности, патологическая подвижность вне области сустава, подкожное выпячивание отломков или наличие их в ране. Помимо этого в месте повреждения всегда имеется припухлость в результате отека и кровоизлияния, локальная болезненность, нарушение функции конечности или другой поврежденной части тела.

Первая медицинская помощь при переломах костей заключа­ется в проведении иммобилизации и направлена на предотвра­щение развития шока, возможности смещения костных отломков, уменьшение страданий больного, восстановление нарушенной структуры и функций поврежденной кости.

 

Принципы оказания первой медицинской помощи как при закрытой, так и при открытой черепно-мозговой травме сходны. Они состоят в предоставлении покоя пострадавшему, применении холода на голову и ее фиксации с помощью ватно-марлевого валика, полотенца, простыни или небольшой подушки. При наличии кровотечения необходимо принять меры по его остановке и наложить на рану асептическую повязку, которая должна быть в центре ватно-марлевого валика. При истечении спинномозговой жидкости из уха или из носа на них надо также положить асептическую повязку.

При набухании головного мозга выравнивать его нельзя, как нельзя вправлять выступающие из раны осколки кости или удалять инородные предметы (кусочки дерева, металла). Следует ввести противоболевые средства (промедол из шприц-тюбика) и следить за состоянием дыхания, а также кровообращения. В случае необ­ходимости провести простейшие реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, закрытый массаж сердца). При урежении пульса ввести 0,5—1,0 мл 0,1%-го раствора атропина-сульфата внутримышечно. Если появляется рвота, необходимо следить за удалением рвотных масс из полости рта, чтобы они не попали в дыхательные пути. Голову пострадавшего при этом надо повер­нуть на бок. Эвакуация в лечебное учреждение производится в положении лежа на спине с повернутой на бок головой; при сильном кровотечении из черепа — с приподнятой головой.

 

При переломе позвоночника, как ни при каких других трав­мах, очень важна функциональная укладка. Для этого обязательно используют ровную твердую поверхность (шит, твердые носилки или мягкие с положенным на них щитом или фанерой, снятая с петель дверь), чтобы исключить сгибательные, боковые и враща­тельные движения.

Первая медицинская помощь при переломе позвоночника заключается в остановке кровотечения, применении общедоступ­ных обезболивающих средств, закрытии ран асептической повяз­кой, укладке пострадавшего на спину с валиком из одежды под поясницей либо укладке на живот и бережной транспортировке в лечебное учреждение.

При переломе ребер на грудную клетку (на вдохе) накладывается тугая спиральная повязка на лямочках (с “портупеей”) или можно применить полотенце. Пострадавшего эвакуируют в полусидящем положении.

При переломах грудины (удар грудью о руль автомобиля при аварии, падении на твердый край выступа) пострадавшего необходимо положить на жесткие носилки, между лопатками поместить валик, на область грудины — пузырь со льдом.

Переломы ключицы и лопатки часто происходят при падении на вытянутую руку и наружную поверхность плеча в результате непосредственного удара. При оказании первой меди­цинской помощи их фиксация осуществляется подвешиванием руки на косынке, в подмышечную впадину при этом надо положить клиновидную по форме ватно-марлевую прокладку.

 

Особую разновидность травмы представляет синдром длительного сдавливания, который заканчивается в 30-70% смер­тельным исходом. Сдавливание различных частей человека может произойти при разрушениях во время землетрясений, при засыпа­нии человека землей или снегом, при наездах и т. п.

Длительное сдавливание тканей приводит к их гибели и накоплению в месте травмы большого количества токсических веществ (миглобин, крёатипин, пептиды, фосфор, калий и др.).

После освобождения от сдавливания поступившая в кровь значительная часть образовавшихся токсических веществ, а также длительные болевые раздражения могут вызвать нарушение функ­ций жизненно важных органов: остановку сердца, почечно-печеночную недостаточность, травматический шок. Таким образом, собственно освобождение сдавленной части тела является пусковым механизмом развития проявления заболевания.

В зависимости от времени сдавливания выделяются 4 сте­пени тяжести синдрома: легкая, средняя и тяжелая — сдавливание одной конечности в течение соответственно не более 4, 6 и 8 часов и крайне тяжелая степень — сдавливание двух конечностей не более 6 часов.

Первая медицинская помощь при синдроме длительного сдавливания включает: помощь в освобождении пострадавшего от сдавливания; наложение асептической повязки на рану, с предва­рительной обработкой кожи вокруг раны йодной настойкой; тугое бинтование конечности, лучше всего вдвоем: один освобождает конечность от сдавливания от центра к периферии, другой одно­временно в том же направлении проводит тугое бинтование конеч­ности на всем протяжении, оставляя свободными концы пальцев для контроля за состоянием кровообращения. При сдавливании конечности свыше 8 часов или полном ее разрушении применяется накладывание жгута. Если позволяют условия, его накладывают еще до освобождения из-под завала. Далее осуществляется фиксация (иммобилизация) конечности и вводятся доступные обезболивающие средства (промедол из шприц-тюбика АИ). На поврежденную поверхность тела дается холод, что способствует предупреждению отека, плазмореи и общей интоксикации организма. Пострадавшему по возможности дается внутрь уголь в таблетках для сорбции токсинов и обильное питье. Эвакуация в лечебное учреждение осуществляется в положении лежа с приподнятой поврежденной частью тела.

Острым состоянием различных повреждений, приводящим к срыву действия адаптационных систем организма, является травматический шок.

Если шок развился сразу или в ближайшие 1-2 часа после травмы, он является первичным, а через 4-24 часа — вторичным.

В патогенезе травматического шока различают две фазы:

• Эректильная фаза (возбуждения), развивающаяся в 15-20% случаев и, как правило, продолжающаяся не более 20 минут. Длительность ее более 2-5 часов является плохим прогнозом. В этой фазе пострадавший беспокоен, подвижен, пульс частый, повышено артериальное давление, частое дыхание. Сознание сохранено как в этой, так и в следующей фазе.

• Торпидная фаза (торможения), в которой наблюдается угнете­ние всех жизненно важных функций организма, снижается температура тела, наступает состояние “окоченения”. Если пострадавшему не оказать в этой фазе своевременную помощь, он редко выживет.

После получения травмы в первые минуты оказания меди­цинской помощи меры по профилактике и лечению шока взаимо­связаны. На первое место выступают действия, направленные на устранение причин, способствующих развитию шока или других осложнений. К ним относят: снятие эмоционального напряжения, в первую очередь за счет использования успокаивающих средств (валерианы, валокордина, димедрола); введения обезболивающих средств (промедола из шприц-тюбика АИ, анальгина); нормализа­ции функции внешнего дыхания и кровообращения; остановки наружного кровотечения и, если имеется проникающая рана грудной клетки, наложение на нее герметичной повязки.

Все противошоковые мероприятия надо проводить как можно раньше непосредственно на месте травмы, а в случае их неэффективности эвакуировать пострадавших в первую очередь. Любые хирургические вмешательства по отношению к пострадав­шим, находящимся в шоковом состоянии, проводятся только по жизненным показаниям.

Свои особенности имеет система оказания медицинской помощи в очагах массовых пожаров. Пострадавшие, находящиеся в очаге пожара, подвергаются одновременному воздействию нескольких факторов: пламени, высокой температуры окружаю­щей среды, угарного газа и дыма, токсических продуктов горения. Развивается многофакторное поражение — глубокие ожоги кожи, термохимическое поражение дыхательных путей, отравление угарным газом, перегрев и психогенные реакции.

В первую очередь от ожогов страдают кожные покровы, а затем глублежащие образования — подкожная и жировая клетчатка, сухожилия, мышцы, нервная ткань, надкостница и кость. Если травмирующий агент попадает на слизистую оболочку рта, глаз, пищеварительного тракта или дыхательных путей, образуются ожоги этих органов. Термические ожоги чаще возникают от непосредственного воздействия высокой температуры (пламени, кипятка, пара, раскаленных металлических предметов, битума, зажигательных смесей и др.). При авариях и пожарах на химических объектах возникают химические ожоги от воздействия кислот, щелочей, смол, фосфора и солей тяжелых металлов на кожу и слизистые оболочки. Расплавленные смолы прилипают к коже и их трудно удалить. В результате воздействия высокой температуры возникают тяжелые термохимические ожоги. Фосфор оказывает на ткани химическое воздействие, состояние пораженного отягчается всасыванием окислов фосфора. Часто возникают ожоги, сочетающиеся с другими травмами — комбини­рованные ожоги.

Ожоги принято классифицировать по характеру травмирую­щего агента, патологическим изменениям, вызываемым ожогом в толще кожи, и хирургическим особенностям поражения. Обычно ожоги в зависимости от глубины поражения делят на 4 степени:

при степени I наблюдаются покраснение и отек кожи; при степени 11 — образуются на коже пузыри; III А степень характеризуется неполным омертвением (некрозом) кожи с частичным сохране­нием росткового слоя; III Б степень — полным некрозом кожи (поражением всех слоев кожи); для IV степени характерен некроз кожи и подлежащих тканей (сухожилий, мышц, костей). Ожоги I, 11, 111 А степеней называют поверхностными, a III Б и IV степеней - глубокими.