Питание хирургических больных

причины нарушений питания: Снижение аппетита, Нарушения сознания, Лихорадка,Диспепсические расстройства,Невозможность приема пищи естественным путем,Повреждения или функциональная недостаточность ЖКТ.

Оценка питания. Степень нарушения состояния питательного статуса производят по специфическим показателям: Антропометрические методы: 1. Индекс массы тела (индекс Кетле), 2.Формула Брока: индекс массы тела(кг) = Рост (см) – 100. 3. Окружность плеча на уровне средней трети – показатель состояния жировых депо и мышечной массы. 4.Толщина кожно-жировой складки трехглавой мышцы плеча – отражает состояние резервного жира, измеряется на середине расстояния между головкой акромиона и локтевым отростком на задней поверхности плеча.

Биохимические методы 1. Определение общего белка 2.Определение альбумина (надежный прогностический маркер).

Иммунологические методы. Определяют число лимфоцитов в 1мл. периферической крови. При снижении – питательная недостаточность.

Энтеральное питание. Правильное применение данного вида нутритивной поддержки позволяет: - предотвратить атрофию слизистой ЖКТ - снизить выраженность стрессовой реакции - увеличить мезентериальный и печеночный кровоток - снизить частоту кровотечений при язвах ЖКТ - снизить риск инфекционных осложнений.

Выбор точки приложения энтеральной смеси: *Желудок – более простой и более физиологический доступ, реже встречаются диспептические осложнения (диарея, запор). Пациент должен быть в сознании, моторика желудка должна быть сохранена. *Дистальная часть ДПК или тощая кишка – снижен риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси, возможно кормление при парезе желудка, нарушениях сознания.

Пути осуществления доступа для проведения энтерального питания подразделяются на чрезкожные эндоскопические, хирургические и назогастральные (назоэнтеральные). Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью энтеральной поддержки.

По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на:

1. Краткосрочную (до 3-х недель) – назогастральный и назоеюнальный доступы.

2. Средней продолжительности (от 3-х недель до 1 года)

3. Длительную (более 1 года). Во 2 и 3 случаях используется чрезкожная эндоскопическая гастро-, дуодено-, еюностомия или хирургическая гастро- или энтеростомия.

При сохраненной функции ЖКТ используют одноканальные зонды различного диаметра из полиуретана, полихлорвинила, силикона. Эти материалы устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока, сохраняют эластичные свойства в течение длительного времени.

Правила установки назогастрального зонда и уход за ним.

1. Пациенту по возможности придают возвышенное положение. 2. Носовой ход смазывают гелем, содержащим местный анестетик. 3. Определяется длина зонда. Она составляет для введения в желудок сумму расстояний от мечевидного отростка больного до кончика носа и от кончика носа до козелка уха. 4. Смоченный вазелиновым маслом кишечный конец зонда мягко, без усилий, проводят в ротоглотку больного. Голова пациента держится строго сагиттально. 5. Одновременно, если пациент находится в сознании, он пьет воду маленькими глотками. 6. Наличие зонда в желудке следует подтвердить аускультацией при введении пробного количества воздуха (10-30мл.) в зонд или проведением аспирации характерного желудочного содержимого через шприц. 7. Зонд фиксируют полосками лейкопластыря на 2-х уровнях.

Методика проведения энтерального зондового питания

Чаще всего энтеральное зондовое питание через одноканальные зонды при сохраненной функции ЖКТ осуществляют путем круглосуточного введения питательных смесей в желудок или тонкую кишку через инфузионные системы со скоростью 30-60 капель в минуту, что обеспечивает хорошее всасывание и не вызывает диспепсических расстройств. В ряде ситуаций питательные смеси вводят порционно шприцем Жане, при этом однократный объем для желудка не должен превышать 500мл. через 2-2,5 часа, а для тонкой кишки 100-150мл. с интервалом 1 час.

Противопоказания к энтеральному питанию:* Острая кишечная непроходимость *Ишемия кишечника *Не купирующаяся рвота *Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение* Несостоятельность межкишечного анастомоза *Непереносимость компонентов энтеральной смеси *Сброс «застоя» по желудочному зонду более 1200 мл. в сутки.

Питательные смеси. Стандартные смеси для энтерального питания могут быть изокалорийными и гиперкалорийными. Стандарт качества среды для энтерального питания: *Достаточная калорическая плотность (не менее 1ккал/мл.) *Смесь должна быть безлактозной или низколактозной *Осмолярность не более 340 мосм/л *Не должна вызывать опасную стимуляцию кишечной моторики * При использовании соевых белков – указание наличия генетической модификации. *Чаще в настоящее время применяются питательные смеси Нутрикомп, Нутризон.

Осложнения энтерального питания и их профилактика

· Механические: - скручивание зонда (промывание зонда каждые 4-8 часов), - осаднение слизистой ротоглотки и пищевода (использование мягких и пластичных зондов), - трахеопищеводная фистула (встречается крайне редко), - аспирация желудочного содержимого (головной конец приподнят, капельное введение смеси, а не болюсное, контроль за положением зонда, применение назоеюнального доступа).

· Желудочно-кишечные (неаспирационные): - тошнота, рвота, запор, диарея (медленное капельное введение питательной смеси, не использовать гиперосмолярные растворы, применение немолочных смесей).

Парентеральное питание – способ введения необходимых организму питательных веществ непосредственно в кровь, минуя ЖКТ.

Парентеральное питание делится на 2 вида:

1. Дополнительное (применяется в сочетании с оральным энтеральным или зондовым).

2. Полное (все питательные вещества вводятся только внутривенно).

Основные составляющие парентерального питания делятся на 2 группы:

· Донаторы энергии (растворы углеводов и жировые эмульсии)

· Донаторы пластического материала для синтеза белка (растворы аминокислот).

Препараты для парентерального питания:

1. Растворы глюкозы. Наиболее традиционные источники энергии. Применяются концентрированные растворы: 10% глюкоза – 400ккал/л. 20% глюкоза – 800ккал/л. 40% глюкоза – 1600ккал/л.

На каждые 4 г. глюкозы добавляется 1 единица инсулина.

2. Жировые эмульсии. Самый выгодный источник энергии. Применяются 10% и 20% растворы. Энергетическая ценность 1ккал/мл. и 2ккал/мл. соответственно. Чаще применяются липофундин, интралипид.

3. Растворы аминокислот. Являются источниками пластического материала для синтеза белка.

Современные требования к растворам аминокислот: - бесцветные и прозрачные, - содержат все 20 аминокислот, - концентрация для взрослых 10-15%, для детей – 6%, - высокая биологическая ценность: соотношение незаменимых аминокислот к заменимым ближе к 1.

Применяются аминоплазмаль, аминостерил, инфезол и т.д.

Правила проведения парентерального питания:* Донаторы энергии вводятся параллельно с донаторами пластического материала. * Скорость инфузии жировых эмульсий не более 50мл. в час. * Парентеральное питание проводится через центральную вену, инфузионные системы меняют каждые 24 часа. *При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.

Противопоказания к проведению парентерального питания: * Непереносимость отдельных составляющих питания, *Шок, *Гипергидратация, *Жировая эмболия (для жировых эмульсий)

Осложнения парентерального питания Инфекционные (флебиты, тромбозы, сепсис) Метаболические.

Оценка эффективности нутритивной поддержки: * Изменение параметров нутритивного статуса (общий белок, альбумин, лимфоциты), * Динамика веса относительно идеальной массы тела, * Динамика индекса масса/рост, * Азотистый баланс, * Состояние хирургической раны, * Общая динамика состояния пациента.