Шов первичный, первично отсроченный, вторичный (показания)

В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы:

1) первичные. Накладываются на рану в течение суток после ранения и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента ранения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профилактической антибиотикотерапии это срок может быть увеличен до 24 ч; Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитиче-ских ферментов.

2) первично-отсроченные швы. Накладывают в сроки до 5—7 дней после ПХО ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. После ПХО раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и рану закрывают, завязывая швы;

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва-—от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.

3) вторичные ранние швы. в сроки от 8 до 15 дней.Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление;

4) вторичные поздние швы. (спустя 2 нед) Накладываются после образования рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны—исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

 

 

52. Принципы лечения инфицированных ран. Методы местного лечения ран: физические, химические, биологические.

Лечение проводится соответственно фазам раневого процесса.

1. В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневно делают перевязки с применением всего спектра механических, физических, химических методов антисептики. При показаниях (обильной экссудации) проводят более частые перевязки. Поврежденный участок иммобилизуют, проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, длительность курса – до 3 суток нормальной температуры.

2. В фазу пролиферации, когда уже нет экссудата и рана заполнена грануляциями, местное лечение делают более щадящим. Перевязки урежают (чтобы не травмировать грануляционную ткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующие регенерации тканей (метилурациловую, актовегиновую). Проводят активную физиотерапию (УВЧ, лазер– и магнитотерапию).

3. В фазу регенерации активное лечение не показано.

Физические способы лечения ран. К физическим способам относится открытый способ лечения ран без повязки. Применяется он в настоящее время редко. В основе открытого лечения ран лежит бактерицидное действие света, а также высушивающее и окисляющее влияние воздуха. Раневая поверхность должна находиться в таком положении, чтобы был обеспечен наилучший сток отделяемого. Края раны смазывают вазелином, чтобы кожа не мацерировалась; образующиеся вокруг раны корочки удаляют пинцетом. Этот метод допускает применение светолечения раны (солнце, кварцевое облучение и др.).

Более распространен закрытый способ лечения ран. На рану накладывают повязку, которая всасывает отделяемое из раны. Для этого повязку накладывают из сухой стерильной марли со значительным количеством всасывающего материала (лигнин, вата), и гной, который выделяется в ране, немедленно всасывается повязкой, вследствие чего уменьшается всасывание в организм больного токсинов из раны и удаляются бактерии, имеющиеся в гною. Все это создает условия, благоприятствующие заживлению раны.
Повязка с дренажами. На том же принципе всасывания гноя из раны в повязку основано применение дренажей, т. е. резиновых или стеклянных трубок, вводимых в глубину раны. Разница между этой повязкой и предыдущей лишь в том, что при ее применении гной стекает в повязку через трубки. Сменять повязки с дренажами можно реже. Такие повязки применяют при ранах с обильным гнойным отделяемым. Извлекать и вводить дренажи легче, чем тампоны. К недостаткам дренажей относится возможность образования пролежня на стенке сосуда или кишки при длительном пребывании дренажа в ране, вследствие давления на ткани и нарушения кровоснабжения. Дренажи нередко заменяют резиновыми полосками от перчаток. При физических методах лечения ран недооценивается вредное действие высушивания и тампонов на грануляции: повреждение их, ухудшение их роста и, таким образом, замедленное заживление раны.

Повязки с тампонами. Широко применяется введение в рану марлевых тампонов, т. е. рыхло положенных полос из марли, вводимых до дна раны. К сожалению, тампоны всасывают лишь в течение первых суток их пребывания в ране, а затем они пропитываются гноем, становятся ослизнелыми и перестают всасывать. Приходится поэтому часто менять тампоны, что, как уже было сказано выше, нежелательно.
При небольшом количестве густого отделяемого удаление его из раны еще лучше достигается при помощи отжатой влажной повязки из 2% раствора соды, которая способствует разжижению гноя. Кроме того, влажные тампоны менее травмируют грануляции при введении их в рану.
Широко применяются сухие и влажные бестампонные повязки. В рану никаких тампонов и дренажей не вводят. При перевязках обтирают гной лишь вокруг раны, не трогая его в глубине. Перевязки делают возможно реже - через 3-4 дня, всасывающий материал кладут лишь сверху. Повязка не должна прилипать к окружающей коже, так как иначе всасывание гноя в повязку прекратится. Кожу вокруг раны лучше всего смазать стерильным вазелином. Особенно хорошие результаты дает этот способ в случае, когда со стороны раны нет тяжелых инфекционных явлений, а также во втором периоде заживления раны - при начинающемся гранулировании ее.

Чтобы во время смены повязок рана меньше травмировалась, широко применяется мазевая повязка. Она пригоднее всего в тот период, когда рана уже очистилась от распада и находится в стадии выполнения грануляциями и эпителизации. Повязка состоит из марли, накладываемой снаружи на рану, причем поверхность ее, прилегающая к ране, смазана какой-либо мазью. Выбирают мазь, которая не действует раздражающе на грануляции и легко стерилизуется, например сульфидиновая эмульсия и др. Такая повязка незаменима при наложении на обширные гранулирующие поверхности. При избыточном росте грануляций, выступании их над краями окружающей кожи, что замедляет заживление раны, их рост пытаются задержать, прижигая грануляции раствором ляписа.

Повязка с гипертоническим раствором. Всасывание гноя из раны происходит еще сильнее при применении тампонов, смоченных раствором, притягивающим воду из тканей; для этого употребляют 10% раствор поваренной соли, 25% раствор сернокислой магнезии. Применение гипертонических растворов основано на самопромывании ран усиленной лимфатической секрецией из тканей раны в повязку. Благодаря такому постоянному току из раны в повязку удаляются токсины и изменяется осмотическое состояние раны, омертвевшие ткани быстрее отторгаются, и сухая безжизненная рана принимает здоровый вид благодаря развитию нормальных грануляций. Повязки меняются ежедневно или через день.

Химические способы лечения ран. Применение для лечения ран различных химических средств нередко ослабляет рост и развитие грануляций и замедляет заживление раны. Поэтому применение химических дезинфицирующих веществ ограничивают.

Из химических растворов для лечения ран пользуются перекисью водорода, марганцовокислым калием, риванолом 1:500, хлорацидом, 2% хлорамином, фурацилином. Перекись водорода употребляют для более легкого удаления тампонов и для остановки капиллярного кровотечения из грануляций.
Большое распространение для лечения ран получили сульфаниламидные препараты. Наилучшие результаты дают сульфаниламидные препараты при обработке, а также при вскрытии карманов и затеков. Широко применяются эмульсии стрептоцида и сульфидина. Их вливают в рану и накладывают повязку или пропитывают ими вводимые в рану тампоны.

Биологические способы лечения ран. В последние годы широко применяется лечение ран пенициллином в виде пенициллиновой мази или влажных повязок с раствором пенициллина и синтомицина. Такое лечение, особенно при инфицированных ранах, иногда в сочетании с общей пенициллинотерапией или обкалыванием раны раствором, пенициллина дает очень хорошие результаты. Применяется для лечения ран и бактериофаг.

Активную иммунизацию (вакцинотерапию) применяют при ранах, зараженных стафилококками, диплококками и другими бактериями. Чаще всего вакцинотерапию применяют в затяжных случаях вяло протекающей гнойной инфекции.

К биологическим способам лечения ран относится еще впрыскивание под кожу различных белковых веществ, например молока (протеинотерапия) и крови, взятой у того же больного (аутогемотерапия). Для лечения ран применяются витамины (рыбий жир), культуры бактерий (лактобациллин) и т. д.
Часто для лечения ран пользуются мазевыми бальзамическими повязками (например, с мазью А. В. Вишневского). Действие бальзамической мазевой повязки антисептическое, изменяет трофику и служит слабым раздражителем тканей.