Ситуационная задача № 66. У больного с острой формой язвенного колита развилось недержание газов и жидкого стула. Каковы диагноз и хирургическая тактика?Д иагноз: Недостаточность анального сфинктера при язвенном колите,2 степени. Тактика: Консервативное лечение, электростимуляция мышц сфинктера. Ситуационная задача № 67. Больной поступил с явлениями кровоточащего геморроя. В анамнезе была желтуха. Объективно отмечается асцит. Каковы Ваши диагноз и тактика? При осмотре у больного определяется 12 геморроидальных узлов. Ваша оперативная тактика? Ответ: -цирроз печени. Тактика: Консервативное лечение -геморрой. Тактика перевязка не более 5 геморроидальных узлов, так как имеется опасность рубцового сужение анального отверстия
Ситуационная задача № 68. При осмотре у больного определяется 12 геморроидальных узлов. Ваша оперативная тактика? Ответ: перевязка не более 5 геморроидальных узлов, так как имеется опасность рубцового сужение анального отверстия
Ситуационная задача № 69. После колоноскопии у больного с язвенным колитом возникли резкие боли в животе, появились перитонеальные явления. Каковы диагноз и тактика хирурга? Ответ: Перфорация толстой кишки. Показана экстренная операция.
Ситуационная задача № 70. У больного с клиникой колита обнаружены дизентерийные палочки, при ректороманоскопии выявлены язвы на малоизмененной слизистой. Каковы Ваши диагноз и тактика? Ответ: У больного недиагностированная дизентерия. Необходимо специфическое консервативное лечение. Ситуационная задача № 71. У больного сильные боли в области заднего прохода, высокая температура, акт дефекации болезненный. Каковы диагноз и тактика врача? Ответ: острый парапроктит. Ситуационная задача № 72. После перенесенного острого парапроктита у больного остался свищ, из которого выделяется каловое содержимое. Каковы Ваши диагноз и тактика? Ответ: Полный параректальный свищ. Нужно иссечь свищ с тампонированием параректальной клетчатки в расчете на вторичное заживление, далее наложить сигмостому и иссечь свищ.
Ситуационная задача № 73. Имеются сильные пульсирующие боли в области заднего прохода, высокая температура, отек, распространяющийся на промежность и ягодичные области. Каковы Ваши диагноз и тактика? Ответ: Гнилостный парапроктит, возможно анаэробной природы. Сделать широкие разрезы на промежности и ягодичных областях. Лечение анаэробной инфекции. Ситуационная задача № 74. После вскрытия парапрактита образовался полный свищ с большими «карманами» в параректальной клетчатке. Консервативное лечение эффекта не дает, ибо клетчатка постоянно инфицируется каловыми массами. Какова тактика хирурга? Ответ: Наложить сигмостому и проводить консервативную терапию. После того, как уменьшатся острые воспалительные явлений произвести иссечение свища с ликвидацией всех карманов, а затем уже закрыть сигмостому. Ситуационная задача №75. В области прямой кишки у больного имеется свищ, который под влиянием консервативной терапии закрывается на короткое время, а при обострении процесса вновь открывается. Какова тактика хирурга? Ответ: При параректальных свищах, являющихся наиболее сложными, прибегают к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. Ситуационная задача № 76. Во время ректороманоскопии перфорировали прямую кишку в ампулярном отделе. Какова тактика хирурга? Ответ: Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузочную колостому. Ситуационная задача № 77. Выше заднего прохода на 6–7 см, по средней линии ближе к копчику у больного наблюдаются припухлость, гиперемия, болезненность. Каковы Ваши диагноз и тактика? Ответ: Нагноившаяся эпителиальная киста крестцово-копчиковой области. Нужно вскрыть нагноившеюся кисту. Ситуационная задача № 78. У больного параректальный свищ. При гистологическом исследовании стенок свища отмечено наличие туберкулезных узелков. Каковы Ваши диагноз и тактика? Ответ: Лечить первичный очаг поражения. Иссекать свищ не надо Ситуационная задача № 79. Через 5 часов после начала заболевания появились резкие боли в правой голени, пульс только на бедренной артерии, ниже пульсация отсутствует. Каковы Ваши диагноз и тактика? Ответ: Тромбоз сосудов голени. При остром тромбозе, обычно неэффективна, так как быстро наступает ретромбоз сосуда. Поэтому она должна дополняться реконструктивной операцией. Ситуационная задача № 80. Во время лапаротомии обнаружено нарушение кровообращения в тонкой кишке, пульсации верхней брыжеечной артерии нет. Длительность заболевания 6 часов. Каковы Ваши диагноз и тактика? Ответ: Тромбоз верхней брыжеечной артерии. Эффективно только хирургическое лечение, позволяющее спасти жизнь больного. При отсутствии некроза кишечника может быть произведена реконструктивная операция на брыжеечных сосудах (тромбинтимэктомия, эндартерэктомия, резекция верхней брыжеечной артерии с протезированием или имплантацией ее культи в аорту).
Ситуационная задача № 81. На операции обнаружен нежизнеспособный участок тонкой кишки. Пульсация сосудов брыжейки сохранена. Каковы Ваши диагноз и тактика? Ответ: Тромбоз вен. Резекция кишки в пределах здоровых тканей Ситуационная задача № 82. У больного 60 лет через 6 часов после эмболэктомии в крови обнаружены признаки гиперкоагуляции. Какие препараты следует назначить больному? Ответ: Только антикоагулянты прямого действия (гепарин 30000-50000 ЕД/сут., при в/в введении эффект наступает сразу, при в/м- через 10-15 мин. и длится 4-5 ч) Фибринолитические препараты могут привести к кровотечению из раны. Антикоагулянты непрямого действия будут неэффективными. Ситуационная задача № 83. Эмболэктомия выполнена через сутки после начала заболевания. После восстановления кровотока у больной развился тяжелый шок. Каковы Ваши диагноз и тактика? Ответ: Постишемический cиндром. Дезинтоксикация: реамберин в/в струйно Ситуационная задача № 84. У пожилого больного на 2-й день после резекции желудка внезапно развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, шоковое состояние, цианоз верхней половины туловища. Каковы Ваши диагноз и тактика? Ответ: ТЭЛА. Оксигенотерапия; катетеризация центральной или периферической вены; в/в капельно норадреналина гидротартрат 4 мг в 200мл 5%-го раствора глюкозы, в/в струйно гепарин 5000ЕД
Ситуационная задача № 85. У больного параректальный свищ. При гистологическом исследовании стенок свища отмечено наличие туберкулезных узелков, первичный туберкулезный процесс в костях таза. Какова тактика хирурга? Ответ: Прокрашивание свищевого хода зеленкой и перекисью. Иссечение свищевого хода в пределах здоровых тканей. Направить больного фтизиатру для дальнейшего лечения. Ситуационная задача № 86. У больного 65 лет гангрена дистальных отделов правой стопы, пульса на бедренных артериях нет. Каковы Ваши диагноз и тактика? Ответ: Облитерирующий атеросклероз подвздошной артерии. Ампутация бедра Ситуационная задача № 87. У больной 40 лет последние 4 года держатся боли в пальцах рук, снижена мышечная сила, повышена зябкость. На ногтевой фаланге второго пальца язвочка размером 0,4см, пульсация сосудов отчетливая Каковы Ваши диагноз и тактика? Ответ: Болезнь Рейно. Трофопаралитическая стадия. Методы лечения болезни Рейно можно разделить на две группы — консервативные и хирургические. Консервативные методы включают применение сосудорасширяющих лекарственных средств (например, фентоламин). Лекарственная терапия при болезни Рейно продолжается в течение жизни больного. Следует отметить, что при длительном приеме данных препаратов неизбежно происходит развитие осложнений. Хирургическим методом лечения является симпатэктомия. Суть лечения заключается в «выключении» нервных волокон, по которым идут патологические импульсы, заставляющие кровеносные сосуды спазмироваться. Существуют несколько видов симпатэктомии. Наименее травматичной является эндоскопическая симпатэктомия.
Ситуационная задача № 88. У больного 67 лет стали возникать боли в эпигастрии после еды, чувство тяжести, дискомфорта. Рентгенологически патологии в желудке и кишечнике нет. Каковы Ваши предположительный диагноз, план обследования, тактика? Ответ: Острый панкреатит. Амилаза крови, диастаза мочи. Для снятия болей анальгетики и спазмолитики. Для угнетения секреции введение атропина, цитостатики. Инактивация ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, цалол)
Ситуационная задача № 89. У больного с острой кишечной непроходимостью обнаружена полная обтурация прямой кишки раковой опухолью. Каковы действия хирурга? Ответ: Если опухоли резектабельна можно применить операцию Гартмана. Доступ нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовидную кишку и верхнюю половину прямой. Пересекают прямую кишку ниже опухоли. Культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области виде сигмостомы. Если опухоль не резектабельна. Проводят паллиативную операцию с наложением сигмостомы в виде двухстволки Ситуационная задача № 90. При вскрытии брюшной полости обнаружен неизменный отросток, а до операции у больного была клиническая картина аппендицита. Каковы действия хирурга? Ответ: Необходимо провести ревизию брюшной полости. Нужно осмотреть нисходящию и слепую кишок на наличие опухоли, которые могут давать клинику острого аппендицита; дивертикул Меккеля; мезентериальный лимфаденит; ивагинация илеоцекального сегмента; острый правосторонний аднексит. Ситуационная задача №. 91. Больной с клинической картиной острого аппендицита, перитонита отказывается госпитализироваться. Каковы действия врача? Ответ: необходимо предупредить родственников о возможных осложнениях и взять расписку об отказе госпитализации. Ситуационная задача №92. Хирург и гинеколог при совместном осмотре больной не могут решить, имеется у нее аппендицит или аднексит. Что нужно делать? Ответ: Нужно выяснить в анамнезе в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструации. При пальпации напряжение мышц брюшной стенки характерное для острого аппендицита, при остром аднексите отсутствует. Исследование через влагалище и через прямую кишку, при этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствует в пользу острого аднексита. Ситуационная задача № 93. В брюшной полости значительный выпот, отросток изменен вторично. Каковы действия хирурга? Ответ: дивертикулит Меккеля. Лечение- ромбовидное иссечение дивертикула, с ушиванием раны кишки. Ситуационная задача № 94. По вскрытии брюшной полости обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Каковы действия хирурга? Ответ: При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана. В первые дни назначают постельный режим. Диету в пределах стола №4 по Певзнеру, холод на правую подвздошную область, антибиотики. После нормализации температуры тела и исчезновение болезненности в правой подвздошной области назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания инфильтрата через 2-3 месяца выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания. При абсцедировании аппендектулярного инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника. В этом случае предпочтительней вне брюшной доступ. Ситуационная задача № 95. При аппендэктомии обнаружен гнойный выпот во всех отделах брюшной полости. Каковы дельнейшие действия хирурга? Ответ: Необходимо раннее устранение источника перитонита, тщательный туалет брюшной полости, дренирование брюшной полости с последующим его промыванием, подавление жизнедеятельности микроорганизмов, мобилизация защитных сил организма, дезинтоксикация. Ввиду того, что в патогенезе перитонита одно из ведущих мест принадлежит инфекционному фактору, тщательной санации брюшной полости с целью максимального удаления экссудата, фибрина и микрофлоры отведена особая роль. Для этого используются различные растворы антисептиков, физиологический раствор с антибиотиками широкого спектра действия и протеолитическими ферментами с последующей аспирацией жидкости электроотсосом ???Ситуационная задача № 96. На пятые сутки после аппендэктомии у больного возникли схваткообразные боли в животе, рвота, вздутие живота. Каковы действия хирурга? Ответ: спаечная непроходимость кишечника после аппендэктомии. Лечение-срочное оперативное вмешательство с разделением спаек. Ситуационная задача № 97. На 10-е сутки после аппендэктомии у больного возникли тупые боли в правом подреберье, желтуха, асцит, гектическая температура. Каковы Ваши диагноз и тактика? Ответ: Пилефлебит. Назначают массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия, которые вводят внутривенно или внутрипортально через пупочную вену, а также в чревную артерию путем ее селективного зондирования. Проводят интенсивную инфузионную дезинтоксикационную, дезагрегантную, антикоагулянтную терапию, включая переливание препаратов крови и кровезаменителей. С целью стимуляции иммунитета вводят антистафилококковые гамма-глобулин, плазму и анатоксин. Осуществляют профилактику и лечение печеночной и почечной недостаточности. При выявлении абсцесса печени показано оперативное лечение — вскрытие и дренирование гнойника. При своевременной диагностике П. для предотвращения распространения процесса возможна перевязка подвздошно-ободочных вен или резекция илеоцекального угла (при гангренозном аппендиците с некрозом брыжейки отростка и прогрессировании некротического процесса) в пределах здоровых тканей. Ситуационная задача № 98. Сутки назад у больного появились боли в эпигастрии, была однократная рвота, затем боли постепенно переместились в правую половину живота, где определяются болезненность, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина, тахикардия. Каковы диагноз и тактика участкового врача? Ответ: острый аппендицит. Немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение для подтверждения диагноза и дальнейшего лечения которое заключается в проведении аппендектомии в экстренном порядке Ситуационная задача № 99. После приема алкоголя у больного возник приступ резких опоясывающих болей в эпигастрии, иррадиирующих в спину и затем распространившихся по всему животу. Больной стонет от болей, не может найти удобного положения; неясное напряжение мышц живота, сомнительный симптом Щеткина–Блюмберга, количество лейкоцитов 8700. Поставьте диагноз, определите тактику. Диагноз: Острый панкреатит. Тактика: Больного острым панкреатитом необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Лечение в большинстве случаев проводится консервативное. Для щажения поджелудочной железы на 1—4 дня назначают голодание и постоянное отсасывание желудочного сока через интраназально введенный тонкий желудочный зонд. Показано применение холода на верхнюю половину живота в первые дни. С целью уменьшения спазма протоков и сфинктера Одди и подавления панкреатической и желудочной секреции назначают парентерально холинолитики (атропина сульфат и др.). Для борьбы с болевым шоком вводят 1—2%-ный раствор промедола по 1 мл несколько раз в день подкожно (не морфий, так как он усиливает спазм сфинктера Одди!), кофеин, кордиамин, камфору, показаны паравертебральные и паранефральные новокаиновые блокады. Для устранения обезвоживания и нарастающей интоксикации организма производят подкожные внутривенные и подкожные вливания изотонического раствора хлорида натрия, 5%-ного раствора глюкозы, плазмы крови и плазмозаменителей (до 3 л в сутки). При отсутствии эффекта от консервативного лечения в ближайшие часы и сутки от начала заболевания и при нарастании симптомов интоксикации, при развитии острого некроза, нагноения или перитонита показано хирургическое лечение: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки с рассечением, резекция некротически измененных участков поджелудочной железы и др.
Ситуационная задача № 100. У больного с клиникой острого холецистита отмечается распространение зоны напряжения мышц и болезненности по правому боковому каналу, ухудшается самочувствие, появилась многократная рвота желчью, увеличился лейкоцитоз. Пальпируется болезненный желчный пузырь. Каковы Ваши диагноз и тактика? Диагноз: Острый гангренозный холецистит, перфорация желчного пузыря. Реактивная стадия перитонита. Тактика: Экстренная операция. 1) Холецистэктомия. 2) Подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разными способами: а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами (санация полости) во время операции; б) программированным промыванием (повторной санацией) и ревизией брюшной полости после опрации; в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи; г) дренированием 1—2 дренажами; д) созданием лапаростомы; 3) применение адекватной антибактериальной терапии до и после операции; 4) ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника); 5) интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК
Ситуационная задача № 101. После приступа «кинжальных» болей в эпигастрии, иррадиировавших в спину, самочувствие не улучшилось, остаются боли и болезненность. Печеночная тупость сохранена, имеется незначительное напряжение мышц в эпигастрии. Сухой язык, пульс 96 ударов в минуту. Каковы диагноз, план действий участкового врача, хирурга стационара? Диагноз: Перфоративная язва желудка. План действий участкового врача: Направить в хирургический стационар. Сделать ЭКГ и исключить инфаркт миокарда. Тактика: Экстренная операция. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.
Ситуационная задача № 102. При операции по поводу ущемленной грыжи обнаружена кишка сомнительной жизнеспособности, в грыжевом мешке – геморрагический экссудат, в брюшной полости – аналогичный экссудат. Каковы диагноз и план действий врача? Диагноз: Ущемленная грыжа. Перитонит. План действий: 1)Резекция приводящей петли, отступя 30-40 см от некроза и отводящей – на 15-20 см. 2) Подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разными способами: а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами (санация полости) во время операции; б) программированным промыванием (повторной санацией) и ревизией брюшной полости после опрации; в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи; г) дренированием 1—2 дренажами; д) созданием лапаростомы; 3) применение адекватной антибактериальной терапии до и после операции; 4) ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника); 5) интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК Ситуационная задача № 103. На 9 день болезни боли в правой подвздошной области усилились, распространились на всю нижнюю половину живота, пальпировавшийся инфильтрат перестал определяться. Каковы Ваши диагноз и тактика? Диагноз: Перфорация периаппендикулярного абсцесса.Тактика:Показаны экстренная операция, дренирование брюшной полости в подвздошных областях, полости абсцесса через поясничную область, орошение через микроирригатор антибиотиками.
Ситуационная задача № 104. На 2-й день после холсцистэктомии, холедохостомии у больного выпал дренаж из протока. Что нужно делать? Ответ: Наблюдение за больным при отсутствии перитонеальпых симптомов и выделении желчи из брюшной полости; при перитоните показана релапаротомия. УЗИ подпеченочного пространства.
Ситуационная задача № 105. У больного имеются напряжение и болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области, лейкоцитоз, высокая температура. Каковы действия хирурга? Диагноз: острый холецистит или аппендицит. Действия хирурга: обзорная рентгенография, УЗИ, Если это холецистит – конснрвативное лечение: спазмолитики. Если аппендицит – оперативное лечение.
Ситуационная задача № 106. У больного сильные жгучие боли в верхней половине живота, многократная рвота желчью. Беспокоен, имеется небольшое напряжение мышц живота в эпигастрии. Каковы Ваши предварительный диагноз, план обследования и лечения? Диагноз: деструктивный панкреатит. План обследования: УЗИ. Исследование диастазы мочи, лапароскопия, гастродуоденоскопия. Лечение: Консервативное. Для щажения поджелудочной железы на 1—4 дня назначают голодание и постоянное отсасывание желудочного сока через интраназально введенный тонкий желудочный зонд. Показано применение холода на верхнюю половину живота в первые дни. С целью уменьшения спазма протоков и сфинктера Одди и подавления панкреатической и желудочной секреции назначают парентерально холинолитики (атропина сульфат и др.). Для борьбы с болевым шоком вводят 1—2%-ный раствор промедола по 1 мл несколько раз в день подкожно (не морфий, так как он усиливает спазм сфинктера Одди!), кофеин, кордиамин, камфору, показаны паравертебральные и паранефральные новокаиновые блокады. Для устранения обезвоживания и нарастающей интоксикации организма производят подкожные внутривенные и подкожные вливания изотонического раствора хлорида натрия, 5%-ного раствора глюкозы, плазмы крови и плазмозаменителей (до 3 л в сутки). При отсутствии эффекта от консервативного лечения в ближайшие часы и сутки от начала заболевания и при нарастании симптомов интоксикации, при развитии острого некроза, нагноения или перитонита показано хирургическое лечение: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки с рассечением, резекция некротически измененных участков поджелудочной железы и др. Ситуационная задача № 107. При лапаротомии в связи с неясностью диагноза обнаружена геморрагическая жидкость в брюшной полости, отечность большого сальника. Каковы Ваши план дальнейших действий, диагноз? Ответ: диагноз – геморрагический панкреатит. Эвакуация экссудата, промывание брюшной полости антибактериальными препаратами и адекватное дренирование ее трубчатыми дренажами Ситуационная задача № 108. У больной с приступом острого панкреатита после консервативного лечения наступило улучшение, однако держится субфебрильная температура, а на 12 день обнаружена пастозность кожи в левой поясничной области. Каковы Ваши диагноз и план действий? Ответ: острый панкреатит, фаза секвестрации и гнойных осложнений. В фазе секвестрации и гнойных осложнений - оперативное лечение - лапаротомия, вскрытие сальниковой сумки, удаление секвестров и некротизированных тканей. Если процесс распространяется на забрюшинную клетчатку - широкая люмботомия (справа или слева в зависимости от локализации процесса). В сальниковую сумку вводят мазевые тампоны, забрюшинную клетчатку дренируют. При локализации процесса в сальниковой сумке может быть осуществлено ее активное промывание с помощью двух дренажей антисептическими растворами и антибиотиками. При кровотечениях лигируют или прошивают кровоточащий сосуд. В тех случаях, когда невозможно установить источник кровотечения, производят тугую тампонаду раны.
Ситуационная задача № 109. Больной 35 лет с несомненной клинической картиной прободной язвы категорически отказывается от операции. Каковы действия хирурга? Ответ: При отказе больного от операции или невозможности ее выполнения при небольших сроках с момента перфорации возможно применение метода Тейлора - постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого желудочного зонда, парентеральное введение жидкости, массивная антибиотикотерапия. Под местной анестезией 1% раствором тетракаина (дикаина) в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение Фаулера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 сут. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и с помощью рентгенологического исследования убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Ситуационная задача № 110. Во время операции по поводу перфоративной язвы желудка обнаружено, что размеры ее 5x5 см, края грубые, каллезные, весьма подозрительные на малигнизацию. Больному 40 лет, признаков перитонита нет. Каков метод операции? Ответ: Резекция желудка показана в случаях хронических, каллёзных желудочных язв (тем более если заподозрена их малигнизация), а также при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе. Операция возможна при следующих условиях: - отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита, который развивается спустя 6-12 ч после прободения; - возрасте больного менее 60-65 лет и отсутствии тяжёлых сопутствующих заболеваний; Резекцию проводят, как правило, по методу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера Ситуационная задача № 111. На операции по поводу профузного желудочно-кишечного кровотечения при гастротомии обнаружены трещины слизистой кардии. Каковы диагноз и действия хирурга? Ответ: Синдром Мэллори-Вейса (3-й степени). Консервативная терапия: холод, антациды, стимуляторы свертывающей системы крови, аминокапроновую кислоту внутрь. Эндоскопическая остановка кровотечения: инъекционная блокада места кровотечения адреналином (гемостатический эффект благодаря сосудосуживающему действию адреналина); аргоно-плазменная коагуляция, электрокоагуляция, лигирование сосудов, клипирование сосудов. При невозможности эндоскопической остановки кровотечения или повторных рецидивах его показано оперативное вмешательство - гастротомия, прошивание разрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка, иногда дополнительно перевязывают левую желудочную артерию Ситуационная задача № 112. У больного 65 лет при лапаротомии обнаружен нежизнеспособный участок тонкой кишки длиной 20см. Какова тактика хирурга? Ответ: Необходима резекция измененной части тонкой кишки (не менее 40см макроскопически неизменного приводящего и 20см отводящего отделов кишки).
Ситуационная задача № 113. В течение 7 суток после резекции желудка по поводу язвы у больного появились срыгивания и рвота застойным желудочным содержимым до 2л за сутки. Каковы диагноз и действия хирурга? Ответ: Нарушение эвакуации из желудка в послеоперационном периоде проявляется срыгиваниями и рвотой. Может быть обусловлено функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта или имеет механическую природу. С диагностической и лечебной целью показаны введение тонкого зонда в желудок и эвакуация его содержимого. Одновременно ведут активную борьбу с послеоперационным парезом кишечника. Больной должен находиться на парентеральном питании, получать достаточное количество жидкости, белков и электролитов. Ситуационная задача № 114. При операции по поводу хронического калькулезного холецистита обнаружены увеличенная плотная головка поджелудочной железы, холедох шириной до 2см, а при операционной холангиографии – множественные камни протоков. Какова Ваша тактика? Ответ: холедохолитиаз, реактивный панкреатит. Тактика лечения-холедохолитотомия с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому. Ситуационная задача № 115. Во время операции обнаружена резко уплотненная на всем протяжении поджелудочная железа. При интраоперационной панкреатографии выявлены «цепь озер», камни в главном панкреатическом протоке. Что необходимо делать? Ответ: пункция ложных кист, дренирование, панкреатолитотомия.
Ситуационная задача № 116. Во время операции по поводу рака желудка последний не обнаружен. Найдена большая киста поджелудочной железы, интимно спаянная с задней стенкой желудка. Каковы действия хирурга? Ответ: сделать цистогастроанастомоз
Ситуационная задача № 117. Больной произведена холецистэктомия по поводу хронического бескаменного холецистита. После операции остались жалобы такие же, как до нее: тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, рвота обильным количеством желчи, похудание. Предположительный диагноз? Ответ: холедохолитиаз
Ситуационная задача № 118. В анамнезе холецистэктомия с наложением холедохо-дуоденоанастомоза. Через год боли, желтуха, температура, озноб. Предполагаемый диагноз, тактика? Ответ: холедохолитиаз, холангит вследствие образования «слепого мешка». Тактика- холедоходуоденостомия + папилосфинктеропластика
Ситуационная задача № 119. Произведена субтотальная резекция доли щитовидной железы. При гистологическом исследовании обнаружен высокодифференцированный рак. Что следует делать? Ответ: струмэктомия с удаление регионарных л/у, в последующем прием тиреоидина. Ситуационная задача № 120. У больного зоб V степени, длительно существующий. Какие осложнения возможны во время операции? Ответ: кровотечение, повреждение трахеи, поражение возвратного нерва, повреждение паращитовидных желез с развитием гипопаратиреоза.
Ситуационная задача № 121. У больного тиреотоксикоз и диабет. Каковы особенности ведения пред- и послеоперационного периода? Ответ: в предоперационном периоде – прием тиреостатических препаратов для снижения функции ЩЖ(мерказолил, калия перхлорат, радиоактивный йод 131), коррекция углеводного обмена, борьба с ацидозом. Послеоперационный период – борьба с ацидозом, назначение гепатопротекторов, нормализация глюкозы в крови.
Ситуационная задача № 122. При операции выявлен фиброзно-кавернозный туберкулез. Очаг располагается в верхней доле правого легкого, имеются диссеминации в нижней доле. Определите объем операции. Ответ: верхняя лобэктомия, резекция нижней доли правого легкого.
Ситуационная задача № 123. У больного перикардитом при пункции перикарда уделено 500 мл кровянистой жидкости. Каковы Ваши диагноз и план обследования? Ответ: Экссудативный перикардит с тампонадой сердца? План обследования: R-гр ОГК, Эхо-КГ, ЭКГ.
Ситуационная задача № 124. Тромбирована большая подкожная вена. Возникли отек, боли, гиперемия, высокая температура, интоксикация. Поставьте диагноз. Определите тактику. Ответ: Тромбофлебит большой подкожной вены. Лечение классического тромбофлебита большой подкожной вены начинается с введения прямых антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов, улучшающих венозный отток и реологические показатели крови, мазевых компрессов местно и эластического бинтования конечности. Как только проксимальный участок гиперемии или инфильтрации достигает границы верхней и средней трети бедра, больному показана операция - перевязка большой подкожной вены на уровне сафенофеморального соустья для профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Во время такой операции нельзя удалять тромбированный ствол и варикозно-расширенные вены. В организме протекает процесс активного воспаления, и вероятность гнойных осложнений очень высока, не говоря о том, что в остром периоде нельзя будет достичь косметического эффекта. Больные, пренесшие перевязку сафенофеморального соустья по поводу острого тромбофлебита большой подкожной вены, подлежат флебэктомии через 2 - 3 мес, в "холодном" периоде для предупреждения повторных тромбофлебитов.
|
