Закрытая травма груди
I. По виду ранящего снаряда: Огнестрельные:пулевые; осколочные. Неогнестрельные:а) колото-резаные; рубленые.П.
По характеру ранения: Слепые. Сквозные. Касательные.III. По отношению к плевральной полости: Проникающие. Непроникающие.IV. По отношению к костному каркасу груди: С повреждением костей.2. Без повреждения костей.V. По отношению к внутренним органам:. С повреждением внутренних органов. Без поврежд внутренних органов.VI. В зависимости от непосредственных последствий ранения: С закрытым пневмотораксом. С открытым пневмотораксом. С клапанным пневмотораксом. С гемотораксом. С гемопневмотораксом. С эмфиземой средостения.7. Без гемопневмоторакса. VII. По виду травмы: Одиночные и множественные.. Односторонние и двусторонние. Изолированные и сочетанные.Повр грудной клетки и органов, находящихся в ней, разделяют на закрытые и открытые. К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожи. причина этого вида травмы — дорожно-транспортные происшествия, удар, падение,сдавление гр/клетки. Ушиб мягких тканей часто сочетается с переломом ребер. На месте ушиба груди возникает гематома.При повр 1го реб смещение отлом может не быть, при множест переел смещение может по длине и ширине, они протекают очень тяжело с образованием реберных клапанов. Часть грудной клетки в зоне расположения "окончатого перелома" западает на вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное ды хание). (передн, латеральн, задний)
Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, ударов в грудную стенку, сдавливания туловища твердыми предметами, падения с высоты и т. п. По тяжести закрытые травмы груди могут варьировать от сравнительно легких (ушибы и гематомы мягких тканей, локальные разрывы мышц без повреждения реберного каркаса) до тяжелых — с травмой внутригрудных органов и множественными переломами ребер. Особенно тяжело протекают множественные двойные (по двум линиям) «окончатые» переломы ребер, при которых часть грудной стенки приобретает парадоксальную подвижность Образуется так называемый реберный клапан: в момент вдоха «клапан» в отличие от остального каркаса грудной стенки западает, а при выдохе - выпячивается. Чем больше и мобильнее «створка», тем выраженнее расстройства функции дыхания и кровообращения. Повреждения внутренних органов (легких, сердца, крупных сосудов, трахеи, бронхов) могут возникать как в результате их травмы обломками ребер, так и независимо от нарушения целости скелета. В механизме этих повреждений при сдавлении важная роль принадлежит внезапному резкому повышению давления в воздухоносных путях и органах, содержащих жидкость При воздействии ударной волны или при нанесении тяжелым предметом сильного удара по грудной стенке возникает своеобразный вид повреждения — ушиб сердца или легкого, значительно отягощающий течение травматической болезни, особенно, при сочетанных травмах. Ранения груди могут быть проникающими, если сопровождаются нарушением целости париетальной плевры, и непроникающими,если плевра не повреждена.Пинепроникающих ранениях повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки, чаще без переломов ребер. Они относятся к категории легких и протекают, как правило, без серьезных осложнений.Проникающие ранения груди являются более опасными для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением внутригрудных органов и развитием внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Кл-ка и д-ка. на боли на поврежденной стороне груди, усиливающиеся при движениях, кашле, глубоком дыхании. При по вреждении легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и крово харканье. При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются характерные симптомы: учащениеЧП, снижениеАД, бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточ ность, шок. В области повреждения мягких тканей груди и перелома ребер часто вид на гематома. При пальпации этой области отмечается резкая болезненность, при сдавлен в сагитт и фронт плоскостях, ощущается крепитация костных отломков. Б-е наход в седячем положении. При поврежд легочной ткани можно определить подкожную эмфизему по х-ной крепитации воздуха, скопившегося в мягких ткнях грудной кл. При тяжелых множественных повреждениях каркаса грудной клетки, легких и сосудов отчетливо определяются признаки кровопотери, ОДН, пневмо- и гемоторакса. Леч-е. обесб место прел 10-15мл 10% спирт-новокаинового р-ра. При переломе ребер без повреждения внутренних органов и ушибе мягких тканей достаточно ограничиться обезболиванием и предоставлением покоя. При множест перломах показ паравертебральная блокада по Вишневскому (по паравертебр линии 20мл 0.5%)в стац (фиксация вытяж с помощью гуза,фиксация к клапанному каркасу,металлич остеосинтез). При поврежд внутренних орг, сопровождающихся гемоторак сом и пневмотораксом, наблюдается резко выраженная одышка, ОДН, ОСН (шок). В этих случаях не обходимо применить все средства реанимации и ИТ для борьбы с шоком, кровопотерей, сердечно-легочной недостаточностью. Неотложные торакотомии производят при оста новке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, возникшем в связи с повреждением сердца и крупных сосудов, а также при быстро на растающем клапанном пневмотораксе. Срочные торакотомии показаны при продолжающемся кровотечении, когда из плевральной полости через дре наж выделяется более 250—300 мл крови в час, при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, при некупирующемся нарастающем клапанном пневмотораксе. Срочные операции производят через 3—5 дней преимуще ственно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс, безус пешная попытка остановить нарастание пневмоторакса. Указанные опера ции могут быть произведены менее травматичным торакоскопическим спо собом. Наиболее частыми осложнениями повреждений органов грудной по лости являются пневмония, свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс и др.
74. Инородные тела трахеи и бронхов. Классификация: По происхождению и тел 1)эндогенные2)экзогенные По хар-ру и тел1)органические2)неорганические По локализ.и тел1)в гортани2)в трахее3)в бронхах По степени фиксации и тел 1)свободно лежащие2)баллотирующие3)мигрирующие4)фиксированные По периодам клинического течения1)острый 2)подострый3)хронич По наличию осложнений 1)осложнен 2)неослж По виду осложнений1)острые(остр дыхат нед-ть, асфиксия, спазм голос связок, ателектаз, пневмоторакс, кровотечение)2)хронические (пневмония,абсцедирование, эмпиема, бронхоэктазы,пневмосклероз) Для больных, аспирировавших инородные тела, характерны следующие симптомы. У здорового ребенка внезапно появляются резкий приступообразный кашель, асфиксия, иногда с потерей сознания и цианозом кожи лица. Характерны стенотическое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, часто повторяющимися приступами кашля, охриплость голоса. Интенсивность кашля зависит от формы, величины, характера и локализации инородного тела. При фиксации инородного тела кашель обычно бывает менее интенсивным.
При инородных телах трахеобронхиального дерева стеноз может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Молниеносный стеноз возникает при вклинении инородного тела в голосовую щель. Острый стеноз вызывается инородным телом гортани или трахеи. Острый стеноз трахеи чаще бывает обусловлен крупным инородным телом, локализующимся в области бифуркации трахеи и закрывающим просвет бронхов. Подострый стеноз наблюдается при частичном закрытии бронха, например фасолью, хронический — при инородном теле, вклинившемся в бронх с частичной закупоркой его просвета.
Состояние детей, в гортани которых находится инородное тело, часто бывает тяжелым. При аспирации мелкого острого инородного тела (швейная игла, рыбья кость) в первый момент попадания его в гортань иногда не наблюдается нарушения дыхания; явления стеноза в таких случаях возникают значительно позже в результате развития реактивного отека слизистой оболочки гортани, приводящего к асфиксии. При аспирации инородных тел остроконечной или угловатой формы, которые острым концом могут вклиниться в толщу слизистой оболочки гортани и нарушить ее целость, возможны боли в горле и за грудиной, усиливающиеся при кашле и резких движениях. В мокроте появляется примесь крови.
Важными симптомами, свидетельствующими об инородном теле в гортани, являются одышка и расстройство голосовой функции. Последнее может быть кратковременным или длительным. Стойкая охриплость, а также афония указывают на локализацию инородного тела в голосовой щели или подскладочном пространстве, грубый голос и небольшая охриплость — на травму голосовых складок при прохождении инородного тела.
Наиболее частый симптом инородного тела гортани — резко выраженные приступы коклюшеподобного кашля, который иногда длится долго, с паузами разной продолжительности. Дети старшего возраста могут ощущать инородное тело и болезненность при глотании. При аускультации прослушиваются жесткое дыхание, грубые проводные хрипы в обоих легких, больше в верхних отделах.
При рентгеноскопии грудной клетки обычно выявляется повышенная прозрачность легочной ткани без очаговых и инфильтративных изменений.
Инородные тела трахеи встречаются часто, они (например, арбузное семя) легко перемещаются в трахеобронхиальном дереве и вызывают приступообразный коклюшеподобный кашель. Нарушения дыхания выражены не столь резко, как при локализации инородных тел в гортани, и периодически усиливаются вследствие баллотирования (перемещения) инородного тела в момент соприкосновения его с нижней поверхностью истинных голосовых складок. Кашель может быть непостоянным, усиливаться по ночам и при беспокойстве ребенка. Иногда приступы кашля выражены резко, сопровождаются цианозом лица и рвотой, напоминая коклюш, что нередко является причиной диагностических ошибок, особенно когда момент аспирации инородного тела «просмотрен».
Баллотирование инородного тела является характерным признаком нефиксированных инородных тел, расположенных в трахее, и объективно проявляется симптомом хлопанья. Во время беспокойства ребенка, плача, смеха или кашля отчетливо выслушивается хлопанье — результат баллотирования инородного тела и удара о стенки трахеи, гортани и о голосовые складки при движении во время вдоха и выдоха. Выкашливанию инородного тела мешают клапанный механизм трахеобронхиального дерева, заключающийся в расширении трахеи при вдохе и сужении ее при выдохе, а также то, что при кашле инородное тело подбрасывается к голосовой щели и, соприкасаясь с нижней поверхностью голосовых складок, вызывает замыкание голосовой щели и спазм гортани. Следующий за этим глубокий вдох вновь увлекает инородное тело в нижние отделы трахеи.
Слизистая оболочка в области бифуркации трахеи отличается повышенной чувствительностью к внешним раздражениям по сравнению со слизистой оболочкой на остальном протяжении дыхательных путей. Поэтому при локализации инородного тела в области бифуркации кашель бывает особенно резко выражен и имеет большую продолжительность. Когда инородное тело в значительной степени закрывает просвет трахеи или бронха и выдыхаемый воздух проходит через щель, образующуюся между поверхностью предмета и стенкой трахеи или бронха, можно слышать свист, аналогичный таковому при бронхиальной астме.
При инородных телах в бронхах различают сквозную, вентильную и полную их закупорку. В случаях сквозной закупорки инородное тело закрывает просвет бронха не полностью. Дыхание при этом не нарушено. Воспалительный процесс в легочной ткани выражен умеренно.
Вентильная закупорка характеризуется тем, что инородное тело неплотно соприкасается со стенками бронха и при вдохе воздух проникает в легкое. При выдохе же он не выходит вследствие сокращения мускулатуры бронха. Таким образом, воздух задерживается в легком, вызывая эмфизему. Вследствие полной закупорки бронха инородным телом в легком развивается обтурационный ателектаз.
При прохождении инородного тела по бронху дыхание становится свободным, кашель возникает реже и имеет меньшую продолжительность, ребенок успокаивается. Локализация в бронхе инородного тела зависит от его величины. Крупные инородные тела задерживаются в основных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные. Каких-либо характерных субъективных признаков при этом обычно установить не удается. На стороне обтурированного бронха выслушивается более форсированное дыхание, как бы преодолевающее препятствие; в области локализации инородного тела отмечаются укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. Но иногда прослушиваются сухие и даже влажные хрипы. Если инородное тело длительно находится в бронхе, наблюдается выделение мокроты; количество и качество ее зависят от вторичных изменений в легком и трахеобронхиальном дереве.
Рентгеноскопически выявляются признаки нарушения бронхиальной проводимости — симптом смещения органов средостения в сторону обтурированного бронха, ателектаз сегмента или доли легкого в соответствии с уровнем локализации инородного тела, эмфизематозные изменения легких при вентильном стенозе бронха.
При ателектазе, так же как и при эмфиземе, могут возникать симптомы дыхательной недостаточности.
Если наблюдается полная обтурация одного из главных бронхов, то соответствующее легкое выключается из акта дыхания. Как правило, ателектазу соответствующего легкого сопутствует сердечно-сосудистая недостаточность. Ателектаз сегмента одного легкого может протекать наряду с эмфиземой в другом легком со смещением органов средостения в больную сторону. Эмфизема легкого сопровождается одышкой и патологическими нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.
Позднее наряду с ателектазом развивается бронхит или пневмония. Однако при полном или клапанном закрытии бронхов и нарушении их дренажной функции может развиться хроническая пневмония, при которой определяется воспалительный процесс на месте фиксации инородного тела.
Инородное тело дыхательных путей распознается не только на основании тщательно собранного анамнеза, объективных данных, на знании основных клинических проявлений при аспирации инородных тел, но и с помощью рентгенологического исследования (томография, бронхография и т. д.). Для окончательной диагностики используют и эндоскопические методы (бронхоскопия, прямая ларингоскопия).
Для обнаружения инородного тела в бронхе следует произвести электроотсосом аспирацию гнойного содержимого, а также уменьшить отек слизистой оболочки бронха 0,1% раствором адреналина. Инородные тела трахеобронхиального дерева следует дифференцировать с ларинготрахеобронхитом, пневмонией, острым бронхитом, врожденной долевой эмфиземой легкого, инородным телом пищевода, острым респираторным заболеванием и пр. В результате длительного пребывания инородного тела в дыхательных путях возникают осложнения, причем чаще у детей раннего возраста. Это нередко обусловлено сужением просвета дыхательных путей, а также понижением сопротивляемости легочной ткани. Кроме того, инородные тела органической природы, такие, как горох, нередко вызывают бронхопневмонию. Такая бронхопневмония протекает длительно и трудно поддается лечению. Одно из очень редких и тяжелых осложнений при инородных телах дыхательных путей — абсцесс легкого. К осложнениям относятся и такие заболевания, как абсцедирующая пневмония, трахеобронхит, ателектаз легкого, пневмоторакс, бронхоэктатическая болезнь, кровотечения и т. д.
Лечение. Любое инородное тело подлежит удалению. Ребенка с инородным телом дыхательных путей следует немедленно госпитализировать в стационар. Если ребенок находится в состоянии острой асфиксии, то по жизненным показаниям необходима немедленная трахеотомия (операцию делает врач).
Родители, ближайшие родственники ребенка, заподозрив у него аспирацию инородного тела, должны обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, в частности на фельдшерско-акушерский пункт. Во всех случаях, если нет удушья, фельдшер при подозрении на инородное тело в дыхательных путях обязан направить ребенка в ларингологическое отделение. Фельдшер должен уметь ассистировать врачу при извлечении инородного тела из дыхательных путей.
Ребенка с инородным телом дыхательных путей доставляют в стационар на машине скорой помощи. В пути следования детям с баллотирующими инородными телами трахеи необходимо придавать положение сидячее во избежание перемещения инородного тела и асфиксии. При необходимости проводят аппаратное искусственное дыхание, вводят сердечно-сосудистые средства и цититон, дают дышать кислородом.
У детей инородное тело трахеи или бронхов удаляют с помощью верхней бронхоскопии (под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов).
При сильно вклинившихся инородных телах приходится производить трахеотомию или нижнюю бронхоскопию. При вклиненном инородном теле бронха (долевого или сегментарного) у детей раннего возраста возможен разрыв бронха с инфицированием средостения. Иногда в таких случаях прибегают к торакотомии.
Для профилактики отека подскладочного пространства сразу же после верхней бронхоскопии внутривенно вводят 50—100 мг гидрокортизона, дипразин в возрастной дозировке.
Профилактика заключается в проведении разъяснительной работы с родителями, а также с персоналом детских учреждений. Можно использовать самые разнообразные методы: лекции, беседы, доклады, викторины, выпуск брошюр, выставки. Эту работу проводят как средний медицинский персонал (фельдшера, акушерки), так и врачи. Медики должны позаботиться о том, чтобы дети находились под постоянным присмотром взрослых.
Необходимо объяснить ребенку, что нельзя употреблять в игре такие предметы, как пуговицы, грецкие, кедровые орехи и пр., нельзя класть эти предметы в рот. В пище ребенка не должно быть косточек. Во время еды ребенок не должен отвлекаться, недопустимы смех, разговоры, шалости
75. Ранения груди. Классификация, характеристика проникающих ранений груди. Ранения легкого, сердца. Диагностика. Хирургическая тактика. Военно-врачебная экспертиза.
КЛАССИФИКАЦИЯ А. 1. проникающие,2. непроникающие, Б.по виду травмы и ранящему снаряду В.1.Неосложненные,2. Осложненные А) повреждениями костного каркаса (одиночные, множественные переломы ребер, одно- двухсторонние, с реберным клапаном) и без него, Б) с повреждением внутренних органов и без них, В) с пневмотораксом (напряженный, клапанный), Г) с гемотораксом (малый, средний, большой), Д) с гемопневмотораксом.Проникающие ранения груди- повреждение париетальной плевры. Колото-резаные, огнестрельные и т.д.Диагностика ранений груди нередко затруднена из-за тяжести состояния пострадавших и динамичности клинических проявленийКлиника и диагностика. ряд общих диагности ческих признаков: — боль различной интенсивности на стороне травмы, усилив при вдохе, кашле, изменен положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета; — одышка и затрудненное дыхание, также усилив при движени ях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение; — различные по тяжести изменения гемодинамики; — кровохарканье различной интенсивности и продолжительности; — эмфизема в тканях грудной стенки, средостения в смежных областях; — смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения; — другие физикальные изменения, обусловленные локализацией и осо бенностями механизма повреждения.Часть этих признаков отмечается у абсолютного большинства пострадав ших (боль, одышка), другие встречаются реже (эмфизема, крово харканье).В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса, продол жающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда-лечебно-диагностическая пункция, позволяет уста новить наличие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необ ходимости удалить их с лечебной цельюОсновная роль в уточнении характера поражения принадлежит рентгенологическому методуМето д, дополняющим данные других исс-й, является ультразвуковая эхолокация-возможн установить толщину плевры, содержимое плев ральной полости, подвижность и воздушность легкого, рентгенонеконтрастные инородные тела.Используется торакоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопияПроникающие ранения груди обычно сопровождаются повреждением внут ренних органов, прежде всего легких, сердца, крупных сосудов и др,часто они имеют сочетанный характерКлиническая картина зависит, глав ным образом, от характера разрушений внутригрудных органов и массивно сти гемоторакса и пневмоторакса. ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА Классификация:1)Ранение только перикарда 2)Ранение сердца: А) непроникающе Б) проникающее – ЛЖ, ПЖ, ЛП,ПП (сквозное, множественное, с повреждением коронарных артерий) Клиника: шок, острая кровопотеря, тампонада сердца (более 200 мл в перикарде)Симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давле ния. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок,спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение. Физикально: расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.Rg: расширение тени сердца, (треугольная или шаровидная форма), резкое ослабление пульсации сердца. ЭКГ: снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда. Диагноз:приглушены тоны сердца;увеличение границ сердца;надувание яремных вен;снижение АД;увеличение ЧСС, слабый пульс;есть наружная рана Первая помощь: противошоковая терапия, обезболивание, срочная доставка в стационар. Недопустимо самостоятельное удаление травмирующего предмета. Лечение: Выбор доступа зависит от локализации наружной раны.Наиболее часто - лево стороннюю переднебоковую торакотомию в VI-V м\ж При расположении наружной раны рядом с грудиной- продольная стернотомия Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем Полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие ранвого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. Шов сердца – если рана маленькая, то п-образные швы (лигатура толстая, шелк, капрон прошиваем эпи- и миокард под эндокардом), если рана большая, то вначале в центре обычная лигатура, по обе стороны от которой 2 п-образных При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах ИТ: восполнение кровопотери, коррекция нарушенного гомеостаза. При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналинПри фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких шва.
76. Повреждение сердца. Закрытая травма, ранение сердца. Клиника. Диагностика. Консервативное и оперативное лечение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА Классификация:1)Ранение только перикарда 2)Ранение сердца: А) непроникающе Б) проникающее – ЛЖ, ПЖ, ЛП,ПП (сквозное, множественное, с повреждением коронарных артерий) Клиника: шок, острая кровопотеря, тампонада сердца (более 200 мл в перикарде)Симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давле ния. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок,спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение. Физикально: расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.Rg: расширение тени сердца, (треугольная или шаровидная форма), резкое ослабление пульсации сердца. ЭКГ: снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда. Диагноз:приглушены тоны сердца;увеличение границ сердца;надувание яремных вен;снижение АД;увеличение ЧСС, слабый пульс;есть наружная рана Первая помощь: противошоковая терапия, обезболивание, срочная доставка в стационар. Недопустимо самостоятельное удаление травмирующего предмета. Лечение: Выбор доступа зависит от локализации наружной раны.Наиболее часто - лево стороннюю переднебоковую торакотомию в VI-V м\ж При расположении наружной раны рядом с грудиной- продольная стернотомия Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем Полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие ранвого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. Шов сердца – если рана маленькая, то п-образные швы (лигатура толстая, шелк, капрон прошиваем эпи- и миокард под эндокардом), если рана большая, то вначале в центре обычная лигатура, по обе стороны от которой 2 п-образных При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах ИТ: восполнение кровопотери, коррекция нарушенного гомеостаза. При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналинПри фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких шва. Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсивной терапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Оно включает снятие болевого синдрома и назначение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Необходимую инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления, а при возможности – внутриаортально через катетер в бедренной артерии. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение по показаниям широких торакотомий, за исключением неотложных операций, должно быть по возможности отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.
Особенности хирургии детского возраста. Анатомо-физиологические особенности (нервная система, сердечно-сосудистая система, система дыхания, основной обмен и водно-электролитный баланс, пищеварительная система, мочевыделение и эндокринная система).
78. Дифференциальная диагностика механической желтухи.
Обтурационная желтуха развив. в рез-те частичной или полной непр-сти ЖВП, наруш. пассажа желчи в кишечник, обусловл. холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка ДПК, опухолью головки поджелудочной железы и ЖВП.
Диф. д-тика. При гемолитич. кожные покровы приобр. лимонно-желтую окраску, кожного зуда нет. Если возникает анемия, отмеч. бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Печень норм.размеров или несколько увелич.; селезенка умеренно увелич. иногда выявл. выраж. спленомегалию. Моча имеет темный цвет (повыш. концентр. уробилиногена и стеркобилиногена), р-ция мочи на билирубин отрицат. Кал окрашен в темно-бурый цвет, концентр. стеркобилина повышена. В крови отмеч. повыш. непрямого билирубина, прямой билирубин не повышен; умер. выраж. анемия, ретикуло-цитоз, увелич. СОЭ. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывор. Fe крови повыш. При печеночной желтухе кожные покровы шафраново-желтый с рубиновым оттенком цвет. Кожный зуд выражен незначит. Такой хар-р желтухи отмеч. на ранних ст. ее развития, а спустя 3—4 нед и более кожные покровы желтовато-зеленые из-за биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна при пальпации, в реже (при циррозе печени) она уменьш. и безболезненна при пальпации. Селезенка доступна пальпации и увеличена позволяет искл. обтурац. хар-р желтухи, симптомы портальной гипертензии, цвет кала несколько светлее, чем в норме. При холестатическим гепатите, сопровожд. желтухой, кал ахоличен; моча темно-бурая. В крови увелич. СОЭ, повыш. прямого и непрямого билирубина, норм. содерж. холестерина.. Fe сыворотки крови в норме или несколько повышен, концентрация протромбина сниж., трансаминаз крови повышен, особенно сильно — при печеночной желтухе, обусловл. вир. гепатитом. Важноо отличие печеночной желтухи – повыш. фруктозобисфосфат-альдолазы крови (до 10—12 ЕД), в то время как при обтурационной желтухе этот показатель повышен незначительно, ЩФ крови повышена. В моче повыш. р-ц на уробилин и уробилиноген. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. При тяж. пораж. печеночной паренхимы билирубинурии нет. Функцион. пробы печени важны ля диф.-диагн.на ранних стадиях развития желтухи. При обтурац.дли-стью более 4 нед за счет вторичного поврежд. гепатоцитов функцион. пробы измен. так же, как и при печеночной желтухе. При обтурац. кожные покровы желтовато-зеленые, а при обтурирующих ЖВП опухолях —землистый оттенок. При длит. обтурац. кожные покровы черновато-бронзовыми. При ЖКБ вначале приступообразные боли, иногда желтуха на фоне острого холецистита, при опухолях панкреатодуоденальной зоны без предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд выражен при желтухе, вызв. опухолью, при очень высоком билирубинемии. Печень в большинстве не увеличена или увеличена незначит. У половины с опухолями панкреатодуоденальной зоны положит. с-м Курвуазье. Селезенка при обтурац.
не увеличена, не пальпир., периферич. лимфатич.узлы не увеличены. Кал светлой окраски, при полной непр-сти — ахоличен. Моча темная цвета пива. В крови увелич.СОЭ, лейкоцитоз. Концентр. прямого и непрямого билирубина повыш. При холедохолитиазе, билирубинемия имеет ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия — перемежающийся. При обтурирующих опухолях уробилинурия отсутств. при сохр.билирубинурии, холестерин повышен, концентр. сывороточного Fe в норме. Транс-аминазы увелич., а при длит. желтухе возрастать, повыш.ЩФ, особенно при желтухах опухолевой природы. Фруктозобисфосфат-альдолаза повыш. незначит., концентр.протромбина в крови снижена. Рентген. (в т.ч. и ан-гиографические), эндоскопические, радиологические, УЗИ и КТ.
79. 4. Гангрена легкого. Клинические проявления, осложнения. Диагностика. Лечение.
Тяж. форма обширной гнойной деструкции легкого.
Клиника. большое кол-во зловонной, пенистой, трехсл. мокроты, имеющей гнойно-кровянистый хар-р., повтор. мучительный кашель. В гнойный процесс вовлек. плевра, что приводит к гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. Дых. нед-сть — одышку, бледность кожных покровов, цианоз; значит.зоны укорочения перкут. звука над пораж. легким, смен. коробочным звуком над полостью деструкции, содерж. воздух и жидкость; влажные хрипов разного калибра.
Рентгено - обширное затемнение, кот. увеличив. с каждым днем. Осложн.: кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плевры. Лаб. показатели свид.о наличии тяж. с-ма сист. ответа на восп.: тахикардия, тахипноэ, резкое повыш. температуры тела, выраж. дисфункции легких, ССС, печени и почек. Лейкоцитоз 20—30 ¦ 109/л, выраж. гипопротеинемия, анемия, наруш. водно-электролитного и КОС. СОЭ 60—70 мм/ч. При посеве крови бактериемия. Фактически речь идет о тяжелом сепсисе. Зона некроза может отграничиться от здор. ткани, тогда клиника похожа при абсцессе, переходя в хрон. форму. Если отграничения не происходит, гангрена прогресс. - срочное хирургич. вмеш-во – единств. спасти жизнь больного. Неоценимую помощь в постановке д-за оказыв.: рентгенография и томография, КТ, бронхоскопия.
Дифференциальный диагноз надо проводить с полостной формой рака легкого, каверной при открытом туберкулезе, нагноившейся эхинококковой кистой, с различными видами ограниченных эмпием плевры.
Лечение.Ккомплексное леч.: борьба с инф. антибиотики широкого спектра д-вия, улучшение условий дрениров. абсцесса, устранение белковых, водно-электролитных и метаболических наруш., поддерж. функций ССС и дыхат. сист., печени, почек, повышение сопротивляемости организма. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры, При отсутствии
