ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ПОЛИТОЛОГИИ 11 страница

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: псевдогипопаратиреозом, дефицитом витамина D, хронической почечной недостаточностью, дефицитом магния, синдромом мальабсорбции с нарушением всасывания кальция в кишечнике, гипогликемией, столбняком, бешенством, отравлением и интоксикацией.

3. Необходимо определить содержание кальция и фосфора в плазме крови; суточную экскрецию кальция с мочой (в норме – не менее 2,8 г). В норме кальций равен 2,1-2,6 ммоль/л; фосфор - 1,0-1,5 ммоль/л. Необходимо также УЗИ-исследование передней поверхности шеи. По показаниям – ЯМР или КТ этой области (оценка отдаленных метастазов в лимфатические узлы и распространение опухоли щитовидной железы – если таковое имеется).

4. В норме кальций крови равен 2,1-2,6 ммоль/л.

5. Для купирования приступа судорог следует внутривенно ввести 10% раствор CaCl₂, в дальнейшем - 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день.

6. После операции тиреоидэктомии возможны следующие осложнения: тиреотоксический криз, гипопаратиреоз, поражение возвратного нерва, кровотечение, воспаление послеоперационной раны, инфильтрат послеоперационного рубца.

ОТВЕТ № 16:

1. У больного стерильный панкреонекроз (клиническая классификация острого панкреатита, принятая в г. Атланте, США в 1992 году). Ферментативный перитонит. Панкреатогенный шок.

2. С целью верификации диагноза необходимо выполнить УЗИ брюшной полости, это позволит определить размеры поджелудочной железы, ее контур, эхогенность, жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости, а также признаки билиарной гипертензии, деструкции желчного пузыря и наличия в нем конкрементов. Возможно выполнение рентгенологического исследования – обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, что поможет выявить высокое стояние купола диафрагмы, экссудативный плеврит, ателектазы, отек и пневмоническую инфильтрацию легкого, изолированное вздутие поперечной ободочной кишки, симптом «сторожевой петли». Возможно проведение лапароскопии, позволяющей осмотреть брюшную полость и выявить наличие и характер экссудата, очагов стеатонекроза, инфильтрации (серозной и геморрагической) органов и тканей прилежащих к поджелудочной железе, состояние желчного пузыря. Компьютерная томография (КТ) представляется наиболее достоверным методом в диагностике острого панкреатита и позволяет в большинстве случаев отличить отечную форму острого панкреатита от геморрагического панкреонекроза. Обязательно изучаются анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, диастаза мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), амилаза крови, глюкоза крови, коагулограмма.

3. Стратегические направления ведения больных с панкреонекрозом: -динамическая объективная оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал (Ranson, APACHE II, SOFA); - визуализация масштаба и характера поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки (УЗИ, КТ, лапароскопия); -идентификация инфицирования (микробиологические исследования, концентрация ПКТ); - интенсивная терапия (поддержание оптимального уровня доставки О2, нутритивная поддержка, экстракорпоральная детоксикация).- антибактериальная профилактика и терапия (АБПТ); адекватное обезболивание; - блокада секреторной функции ПЖ, профилактика стресс-язв; - своевременная хирургическая санация.

4. Алгоритм консервативного лечения: противошоковые мероприятия; улучшение центральной гемодинамики и периферического кровообращения; купирование болевого синдрома путем применения анальгетиков (вплоть до наркотических – промедол, фентанил с дроперидолом (нейролептаналгезия), спазмолитиков (гидрохлорид папаверина, раствор но-шпы), новокаиновых блокад (пресакральной, блокады круглой связки печени и других). Обязательно: постановка желудочного зонда, создание функционального покоя поджелудочной железе путем аспирации желудочного содержимого, с последующим промыванием желудка холодной водой. Проводится подавление внешней панкреатической секреции путем назначения препаратов сандостатина (октреатида), панкреатической рибонуклеазы, цитостатиков. В лечение включают: дезинтоксикацию организма (инфузионную терапию); антиферментные препараты. Профилактика гнойных осложнений осуществляется путем использования антибиотиков.

5. Показаниями к операции при панкреонекрозе являются:

• Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.

• Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.

• Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы поджелудочной железы и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.

• Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.

5. Современные способы лечения базируются на применении миниинвазивных технологий. При стерильном панкреонекрозе лапароскопическим способом производится холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. При присоединении гнойной инфекции, выполняется срединная лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, марсупиализация сальниковой сумки, холецистостомия. Через небольшие люмботомические разрезы дренируется парапанкреатическая клетчатка (внебрюшинно). Необходимо наладить систему проточного дренирования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки.

6. Возможным послеоперационным осложнением может являться аррозивное кровотечение из сальниковой сумки, профилактика которого заключается в формировании проточной системы дренирования сальниковой сумки охлажденными антисептиками и использовании при перевязках мазей (левомеколь и т.п.). Возможно инфицирование стерильного панкреонекроза, с целью его профилактики следует назначить антибиотики широкого спектра действия (препараты выбора: фторхинолоны и метронидазол).

ОТВЕТ № 17:

1. Диагноз: Постпневмонический единичный абсцесс нижней доли левого легкого с множественными метастазами в печень. Гипопротеинемия. Печеночно-почечная недостаточность.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с эхинококком легкого, раком легкого, туберкулезом, актиномикозом и кистой легкого.

3. Следует провести исследование мокроты на микрофлору, ВК, чувствительность к антибиотикам, рентгеновское исследование легких, бронхоскопию с диагностической и лечебной целью, компьютерную томографию.

4. Лечение должно быть комплексным: повышение сопротивляемости организма (усиленное парентеральное и энтеральное питание, для возмещения дефицита белка используются аминокислотные смеси), с целью улучшения условий дренирования применяют: отхаркивающие препараты, постуральный дренаж, ЛФК, массаж. Возможен лаваж бронхиального дерева с использованием протеолитических ферментов в ходе лечебной бронхоскопии, т.к. восстановление бронхиальной проходимости и санация бронхиального дерева играет важнейшую роль в лечении этого заболевания. При периферийном расположении абсцесса возможна чрезкожная пункция и установка дренажа под контролем рентгеноскопии или УЗИ. Для детоксикации используют кристаллоидные растворы. В комплекс лечебных мероприятий входит антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. Возможно интрабронхиальное введение антибиотиков. Показана иммунокоррегирующая терапия, УФО крови.

5. Вопрос об оперативном вмешательстве ставится в случаях: 1). Безуспешности консервативного лечения. 2). Легочном кровотечении. 3). Невозможности исключить опухоль (карциному) лёгкого. 4). Гигантских абсцессах (более 6 см в диаметре). 5). Прорыве абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры (данное осложнение первоначально можно лечить путем пассивного или активного дренирования). 6). Хронических абсцессах легкого.

6. Возможные типы операций в данном случае: пневмотомия, лобэктомия, торакостомия.

ОТВЕТ № 18:

1. ПХЭС (холецистэктомия в 2003 году). Острый панкреатит, отечная форма. Механическая желтуха.

2. Дифференциальный диагноз проводится с холедохолитиазом, заболеваниями фатерова соска, дивертикулами двенадцатиперстной кишки, перфоративной язвой.

3. Достоверные диагностические методики: а) уровень амилазы, ЛДГ крови, б) С-реактивный белок (маркер панкреонекроза), в) уровень прокальцитонина – маркер инфицирования, г) УЗИ, КТ с в/в контрастированием; д) тонкоигольная аспирация под контролем КТ или УЗИ + микробиологическое исследование. Для деструктивного панкреонекроза характерна дисферментемия. Вероятным признаком некроза м.б. снижение активности амилазы крови.

4. Необходимо изучить анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, диастаза мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), амилаза крови, глюкоза крови, коагулограмма. Следует выполнить УЗИ, КТ, ЭКГ (для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда); в случае необходимости ФГС, РХПГ и диагностическую лапароскопию.

5. Необходимо начать консервативное лечение, голод, аспирацию желудочного содержимого с помощью зонда, локальную гипотермию, введение анальгетиков, спазмолитиков, дезинтоксикационных, антиферментных, антисекреторных, сандостатина, цитостатиков и антибактериальных препаратов. Больного следует перевести на простой инсулин.

6. Показаниями к оперативному вмешательству будут: клиника панкреонекроза, нарастающая механическая желтуха.

7. При панкреонекрозах проводится дренирование холедоха, абдоминизация поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки и ее марсупилизация. При механической желтухе: в случае холедохолитиаза – холедохолитотомия. Операция завершается дренированием желчевыводящих путей по Вишневскому или Керу. Так же не исключается и наложение ХДА; возможен вариант эндоскопической папиллотомии и удаления конкрементов. В случае стеноза БДС – трансдуоденальная папиллотомия или эндоскопическая папиллотомия.

ОТВЕТ № 19:

1. У больной ПХЭС (холецистэктомия 1 год назад). Резидуальный холедохолитиаз? Стеноз Фатерова соска? Холангит. Механическая желтуха.

2. Дифференциальный диагноз проводится с острым панкреатитом, опухолью головки поджелудочной железы, заболеваниями фатерова соска, перфоративной язвой. Следует дифференцировать механическую желтуху с паренхиматозной, характер механической желтухи: доброкачественная или злокачественная.

3. Следует провести следующие методы исследования: УЗИ брюшной полости, ФГДС, ЭРХПГ, компьютерную томографию, лапароскопия (диагностическую).

4. При УЗИ-исследовании можно отметить следующие нормальные параметры: Печень: толщина правой доли – до 170 мм, левой – до 60мм; общий желчный проток (холедох) – диаметр 6-7 мм; воротная вена – 12-15 мм; селезеночная вена – 5 мм.

5. Нормальные показатели общего билирубина (по Иендрассеку) – 8,5-20,52 мкмоль/л; связанного (прямого) – 2,2-5,1 мкмоль/л (25%); несвязанного (непрямого) – 6,3-15,4 мкмоль/л (75%).

6. Больной показана лапаротомия с интраоперационной холангиографией и ревизией вне- и внутрипеченочных желчных ходов. При подтверждении диагноза «холангит» показана лапаротомия, холедохотомия с дренированием желчевыводящих путей (например, по Керу). Возможна эндоскопическая или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Необходима декомпрессия 12-перстной кишки (зонд).

7. В повторном оперативном вмешательстве нуждаются около 64% больных. Это: синдром нарушения желчеоттока; холангит с нарушением дренажной функции протоков; внутренние билио-дигестивные свищи; стойкий наружный желчный свищ.

8. Оперативные вмешательства по ПХЭС бывают восстановительными и реконструктивными. Восстановительные в свою очередь применяются при камнях холедоха и большого дуоденального сосочка (удаление камня с временным наружным дренированием, папиллосфинктеротомия); при небольшой протяженности рубцовой стриктуры (не более 1-1,5 см) в случае обнаружения дистального отдела протока (продольное рассечение суженного участка с поперечным сшиванием или резекция гепатикохоледоха с анастомозом конец в конец). Возможна пластика аутовеной с применением сквозного транспеченочного дренажа. Реконструктивные операции проводят в плановом порядке при камнях холедоха и стенозах большого дуоденального сосочка (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). Возможно так же и эндоскопическое вмешательство - эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

ОТВЕТ № 20:

1. Диагноз: Послеоперационная тотальная эмпиема плевры справа.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с гематораксом и кистой легкого.

3. Эффективнее было бы классическое дренирование в VII-VIII
межреберье по заднеподмышечной линии, а не во II межреберье или одновременное введение двух дренажей в указанных точках. Упущением в ведении больного было то, что несмотря на субфебрильную температуру, кашель до 10 дня послеоперационного периода, не была выполнена контрольная ренгенография органов грудной клетки – фасный снимок и латерограмма. Судя по клинике, не был своевременно выявлен (в т.ч. и ренгенологически) экссудат в плевральной полости и не аспирирован путем пункции, а это могло предупредить развитие тотальной эмпиемы. Вероятно, ежедневные физикальные осмотры доктором были поверхностными и невнимательными.

4. Следовало провести УЗИ-исследование в раннем послеоперационном периоде (последнее точно определяет наличие и локализацию жидкости при затруднениях в диагностике). Следует так же провести пункцию плевральной полости с аспирацией содержимого; бактериологическое и цитологическое исследование пунктата; чувствительность к антибиотикам. При неэффективности данного лечения показано хирургическое вмешательство.

5. Это, скорее всего, торакостомия с резекцией ребра, удалением легочных секвестров и дренированием плевральной полости широкой трубкой с последующей вышеназванной терапией.

6. При лечении эмпиемы необходимо обеспечить следующие условия:

- раннее удаление экссудата из плевральной полости пункцией или её дренированием, в том числе и с постоянной аспирацией, полное расправление легкого – форсированное дыхание, ЛФК.

- проведение общеукрепляющей терапии (высококалорийное питание, парентеральное введение растворов аминокислот, повторные пункции с максимальным удалением экссудата и введением в плевральную полость протеолитических ферментов и антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры; при неэффективности пункций применяют дренирование плевральной полости с использованием вакуум-отсоса или с помощью сифона-дренажа по Бюлау - Петрову;

- в лечении дыхательной недостаточности необходимы ингаляции увлажненного кислорода; возможно использование плеврального лаважа растворами антисептиков (диоксидин, роккал, фурациллин);

- использование методов экстракорпоральной детоксикации, УФО крови.

ОТВЕТ № 21:

1. Диагноз: Острые множественные абсцессы нижней доли правого легкого.

2. Диагноз представляет определенные трудности, особенно до вскрытия абсцесса в бронх или в плевральную полость. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с туберкулезом легких, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, осумкованным или междолевым плевритом, очаговой пневмонией, опухолью и первичными бронхоэктазами в фазе абсцедирования, актиномикозом.

3. Решающее значение для топической диагностики имеет полипозиционное рентгеновское исследование с томографией, которое позволяет установить не только локализацию, размер гнойников, перифокальную реакцию, но и их расстояние от грудной стенки. Показана компьютерная томография органов грудной клетки, торакоскопия.

4. В зависимости от фазы развития острых абсцессов лечение больных может быть консервативным или хирургическим. Консервативное лечение включает в себя следующие мероприятия:

А) обеспечение хорошего ухода и высококалорийного, богатого белками и витаминами питания, в том числе и парентерального;

Б) рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры и введением препаратов в полость гнойника при субплевральной его локализации;

В) при сообщении одного из абсцессов с бронхом необходимо регулярное удаление гноя через бронхоскоп или дренажным положением больного (постуральное положение).

Г) введение в бронхиальное дерево или в полость абсцесса растворов протеолитических ферментов, а также антибиотиков в виде аэрозоля или через бронхоскоп.

Д) иммунокоррегирующая терапия, коррекция белкового, электролитного баланса;

Е) использование средств для дезинтоксикации.

Ж) методы экстракорпоральной детоксикации – лимфо-, гемосорбция, плазмаферез, УФО крови, гипербарическая оксигенация (ГБО);

5. Консервативное лечение множественных абсцессов и абсцессов диаметром более 6 см бесперспективно при неэффективности проводимой полноценной комплексной консервативной терапии. Показаниями к операции также будут – легочное профузное кровотечение, гигантский абсцесс, невозможность исключить карциному, прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры.

6. Возможна лобэктомия справа. При прорыве абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры проводят дренаж с резекцией ребра (торакостомию).

ОТВЕТ № 22:

1. У больного предполагается рак тела желудка. Стадия рака может быть установлена только после хирургического лечения и исследования глубины инвазии опухоли, а так же состояния регионарных лимфатических узлов.

2. Проводится дифференциальная диагностика с язвенной болезнью желудка. Основное место в дифференциальной диагностике занимает морфологический метод исследования. В пользу диагноза «Рак» говорит длительный анамнез гастрита, наличие характерных жалоб на слабость, похудание, неприятные ощущения в области эпигастрия. Против язвенной болезни желудка говорит отсутствие связи болей с приемом пищи. Для уточнения диагноза необходимо так же провести эндоскопическое с биописией и рентгенологическое исследования.

3. Прежде всего, необходимо выполнить ФГДС с биопсией и рентгенографию желудка. Для оценки местной распространенности опухоли показано выполнение УЗИ органов брюшной полости, КТ, исследование толстой кишки. Для исключения метастатического поражения легких необходимо выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Следует изучить анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), амилаза крови, глюкоза крови, коагулограмма.

4. Больному показана операция – расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией. В случае вторичного поражения других органов: поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки показано выполнение комбинированной операции. Для улучшения результатов лечения рака желудка используют комбинированное лечения с применением лучевого метода.

5. Нет, не правильно. Больной с хроническим гастритом должен находиться под диспансерным наблюдением с регулярными контрольными осмотрами, в том числе ФГДС с биопсией.

ОТВЕТ № 23:

1. У больного имеется так называемый синдром Маллори-Вейсса. Кровоточащая трещина стенки желудка. Синдром описан в 1929 году, в основном встречается в 2-13% случаев у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет и характеризуется образованием продольных трещин на слизистой оболочке кардиально-пищеводной зоны. При этом повреждаются и сосуды, что сопровождается кровотечением разной интенсивности. Причиной синдрома являются прием больших количеств алкоголя, пищи с возникающей при этом рвотой.

2. С целью верификации диагноза выполнено ФГДС исследование. Необходимо изучить анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), глюкоза крови, коагулограмма.

3. Дифференциальную диагностику проводят с кровотечением на фоне язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, рака желудка, рака пишевода, дивертикулеза пищеварительного тракта, доброкачественных неэпителиальных опухолях желудочно-кишечного тракта, гемобилии, болезни Рандю-Вебера-Ослера, лейкозе, гемофилии и портальной гипертензии.

4. В патогенезе заболевания основная роль отводится внезапному повышению внутрижелудочного давления вследствие дискорреляции замыкательной функции кардиального и пилорического сфинктеров. Имеет значение выпадение слизистой оболочки желудка в просвет пищевода. Предрасполагают к этому истончение желудка при атрофическом гастрите, пожилой возраст пациентов. Рвота ведет к повышению внутрипросветного давления, изменению кровообращения в растянутом желудке вследствие анемизации слизистого слоя при адекватной циркуляции крови в мышечном слое и возникновении разрывов слизистой оболочки. Заболевание может развиться после икоты, приступа кашля, при бронхиальной астме, после физического перенапряжения.

5. После госпитализации в хирургический стационар следует начать консервативное лечение. Во время ФГДС выполняют эндоскопический гемостаз. При остановке кровотечения интенсивная терапия и динамическое наблюдение в реанимационном отделении. При продолжающемся кровотечении – экстренная операция.

6. Лечение всех случаев данного заболевания начинается с консервативных мероприятий: парентерально вводят гемостатические препараты, назначают инфузионную терапию, определяют показания к гемотрансфузии, проводят орошение слизистой желудка содовым раствором с норадреналином, дают антациды. Возможно проведение диатермической или лазерной коагуляции кровоточащих разрывов через эндоскоп либо больному вводят зонд Блекмора и назначают гемостатики. Наряду с консервативными методами лечения в ряде случаев приходится применять экстренные хирургические вмешательства для остановки профузного кровотечения: производится гастротомия, прошивание трещин шовными материалами начиная с нижнего края дефекта. Обязательна перевязка левой желудочной артерии. При продолжающемся кровотечении вышеописанная операция дополняется ваготомией. В нашем случае на трещину можно наложить обвивной шелковый шов со стороны просвета желудка. Шов должен захватывать все слои стенки желудка, за исключением серозы.

ОТВЕТ № 24:

1. У больного органический стеноз привратника.

2. Коматозное состояние связанно с гипохлоремией, развившейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника, результатом которой явились частые и обильные рвоты.

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с раком желудка, высокой кишечной непроходимостью, раком пищевода, кардиоспазмом, ахалазией кардии.

4. Во время подготовки следует уточнить причину стеноза (анамнез, ФГДС с биопсией, рентгеноскопия и рентгенография желудка с контрастным веществом, УЗИ исследование органов брюшной полости, лапароскопия/). Особое внимание уделяется общеклиническим анализам /общему анализу крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы), глюкозе крови, коагулограмме/. Обращают внимание на уровень электролитов и белка крови.

5. Следует госпитализировать пациента в стационар для предоперационной подготовки и последующего оперативного лечения осложнения язвенной болезни.

6. Подготовка больного к операции не должна превышать 7-10 дней. Для выведения больного из коматозного состояния ему следует ввести в/в 40-60 мл 10% раствора натрия хлорида, а затем организовать постоянное капельное вливание физиологического раствора. При необходимости ввести сердечные и сосудистые средства. Включить в комплекс подготовки больного к операции введение белков, углеводов, жидкостей, комплекса электролитов, переливания крови и плазмы, а также ежедневное 3-кратное промывание желудка.

7. Если стеноз вызван язвенной болезнью 12-ти перстной кишки или удалимой опухолью антрального отдела желудка, больному показана резекция желудка по Бильрот I, - II или Ру. В случае неудалимой опухоли показана паллиативная операция (обходной гастроэнтероанастомоз).

ОТВЕТ № 25:

1. Острая правосторонняя базальная пневмония. Парапневмонический плеврит. ДН I.

2. Острый плеврит необходимо дифференцировать от нагноившейся кисты, абсцесса легкого, поддиафрагмального абсцесса. Необходимо так же исключить рак легкого с перифокальным воспалением и выпотом.

3. Выполняют рентгеновское исследование грудной клетки для уточнения наличия жидкости в плевральной полости (в том числе в положении латеропозиции), УЗИ плевральной полости. Плевральная пункция проводится только при подтверждении наличия жидкости.

4. Тактика ведения данного пациента должна быть по возможности активной.

5. В настоящее время для лечения острого гнойного плеврита используются следующие методы:

А) удаление гнойной жидкости повторными пункциями с промыванием плевральной полости растворами антисептиков (фурациллин, диоксидин, хлоргексидин, роккал) и введением в плевральную полость протеолитических ферментов для лизиса фибрина, густого гноя, секвестров и антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Необходим рентгеновский контроль эффективности пункций или дренирования;

Б) при неэффективности пункционного метода, плевральную полость дренируют по Бюлау – Петрову или применяют активную аспирацию. Следует так же обратить внимание на применение диагностических и лечебных торакоскопий.

В) в до- и послеоперационном периоде необходимо обеспечить следующие условия:

- постоянная эвакуация экссудата активным или пассивным дренажем;

- максимальное расправление легкого, форсированное дыхание, ЛФК;

- борьба с инфекцией с проведением рациональной антимикробной терапии с лечением первичного заболевания (абсцесс легкого, пневмония, поддиафрагмальный абсцесс и т.д.);

- постоянная борьба с эндотоксикозом (инфузионная терапия), использование экстракорпоральных способов лечения эндотоксикоза (лимфо- и гемосорбция, УФО крови).

- проведение общеукрепляющей терапии – высококалорийное питание, витаминотерапия;

- использование иммунокоррегирующей терапии – введение лечебных сывороток, g-глобулина, антистафилококковой плазмы.

6. Да, применяются.

7. Эфферентные экстракорпоральные методики лечения эндотоксикоза при нагноительных заболеваниях легких и плевры применяются довольно активно. Это: лимфо- и гемосорбция, УФО крови.

ОТВЕТ № 26:

1. У больного острый панкреатит, отечная форма.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: острым гастритом, обострением язвенной болезни, острым аппендицитом, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, почечной коликой слева.

3. С целью верификации диагноза обязательно выполнение УЗИ, возможно выполнение ФГДС, компьютерной томографии и диагностической лапароскопии (которая, возможно выполнит функции и лечебной). Обязательно изучаются анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, диастаза мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), амилаза крови, глюкоза крови, коагулограмма. В данном случае не следует исключать лабораторную и сонографическую картину билиарной гипертензии.

4. У больного присоединился панкреатогенный плеврит слева (респираторный дистресс-синдром на фоне острой патологии поджелудочной железы).

5. Диагностика данного состояния основываются на - рентгенографию или УЗИ грудной клетки. Лечение пункционное, после эвакуации жидкости в плевральную полость следует ввести антиферментные препараты и антиоксиданты.

6. Алгоритм консервативной терапии основан на следующих моментах: устранение болевого синдрома путем применения анальгетиков, спазмолитиков, новокаиновых блокад. Постановка желудочного зонда, создание функционального покоя поджелудочной железе путем аспирации желудочного содержимого с последующим промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия); подавление внешней панкреатической секреции путем назначения препаратов сандостатина (октреатида), панкреатической рибонуклеазы, цитостатиков; дезинтоксикация организма (инфузионная терапия); антиферментная терапия; улучшение центральной гемодинамики и периферического кровообращения; профилактика гнойных осложнений путем использования антибиотиков.

7. Показаниями к операции при панкреонекрозе являются:

• Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.

• Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе железы и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.

• Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы поджелудочной железы и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.

• Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.