Введение. Эндометриоз (эндометриоидные гетеротопии) - гормонозависимое иммунокомпетентное заболевание, сущность которого заключается в разрастании ткани

Эндометриоз

Патогенез, симптоматика, стандартное лечение.

«Истина как шар: Никогда нельзя увидеть ее

целиком…»

Ф.Валин

Эндометриоз (эндометриоидные гетеротопии) - гормонозависимое иммунокомпетентное заболевание, сущность которого заключается в разрастании ткани, подобной по своему строению и трансформации соответственно фазам менструального цикла эндометрию, но находящейся за границами нормального расположения слизистой матки.

Эндометриоз является одним из самых частых гинекологических заболеваний, занимая в структуре гинекологической патологии третье место после воспалительных заболеваний и миомы матки. Частота эндометриоза по разным авторам соответствует 8-30% менструирующих женщин. Необходимо отметить, что, по некоторым данным, частота генитального эндометриоза возросла от 2,2% в 1965г. До 20,6% в 1986. В связи с чем высказывалось мнение, что генитальный эндометриоз должен быть отнесен к числу болезней цивилизации.

Под влиянием циклических изменений гормонального статуса репродуктивной системы в очагах эндометриоза происходят изменения, подобные изменениям, происходящим в эндометрии. Во время беременности в очагах эндометриоза развивается децидуальная реакция. Она же наблюдается при лечении больных препаратами прогестерона. При этом степень циклических изменений в очагах эндометриоза может быть различной.

Очаги эндометриоза различной локализации по-разному реагируют на гормональные воздействия. Так, например, эндометриоз легких легко регрессирует на фоне гормональной терапии, а эндометриоз шейки матки или послеоперационных рубцов очень плохо поддается гормональной терапии. Объяснения данному феномену нет. Существует гипотеза, что чувствительность очагов эндометриоза к гормональным воздействиям зависит от того, к какому слою эндометрия они ближе по своему гистологическому строению. Если они по своему строению ближе к функциональному слою эндометрия, чувствительность выше, если ближе к базальному – ниже.

Макроскопически очаги эндометриоза могут быть в виде узлов (чаще), инфильтратов без четких контуров, кистозных образований или (реже) диффузные, например, в области перешейка матки. В очагах эндометриоза может наблюдаться различное соотношение железистой ткани и стромы. Вплоть до практически полного отсутствия железистой ткани – стромальный эндометриоз, который трудно дифференцировать от саркомы.

Характерными особенностями эндометриоза являются:

- отсутствие вокруг его очагов соединительнотканной капсулы (при этом вокруг них может быть инфильтрированная и рубцовоизмененная ткань, имитирующая капсулу);

- способность к инфильтрирующему росту с деструкцией окружающих тканей;

- резистентность к различным факторам;

- способность к метастазированию контактным, гематогенным и лимфогенным путем;

- обильная васкуляризация.

Нередко наблюдается сочетание различных форм генитального эндометриоза с другими заболеваниями половых органов (миома матки, воспалительные процессы и др.), генитального и экстрагенитального эндометриоза.

Патогенез эндометриоза

Существует три основных концепции эндометриоза:

Формирование in situ, индукционная теория, имплантационная или трансплантационная теория.

Самая старая концепция развития эндометриоза – теория Формирования in situ. Согласно этой теории эндометриоз исходно развивается на том месте, где его и обнаруживают. По этой теории развитие эндометриоза может начаться из остаточных вольфовых протоков или мюллеровых каналов, либо в результате метаплазии перитонеальной или яичниковой ткани. Считалось, что метапластические изменения могут быть следствием воспалительного процесса или гормонального воздействия. Эта теория все еще находит сторонников, потому что она объясняет происхождение эндометриоза вне зависимости от места или условий его обнаружения. Однако справедливость этой теории не доказана ни в эксперименте, ни клиническими наблюдениями.

Индукционная теория основывается на предположении, что специфические соединения, высвобождаемые дегенерирующим эндометрием, индуцируют развитие эндометриоза из мультифункциональных клеток, присутствующих в соединительной ткани, или клеток эпителия мюллерова типа, встречающихся вне мюллеровых протоков. То есть, в отличие от метапластической трансформации высокодифференцированных клеток, с точки зрения исследователей, придерживающихся данной концепции патогенеза эндометриоза, он развивается из низкодифференцированных клеток соединительной ткани в результате их дифференцировки под воздействием факторов, выделяемых разрушающимися клетками эндометрия, в клетки, подобные клеткам эндометрия. Одним из доводов в пользу этой теории служит то обстоятельство, что эндометриоз не является простым эктопическим очагом истинного эндометрия.

Наиболее общепринятой в настоящее время является имплантационная теория. Имплантационная теория предполагает выполнение трех условий:

- наличие ретроградных менструаций.

- присутствие в менструальных выделениях жизнеспособных клеток эндометрия.

- прикрепление этих клеток к брюшине с последующей имплантацией и пролиферацией.

Наличие жизнеспособных клеток эндометрия в менструальных выделениях на сегодняшний день сомнений не вызывает. Физиологический смысл менструаций, явления крайне редкого в животном мире, до конца не ясен. Наиболее обоснованным выглядит объяснение необходимости менструаций высокой дифференцировкой клеток функционального слоя эндометрия, приобретаемой ими в процессе подготовки к имплантации. Известно, что большинство клеток функционального слоя перед менструацией погибает в результате активации апоптоза. Однако еще в 1951г. C. Keetel and R.J.Stein культивировали клетки, полученные пассивным путем из менструальных выделений. В двух из 7 опытов они наблюдали рост фибробластов или эпителиоидных клеток.

Наличие ретроградных менструаций доказано после идентификации клеток эндометрия в перитонеальной жидкости. Правда, вопрос о различии количества эндометриоидных клеток в перитонеальной жидкости здоровых женщин и больных эндометриозом остается открытым. Часть ученых обнаружила большееих количество у больных эндометриозом. Другие ученые существенной разницы не находят. С другой стороны, остаются неизвестными причины имплантации клеток эндометрия на брюшине и в других местах. Вполне логичным выглядит предположение, что оно связано не столько с количеством эндометриоидных клеток, попавших на ту или иную ткань, сколько с возможностью этой ткани противостоять инвазии. В любом случае дисфункция иммунной системы играет важную роль в патогенезе данного заболевания. Выраженные изменения иммунитета у больных эндометриозом наблюдаются как на системном, так и на местном уровне. Распространение эндометриоза в брюшной полости можно рассматривать как следствие недостаточной активности макрофагов или естественных киллерных клеток. Имплантацию и рост эндометриоидных клеток контролируют, среди прочих факторов, факторы роста и цитокины, активируемые макрофагами. Правда роль и значение этих факторов в патогенезе эндометриоза изучена мало.

Л.Д. Адамян и В.И. Кулаков (1998) в результате изучения иммунологических аспектов эндометриоза пришли к выводу, что данное заболевание характеризуется следующими особенностями:

- в крови повышено абсолютное количество активированных Т-лимфоцитов, активированных Т-хелперов, естественных киллерных клеток, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов G и M, снижено количество зрелых Т-лимфоцитов, неактивированных Т-хелперов и больших гранулярных клеток;

- в перитонеальной жидкости содержание всех субпопуляций иммунокомпетентных клеток снижено, а иммуноглобулинов класса G повышено.

Кроме того, авторы укзывают на изменения концентраций различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в эндометрии и различия в иммунном профиле пациенток с различными формами эндометриоза (эндометриоидные кисты яичников и ректоцервикальный эндометриоз).

Влюбом случае, рассматриваем ли мы развитие эндометриоидной эктопии как результат метаплазии высокодифференцированных клеток, дифференцировки низкодифференцированных клеток или имплантация клеток эндометрия, накопление их на ткани сопровождается деструкцией ткани в связи с инфильтрирующим ростом эктопии. Поэтому основным вопросом остается вопрос: почему данная ткань не защищается от агрессии. А этот вопрос не может быть решен вне принятия за основу нарушения, по крайней мере, местного тканевого иммунитета.

Таким образом, на ранней стадии эндометриоза стероидное влияние на рост эндометриоидных очагов, по всей вероятности, не требуется. В дальнейшем развитие и клинические проявления эндометриоза в той или иной степени контролируются половыми гормонами. Ибо, если речь идет о разрастании ткани, подобной эндометрию, значит она идет об увеличении рецепторного поля для яичниковых гормонов. Что не может ни влиять на гормональный фон, изменения которого, в свою очередь будут контролировать рост эндометриоидной ткани. При этом концентрация рецепторов половых гормонов в очаге эндометриоза имеет, видимо, корреляционную связь с выраженностью изменений, происходящих в нем на протяжении менструального цикла, и чувствительностью к гормональной терапии. Большинство авторов считает, что содержание их в эктопичекой ткани в любом случае ниже, чем в нормальной. Однако данная позиция разделяется не всеми исследователями

Если вернуться к тезису, что вне зависимости от того, как появилась популяция эндометриоидных клеток, болезнь начинается с ее инфильтративного роста с деструкцией подлежащих тканей, то необходимо предположить, что само периодическое появление на тех или иных тканях эндометриоидных клеток, явление физиологическое. Следовательно, слабо выраженный эндометриоз является нормальным периодическим состоянием здоровых женщин, в отличие от эндометриоза как заболевания, которое проявляется в форме инфильтративного процесса или эндометриоидных кист яичников. Таким образом, в спорных случаях при малых формах эндометриоза, вопрос о том рассматривать ли их как патологическое состояние можетбыть решен только после гистологического исследования биопсийного материала. Факторами риска эндометриоза являются:

- наследственная предрасположенность.

- репродуктивный возраст.

- отсутствие родов.

- частые аборты и диагностические выскабливания матки.

- ановуляция.

В последние годы выдвигаются гипотезы о влиянии неблагоприятной экологической обстановки на распространение эндометриоза. На это может указывать более широкая распространенность заболевания в развитых странах по сравнению с развивающимися. В частности на частоту возникновения эндометриоза может влиять концентрация в атмосфере продуктов промышленного производства, таких как диоксидин. Наследственная предрасположенность к эндометриозу подтверждена большим количеством исследований. Л.В. Адамян с соавт. (1998) в результате изучения генетических аспектов эндометриоза пришли к выводу, что эндометриоз у родственниц 1 степени родства встречается в 2,7 раза чаще, чем даже у родственниц 2 степени родства. По мнению авторов, наследственная предрасположенность к эндометриозу определяется сложными генетическими дефектами, которые могут касаться нескольких генов.

Классификация эндометриоза

По локализации эндометриоз делят на:

- генитальный (90-94%)

1.внутренний (матка, инрамуральная часть труб).

2.наружный (яичники, маточные связки и трубы, шейка матки, влагалище и др.);

- экстрагенитальный (6-10%).

В связи с широким распространением лапароскопии в клиническую практику введены классификации преимущественно наружного генитального и экстрагенитального эндометриоза, которыми удобно пользоваться в ходе лапароскопического обследования органов брюшной полости и малого таза. В таблицах 1,2 и 3 представлены некоторые из них.

Таблица 1.

Легкий эндометриоз	Небольшие очаги в Дугласовом пространстве, в складках вокруг мочевого пузыря, на брюшине таза, на поверхности яичников. Отсутствуют рубцына брюшине, периовариальные и перитубарные спайки.
Эндометриоз средней тяжести	Очаги в Дугласовом пространстве, в складках вокруг мочевого пузыря с рубцами и уплощениями. Очаги эндометриоза на одном или обоих яичниках с рубцами и эндометриомами. Незначительные периовариальные спайки. Спайки Дугласовом пространстве и вокруг мочевого пузыря без вовлечения кишечника.
Тяжелый эндометриоз	Эндометриомы на одном или обоих яичниках 2*2 см и более. Один или обаяичника фиксированы плотными спайками. Тубоовариальные спайки. Обе или одна маточная труба фиксирована спайками и обтурирована очагами эндометриоза.

 

Таблица 2. Классификация эндометриоза Кистнер Р.с соавт. (1977)

Стадия I	Стадия перитонеальной имплантации.
Стадия II	Стадия перитонеальной имплантации и поражения яичников.
Стадия III	Дальнейшее прогрессирование процесса. Развитие периовариальных и перитубарных спаек.
Стадия IV	Вовлечение в процесс серозного покрова мочевого пузыря и различных отделов толстой кишки.

Таблица 3. Классификация эндометриоза Земм К.(1981)

Стадия I	Очаги эндометриоза в малом тазу и на влагалищной части шейки матки размерами менее 5мм. Маточные трубы подвижны и проходимы.
Стадия II	Очаги эндометриоза в малом тазу размерами более 5 мм. Кровь в Дугласовом пространстве. Перитубарные и перивариальные спайки, выраженный ампулярный стеноз и фимоз. Очаги эндометриоза в области мочевого пузыря.
Стадия III	Очаги эндометриоза в матке, маточных трубах, «шоколадные кисты» в яичниках. Инфильтраты в области крестцово-маточных и широких связок.
Стадия IV	Экстрагенитальные очаги эндометриоза в брюшной полости, мочевом пузыре (цистоскопия), в легких и на коже.

 

Первая стадия эндометриоза по К. Земм соответствует его малым формам. Хотя некотрые авторы в качестве малых форм эндометриоза рассматривают его очаги до 10 мм диаметром.

Есть и более сложные балльные классификации эндометриоза, оценивающие размеры, локализацию и глубину отдельных очагов эндометриоидных гетеротопий, их число, наличие и характер спаек и т.д. Например, система балльной оценки степени распространения наружного эндометриоза, разработанная на основе классификации Американского общества фертильности (таб.4).

Первой степени распространения эндометриоза соответствует оценка в пределах от 1 до 5 баллов. Второй степени распространения эндометриоза соответствует оценка в пределах о 6 до 15 баллов. Третьей степени распространения эндометриоза соответствует оценка в пределах от 16 до 40 баллов.

Таблица 4. Балльная классификация эндометриоза.

Локализация	Характеристика эндометриоза	Размеры эндометриоидных гетеротопий
<1 см	1-3 см	> 3 см
Оценка в баллах
Брюшина	Поверхностный
Глубокий
Яичники	Правый	Поверхностный
Глубокий
Левый	Поверхностный
Глубокий
Облитерация позадиматочного пространства	Частичная 4
Полная 40
Спайки (объем поврежденной ткани)	<1/3 запаяно	1/3-2/3 запаяно	>2/3 запаяно
Яичник	Правый	Нежные
Плотные
Левый	Нежные
Плотные
Трубы	Правая	Нежные
Плотные	4’	8’’
Левая	Нежные
Плотные	4’	8’

 

Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать «>16».

У пациенток, имеющих один яичник или одну маточную трубу, соответствующие показатели должны быть удвоены. Эндометриоз мочевых путей и т.п. относят к группе «эндометриоз другой локализации». Кроме того, выделяют группу состояний, именуемых «сопутствующей патологией».

А.И. Ищенко (1993) предложил классификацию эндометриоза, которая, по мнению автора, позволяет максимально индивидуализировать оценку распространенности заболевания и последующую тактику ведения больной.

 

Классификация эндометриоза по А.И. Ищенко (1993)

 

По стадиям:

- Стадия I - стадия перитонеальной имплантации с мелкими дефектами брюшины и эндометриоидными очагами;

- Стадия II – эндометриоз придатков матки с эндометриоидными очагами или кистами яичников, с развитием множественных спаек вокруг маточных труб и яичников, формированием эндометриоидных инфильтратов на брюшине малого таза;

- Стадия III – распространение эндометриоидного процесса на клетчаточные пространства и соседние с гениталиями органы;

- Стадия IIIа – поражение серозного покрова соседнего органа или вовлечение в эндометриоидный инфильтрат экстраперитонеально расположенного органа (дистальные отделы толстой кишки, тонкая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, мочеточники);

- Стадия IIIб – поражение мышечного слоя соседнего органа с деформацией его стенки, но без обтурации просвета;

- Стадия IIIв – поражение всей толщи стенки соседнего органа с обтурацией просвета, поражение паравагинальной и параректальной клетчатки параметрия с формированием стриктуры мочеточника;

- Стадия IV – диссеминация очагов эндометриоза по брюшине малого таза, серозному покрову органов малого таза и брюшной полости, асцит либо множественные поражения соседних органов и клетчаточныхз пространств малого таза.

 

По степени поражения матки:

1. Поражение достигает мышечного слоя матки.

2. Поражение более половины мышечного слоя матки.

3. Поражение всей толщи стенки матки.

Отдаленные очаги эндометриоза:

- эндометриоз послеоперационного рубца.

- эндометриоз пупка.

- эндометриоз кишечника (не прилежащим к половым органам).

- эндометриоз легких и т.д.

 

Клинические проявления и диагностика эндометриоза