Снижение | |
Креатинин сыворотки крови Азот мочевины крови Калий сыворотки крови Фосфор сыворотки крови Магний сыворотки крови | Сывороточный бикарбонат (ацидоз) Свободный кальци Количество эритроцитов Функция тромбоцитов |
— Перечислите причины ОПН.
Преренальная: снижение ОЦК, перераспределение крови, уменьшение почечного кровотока. Ренальная: заболевание канальцев и интерстициальной ткани, гломерулонефрит, заболевания почечных сосудов.Постренальная: обструкция мочеточника или шейки мочевого пузыря, или мочеиспускательного канала.
— Какие причины вызывают преренальную ОПН?
Снижение ОЦК: кровотечение, недостаточное возмещение потерь жидкости, потери жидкости с мочой, потери жидкости через желудочно-кишечный тракт, потери жидкости через кожу, обезвоживание.
Перераспределение крови: сепсис, гипоальбуминемия, пер-фирическая вазодилатация.
Уменьшение почечного кровотока: сердечная недостаточность, стеноз почечной артерии, эмболия или тромбоз почечной артерии, тром боз почечной вены, отслойка интимы почечной артерии.
На долю преренальной азотемии приходится 50—70% всех
причин развития ОПН. При этом происходит снижение почечного перфузионного давления, что приводит к сужению приносящих артериол. Эти изменения способствуют уменьшению капиллярного давления и снижению формирования клубочко-вого фильтрата. Компенсаторно в канальцах усиливается реаб-сорбция соли и воды, ведущая к появлению олигурии.
— Опишите преренальную острую почечную недостаточность.
Преренальная ОПН результат снижения перфузии почек. Объем внеклеточной жидкости может быть увеличен (при сердечной недостаточности) или уменьшен (при обезвоживании), но объем крови, протекающей через почки, всегда снижен. Для восстановления ОЦК и улучшения перфузии тканей почки задерживают натрий, экскреция натрия падает, концентрация натрия и хлорида в моче низкие (0—20 мэкв/л), осмолярность мочи выше осмолярности плазмы.
Почки реабсорбируют мочевину из первичной мочи, но не абсорбируют креатинин, поэтому уровень азота мочевины крови значительно превышает уровень креатинина сыворотки (азот мочевины крови/ креатинин > 10: 1) в условиях недостаточного кровоснабжения почки секретируют ренин. Активация ре-нин-ангиотензиновой системы приводит к спазму сосудов, подъему артериального давления и вторичному гиперальдос-теронизму; при этом уровень калия в моче может повышаться.
При микроскопическом исследовании осадка мочи выявляют единичные форменные элементы или только гиалиновые цилиндры.
При рвоте и на фоне лечения диуретиками почечная недостаточность может сочетаться с метаболическим алкалозом. При этом натрий экскретируется в виде бикарбоната и, несмотря на почечную недостаточность, концентрация натрия в моче повышается, концентрация хлорида в моче остается низкой.
Умеренная азотемия может наблюдаться при нефротичес-ком синдроме. В этом случае гиповолемия обусловлена снижением онкотического давления плазмы.
— Что такое гепаторенальный синдром?
Это тяжелое осложнение цирроза и других заболеваний печени, нередко бывает спровоцирован приемом нестероидных противовоспалительных средств. Характерны высокий уровень азота мочевины крови, олигурия, низкая концентрация натрия в моче (менее 10 мэкв/л), отсутствие явных изменений моче-
вого осадка. Успех лечения почечной недостаточности зависит от эффективности восстановления функции печени.
— Опишите лечение пререпальной ОПН.
Лечение должно быть направлено на устранение причины недостаточной перфузии почек. Нужно возместить все потери жидкости. Диуретики противопоказаны. Если нет ишемичес-кого поражения почек, своевременно начатая инфузионная терапия быстро восстанавливает их функцию. Если недостаточная перфузия почек вызвана не гиповолемией, а снижением эффективного ОЦК (отношения ОЦК к емкости сосудистого русла), введение жидкостей противопоказано. Так, при сердечной недостаточности функция почек восстанавливается только после нормализации сердечного выброса, только в этом случае можно использовать диуретики.
— Опишите паренхиматозную (ренальную) ОПН.
На долю почечной азотемии приходится 20—30% всех случаев ОПН, возникает она в результате различных поражений канальцев, интерстициальной ткани, клубочков и почечных сосудов, самая частая причина — острый канальцевый некроз, который развивается при шоке любой этиологии или токсическом поражении почек, гемолизе и рабдомиолизе (синдром длительного сдавления, позиционный синдром).
При остром канальцевом некрозе явные гистологические изменения почечной ткани часто отсутствуют. Снижение скорости клубочковой фильтрации обусловлено четырьмя факторами: блокада канальцев клеточным детритом, утечка первичной мочи через поврежденный канальцевый эпителий, снижение почечного кровотока, ухудшение проницаемости базаль-ной мембраны клубочков.
Вследствие повреждения почечных канальцев нарушается концентрационная способность почек и снижается реабсорбцня натрия, поэтому концентрация натрия в моче повышена (больше 20 мэкв/л). Отношение азота мочевины крови к креатинину сыворотки в пределах нормы, так как нарушена канальцевая реабсорбция мочевины. Осмолярность мочи приближается к ос-молярности плазмы (менее 350 моем/кг). В мочевом осадке обнаруживают клеточные цилиндры коричневого цвета и отдельные клетки почечного эпителия. При гломерулонефрите и васкулитах моча содержит эритроцитарные цилиндры. При гемолизе и рабдомиолизе находят коричневатые зернистые цилиндры, эритроцитов в осадке мочи нет.
— Сколько периодов выделяют в течении острого канальце-вого некроза?
В течении острого канальцевого некроза выделяют начальный, олигурический и диуретический периоды. Своевременная диагностика и лечение позволяют предотвратить наступление олигуричеекрго и диуретического периодов. У некоторых больных наблюдается неолигурическая форма ОПН. Как правило, она развивается при токсическом поражении почек. Летальность при олигурической форме значительно выше, чем при неолигурической.
— Дайте характеристику клинического течения острого канальцевого некроза.
В начальном периоде раннее назначение диуретиков (манни-тол, фурасемид) и дофамина в “почечной” дозе (1—5 мкг/кг/мин) создает условия для перехода заболевания из олигурической формы в неолигурическую.
Олигурический период продолжается от нескольких суток до нескольких недель (редко более 1 мес.), диурез в это время составляет 50 —400 мл/сут. Анурия не характерна и предполагает наличие другого состояния (некроз коркового слоя почек, обструкцию мочевыводящих путей, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, окклюзию почечной артерии).
Диуретический период начинается с постепенного увеличения объема мочи. Усиление диуреза в большей степени связано с выведением отечной жидкости, чем с неспособностью почек задерживать жидкость и электролиты. Кроме того, накопившаяся в организме мочевина действует как осмотический диуретик. При выраженной полиурии для возмещения потерь жидкости требуется интенсивная инфузионная терапия.
Восстановление функции почек происходит не сразу, сначала увеличение объема мочи не сопровождается нормализацией азотистого обмена, азот мочевины крови и креатинин снижаются только через несколько суток. Азот мочевины крови является наиболее чувствительным показателем почечной недостаточности, поскольку он возрастает первым и снижается последним.
— Опишите постренальную форму ОПН.
На долю этой формы ОПН приходится менее 10% всех случаев. Препятствие для оттока мочи может возникнуть в любом отделе мочевыводящей системы. У каждого больного с анурией следует исключить обструкцию мочевыводящих путей, по
возможности не прибегая к инструментальным методам. Если полная обструкция длится более 7 суток, наступает необратимое нарушение функции почек.
Расширение чашечно-лоханочной системы выявляют с помощью УЗИ (на фоне обезвоживания исследование неинформативно). Более информативны КТ и экскреторная урография, последняя сопряжена с высоким риском токсического воздействия на почки и должна проводиться после восстановления ОЦК. Восходящая пиелография высокоинформативна и не оказывает токсического воздействия.
Устранение обструкции обычно приводит к выраженной по-лиурии и экскреции больших количеств натрия и калия. Диурез бывает настолько высоким, что приводит к снижению объема внеклеточной жидкости и шоку. Возмещение потерь жидкости и электролитов начинают с инфузий 0,45% хлорида натрия в объеме, равном 80—90% выделенной за предыдущий час мочи.
— В чем состоит принцип лечения больных с ОПН?
Диагностические исследования, направленные на определение причины ОПН, и коррекция возникающих расстройств го-меостаза проводятся одновременно. Лечение ОПН включает: поддержание электролитного баланса, поддержание водного баланса, гемодиализ (раньше широко применялся перитонеаль-ный диализ), медикаментозное лечение.
— В чем заключается поддержание электролитного баланса?
Гиперкалиемия — самое опасное осложнение ОПН. Концентрация калия в сыворотке может возрастать очень быстро, подъем выше 6,5 мэкв/л — критическое состояние. Появление признаков гиперкалиемии на ЭКГ (высокие заостренные зубцы Т, удлинение интервала QT, расширение комплекса QRS и удлинение интервала PQ) отстает от повышения концентрации калия в сыворотке.
Назначают полистиролсульфат натрия — катнонообменную смолу, связывающую ионы калия в желудочно-кишечном тракте (внутрь или в клизме 25—60 г в 50—250 мл жидкости). Прием внутри повторяют каждые 3—4 ч клизмы — каждые 1—2 ч. Одновременное введение глюкозы с инсулином (25 г клюкозы и 10 ед инсулина) способствует переходу калия из внеклеточной жидкости во внутриклеточную. Бикарбонат натрия (50 мл 7,5% раствора или 45 мэкв) в сочетании с глюкозой и инсулином снижает концентрацию калия в сыворотке.
Если концентрация калия в сыворотке превышает 7,5 мэкв/л или появились признаки гиперкалиемии на ЭКГ, вводят препараты кальция (5—10 мл 10% хлорида кальция или 10—30 мл 10% глюконата кальция в течение 2 мин). Кальций нейтрализует токсическое влияние калия на миокард. Иногда введение повторяют через 0,5—2 ч.
Показания к экстренному гемодиализу: концентрация калия в сыворотке 6,5 мэкв/л и выше, признаки гиперкалиемии на ЭКГ, концентрация калия не снижается после перечисленных мероприятий.
При олигурии, в отсутствие усиленного клеточного катаболизма, концентрация калия в сыворотке обычно возрастает на 0,3—0,5 мэкв/сут. Более быстрое повышение концентрации калия предполагает или эндогенную его продукцию в результате распада тканей, или поступление извне с пищей, лекарствами, при переливании крови.
Возмещение потерь калия при ОПН начинают только после появления признаков гипокалиемии и ограничивают минимальными потребностями. Потери натрия с мочой измеряют и возмещают. Гипонатри-емия при ОПН — следствие гипергидратации. Лечение сводится к ограничению жидкости и гемодиализу.
При нарушении функции почек снижается экскреция фосфатов, и поступающий с пищей фосфор накапливается в организме. При повышении сывороточной концентрации фосфатов ограничивают поступление фосфора с пищей и назначают ан-тацидные средства, содержащие карбонат кальция.
Больным с ОПН нужно ограничить потребление магния (ан- тациды, содержащие большое количество магния). Гипермаг-ниемия приводит к нервно-мышечным расстройствам, утрате глубоких сухожильных рефлексов, артериальной гипотонии и угнетению дыхания. Внутривенное введение кальция нейтрализует токсическое действие магния на миокард.
У большинства больных с ОПН развивается бессимптомная гипокальциемия, поскольку уровень сывороточного альбумина тоже падает, изменения общего кальция сыворотки не всегда соответствуют изменениям уровня свободного кальция, концентрация биологически активного свободного кальция может оказаться лишь слегка пониженной.
У всех больных с ОПН развивается метаболический ацидоз, так как нарушена экскреция кислых метаболитов. Гемодиализ способен поддерживать необходимый уровень бикарбоната в сыворотке, но если он падает ниже 10 мэкв/л, требуется введение бикарбоната натрия. Слишком быстрое ощелачивание крови может привести к снижению концентрации свободного кальция и спровоцировать тетанию.
— В чем состоит поддержание водного баланса?
Потребление жидкости ограничивают. Воду вводят из расчета 10 мл/кг/сут плюс внешние потери через почки и кишечник. При возрастании скрытых потерь количество жидкости увеличивают. При правильном лечении потеря массы тела составляет 0,2—0,3 кг/сут, большая потеря — признак гиповоле-мии или усиленного катаболизма. Меньшая потеря свидетельствует об избыточном введении натрия и воды.
Больные с ОПН, как правило, получают избыток жидкости, что приводит к артериальной гипертензия и образованию отеков. Избыток натрия и воды удаляют с помощью диализа или гемофильтрации. Одновременно с мероприятиями по нормализации объема внеклеточной жидкости назначают антагонисты кальция (нифедипин по 10 мг под язык), гидралазин (10— 40 мг в/в каждые 6 ч) или метилдофу (250—1000 мг в/в через 6 ч). При угрожающем подъеме АД в/в вводят диазоксин (300мг) или нитропруссид натрия (100 мг в 1 л 5% раствора глюкозы) со скоростью, не превышающей 10 мкг/кг/мин. Гипергидратация сопровождается увеличением ЦВД, отеком легких, расширением камер сердца. В то же время сердечный выброс, оксигенация тканей и скорость кровотока остаются в пределах нормы. Сердечные гликозиды не устраняют нарушений, вызванных гипергидратацией, их назначают только при нарушениях сократительной способности миокарда.
После острого канальцевого некроза часто развивается нор-моцитарная нормохромная анемия, такие больные нуждаются в переливании крови. Резкое снижение гематокрита может указывать на внутреннее кровотечение.
— Какие показания для проведения гемодналнза?
Гемодиализ показан при электролитных нарушениях и ги-перволемии, не поддающихся консервативной терапии, перикардите, тяжелой ацидемии и уремии, а также для удаления из крови нефротоксических веществ. Медлить с началом гемоди-ализа не следует, лечение существенно осложняется при уже развившейся уремии. Послеоперационным и травматологическим больным нужны частые сеансы гемодиализа. При усилен-
ном катаболизме и обширной деструкции тканей большое количество калия выходит во внеклеточную жидкость, определяется высокая концентрация миоглобйна. В этих случаях гемо-диализ наиболее эффективен из всех других методов лечения. Если есть противопоказания к применению гепарина при проведении диализа, применяют так называемую регионарную ге-паринизацию. В кровь на входе в диализатор вводят гепарин, на выходе — протамина сульфат.
— В чем состоит медикаментозное лечение ОПН?
Относительно пользы петлевых диуретиков при олигуричес-кой форме ОПН не существует единого мнения. Их назначают при сопутствующей сердечной недостаточности, а также в начальном периоде заболевания. Иногда это позволяет перевести олигурическую форму в неолигурическую.
Применение дофамина в низких дозах не влияет на течение ОПН. Он эффективен при гепаторенальном синдроме и в начальном периоде заболевания. Как и петлевые диуретики, до-фамин позволяет предотвратить наступление олигурической фазы.
Бета-адреноблокаторы не всегда оказывают терапевтический эффект. Антагонисты кальция, назначаемые в начальном периоде, снижают внутриклеточную концентрацию кальция в канальцевых клетках, страдающих от ишемии и недостатка АТФ.
При ОПН, вызванной нефротоксическим воздействием органических кислот, эффективны ощелачивание и стимуляция диуреза.
— Что такое гнпоосмолярный диализнын синдром?
После сеанса гемодиализа могут возникать головная боль, тошнота, мышечные спазмы, судороги, оглушение или возбуждение. Эти проявления чаще возникают после первых сеансов диализа, если их проводят в интенсивном режиме, и обусловлены отеком головного мозга.
— Как часто при ОПН возникают инфекционные осложнения?
Инфекционные осложнения возникают у 70% больных с ОПН. Высеивают как грамположительные, так и грамотрица-тельные микроорганизмы, часто развивается сепсис. Для ОПН лейкоцитоз не характерен, если он сохранятся с начала заболевания дольше 1 недели, следует заподозрить инфекционное осложнение.
— Какие могут быть показания для проведения экстренного послеоперационного диализа?
Экстренный послеоперационный гемодиализ проводят по жизненным показаниям в следующих случаях: гиперкалиемия, не поддающаяся коррекции ионообменными смолами; невозможность коррекции ацидоза в связи с противопоказаниями к введению ощелачивающих растворов вследствие угрозы значительной перегрузки миокарда объемом инфузий; выраженные осложнения уремии (например, перикардит). Решение о проведении экстренного диализа не может быть принято только на основании повышения уровня креатинина. Послеоперационный диализ по возможности откладывают на 24 часа, поскольку его проведение требует назначения гепарина.
— Назовите наиболее достоверные признаки хронической почечной недостаточности.
У таких больных увеличивается масса тела за счет периферического отека тканей, снижены запасы белка, используемого до мере прогрессирования уремии с большей скоростью. Часто встречается анорексия, рвота, мальабсорбция. Нарушения иммунного ответа приводит к увеличению частоты инфекционных заболеваний. Нарушения в системе крови приводят к анемии и дефектам адгезии и агрегации тромбоцитов. Возникают осложнения со стороны сердца, в первую очередь перикардиты.
— Что нужно для осуществления оперативного вмешательства у больного с ХПН, нуждающегося в постоянном диализе?
Больные с ХПН могут переносить большинство хирургических операций при содержании НЬ 70—80 г/л. Диализ проводят за 24 часа до плановой операции, чтобы гепарин, вводимый во время диализа, не оказывал неблагоприятного эффекта во время операции. Этот период времени также необходим для стабилизации состояния больного после диализа т для лечения возможной уремии и коагулопатии. Тенденцию к кровоточивости можно купировать криопреципитатом плазмы. Использование миорелаксантов может вызвать тяжелую пгаеркалиемию, требующую немедленного лечения.
