Страховая медицина

— Что такое медицинское страхование?

Это форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с финансированием и оказанием медицинской помощи при наступлении страхового случая (заболевание, травма, отравление и т.п.).

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация — страховщик и медицинское учреждение.

Необходимость внедрения медицинского страхования и создания бюджетно-страховой системы здравоохранения диктуется целым рядом объективных факторов: ухудшением показателей общественного здоровья, экономическими трудностями в здравоохранении и охране здоровья населения в целом, необходимостью повышения качества медицинской помощи, привлечения населения к управлению здравоохранением, назревшей необходимостью адаптации системы здравоохранения к рыночным условиям.

— Даёте определение страховой медицинской организации.

Страховая организация или компания является юридическим лицом, осуществляющим страхование и имеющим государственное разрешение (лицензию) на это право.

— Перечислите субъекты медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — Советы министров республик в составе РФ, органы государственного управления краев и областей, местная администрация; для работающего населения — предприятия и учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают как отдельные граждане, так и предприятия, представляющие интересы граждан.

• Какие задачи решает медицинское страхование?

• Существенно увеличить ресурсное обеспечение здравоохранения;

• осуществить децентрализацию управления системой охраны здоровья населения;

• повысить экономическую заинтересованность и ответственность медицинских учреждений и медработников за конечный результат своей деятельности;

• создать рынок медицинских услуг населению;

• обеспечить равенство медицинских учреждений с различной формой собственности (государственной, муниципальной, частной) и конкурентные взаимоотношения между ними;

• заинтересовать предпринимателей в сохранении здоровья трудящихся;

• повысить экономическую заинтересованность самого населения в сохранении здоровья;

• обеспечить правовую защиту населения, лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников.

• В чем состоят основные принципы медицинского страхования?

• Медицинскому страхованию подлежит все население (работающее и неработающее);

• гражданин, имеющий страховой полис обязательного медицинского страхования, имеет право на получение медицинской помощи в любом медицинском учреждении России, независимо от места проживания;

• система обязательного медицинского страхования строится на безвозвратной основе, страхователю страховая сумма не возвращается, а идет на расширение услуг;

• каждый гражданин имеет право на дополнительную меди-

цинскую страховку сверх установленного минимума, эти взносы могут быть возвратными или частично возвратными;

• в условиях медицинского страхования каждый гражданин имеет право выбирать страховую организацию, лечебное учреждение и врача.

- Назовите правовую базу обязательного медицинского страхования.

Закон РФ “О медицинском страховании граждан” (1991); дополнения и изменения к “Закону о медицинском страховании” (1993); “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан” (1993).

- Что такое базовая программа обязательного медицинского страхования?

Это перечень гарантированных видов медицинской помощи, предоставляемых по программе обязательного медицинского страхования населению России.

Базовая программа включает следующие виды медицинской помощи:

• обеспечение первичной медицинской помощью, включая скорую медицинскую помощь, лечение в амбулаторных условиях, диагностику и лечение на дому;

• осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

• стоматологическую помощь, включая неотложную стоматологическую помощь;

• лекарственную помощь в соответствии с перечнем заболеваний и состояний, дающих право на льготы по лекарственному обеспечению;

• стационарную помощь.

- Из чего формируются средства обязательного медицинского страхования?

Из средств местной администрации, средств государственных предприятий и учреждений, средств частных и коммерческих предприятий и учреждений.

- Что предусматривает добровольное медицинское страхование?

Этот вид страхования осуществляется по договорам со страховыми медицинскими организациями (компаниями) и предусматривает получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программой обязательного добровольного страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным, когда оплата услуг осуществляется за счет средств предприятий, фирм, или индивидуальным.

- Назовите перечень услуг по программе добровольного медицинского страхования.

• Лечебные и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно;

• диагностические, лечебные мероприятия, манипуляции, консультации, курсы лечения, проводимые на дому;

• наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки;

• лечение сексологической патологии;

• искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение;

• лечение логоневрозов;

• медицинское обеспечение оздоровительных учреждений, культурных и общественных мероприятий;

• судебно-медицинское освидетельствование по инициативе граждан;

• проведение прививок в группах повышенного риска;

• лечение алкоголизма;

• косметологические услуги;

• гомеопатическое лечение;

• услуги центров здоровья и другие услуги по согласованной программе.

- Что такое лицензирование?

Лицензирование — выдача государственного документа (лицензии) на право заниматься определенными видами медицинской деятельности в соответствии с законом “О медицинском страховании граждан РФ”. Цель лицензирования — оценить возможности оказания различных видов помощи и услуг в конкретном учреждении здравоохранения.

В позиции к лицензированию лечебного учреждения входят:

• определение видов и объема медицинской помощи;

• определение соответствия качества медицинской помощи установленным стандартам;

• выдача документов на право заниматься определенным видом медицинской помощи.

- Что такое сертификат?

В условиях медицинского страхования сертификат (документ, удостоверяющий какой-либо факт) выдается медицинскому учреждению или медработнику, прошедшим аккредитацию а установленном порядке. Сертификат подтверждает соответствие заявленных видов медицинской помощи и услуг установленным стандартам. Сертификат, выдаваемый медицинскому работнику, является документом, разрешающим самостоятельное занятие медицинской деятельностью.

Медицинский работник, не имеющий сертификата, не может быть допущен к самостоятельному оказанию медицинских услуг населению.

— Что такое страховой полис?

Это документ, удостоверяющий заключение договоров страхования. В условиях медицинского страхования полис дает гражданину право получения медицинских услуг в рамках обязательного или добровольного страхования.

— В чем сущность социального страхования?

Это одна из основных форм социального обеспечения граждан, представляющая собой систему (государственную и общественную) денежного и материального обеспечения граждан при достижении ими пенсионного возраста, в случае временной или постоянной утраты трудоспособности, в целях охраны их здоровья. Социальное страхование осуществляется за счет обязательных взносов предприятий, учреждений, организаций и других работодателей, а также дотаций из государственного бюджета.