ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
План обследования: 1. Обязательные исследования у каждого больного: - общий анализ крови - общий анализ мочи - рентгенография грудной клетки - кал на яйца глистов - кровь на реакцию Вассермана 2. Специальные обследования: - у легочных больных: общий анализ мокроты, бронхоскопия, спирография и т.д. - у больного с заболеванием ССС: ЭКГ, УЗИ сердца и т.п.
Результаты исследований (лабораторных, инструментальных), их комментарий. Клинический диагноз и его обоснование с использованием:
1. характерных жалоб 2. данных анамнеза 3. данных объективного обследования 4. результатов лабораторных и инструментальных исследований
Дата Подпись куратора
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Студента(ки) по специальности «Лечебное дело» Курс______ Группа________ Подгруппа_______ Фамилия, имя, отчество_________________________ Методический руководитель практики (Ф.И.О.) ________________________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (Терапия) ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Наименование лечебного учреждения _____________________________________________ Дата и время поступления __________________Дата и время выписки__________________ Отделение ____________________________ Палата _________________________________ Кем направлен больной/доставлен СМП, самообращение/ ___________________________ Ф.И.О. _______________________________________________________________________ Пол ______________________________Возраст /полных лет/_________________________ Группа крови __________________________ Резус принадлежность ___________________ Постоянное место жительства /домашний адрес/ ___________________________________ _____________________________________________________________________________ Место работы, профессия, должность _____________________________________________ место учебы ___________________________________________ инвалид _______________ Клинический диагноз: основное заболевание ______________________________________ _____________________________________________________________________________ Сопутствующее заболевание ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Осложнения __________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Причина обращения /жалобы больного/ ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ Источник информации _________________________________________________________ /пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал/ С какого времени считает себя больным ___________________________________________ Начало заболевания /когда и как появились первые проявления, при каких обстоятельствах заболел, с чем связывает свое заболевание, первые симптомы, их характер, когда обратился за медицинской помощью, какая помощь была оказана, ее эффект/_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Течение заболевания /последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии. Исследования и методы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д./ _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания и операции ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Наследственность /отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер; особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания, данного пациента/ _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез /перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, вен. болезни; контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев/ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Аллергия /характер аллергических реакций/______________________________________ лекарственные средства ________________________________________________________ бытовые аллергены ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Привычные интоксикации /курение, алкоголь, наркотики, лекарства/__________________ _____________________________________________________________________________ Материально-бытовые условия __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Профессионально - производственные условия ____________________________________ _____________________________________________________________________________ Переливание крови ____________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА Оценка тяжести состояния /удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое/ ____________ Сознание __________ Положение в постели /активное, пассивное, вынужденное/ ________ Телосложение ___________________________ масса тела ______ кг, рост ___________ см Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет _______________________________________ тургор кожи _______ _____________ влажность _______________ цвет /теплота/ ________ чувствительность конечностей ___________________________________________________ Дефекты /рубцы, высыпания, расчесы, язвы, пролежни, гематомы, кровоподтеки, сосудистый рисунок, волосы, ногти/ _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ Зрение /сохранено, нарушено/____________________________________________________ зрачковые рефлексы ___________________________________________________________ Психическое и эмоциональное состояние /адекватность, неадекватность и т.д./__________ _____________________________________________________________________________ Память /сохранена, нарушена/ ___________________________________________________ Вегетативная нервная система / бледность, покраснение кожи, потливость, слюнотечение/ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Форма грудной клетки ____________деформация __________асимметрия______________ Дыхание через нос /свободное, затруднено/ __________________ участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания /втяжение межреберных промежутков, западение надключичных и подключичных ямок, приподнимание плечевого пояса/ _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Равномерность и симметричность дыхательных движений с обеих сторон грудной клетки _____________________________________________________________________________ Изменение голоса /тембр, звучность и т.д./ _______________________ЧДД_____________ Характер дыхания /глубокое, поверхностное, ритмичное и т.д./ _______________________ _____________________________________________________________________________ Характер одышки /экспираторная, инспираторная, смешанная/ _______________________ _____________________________________________________________________________ Наличие и характер кашля______________________________________________________ Наличие и характер мокроты ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Боль в грудной клетке /характер, интенсивность, локализация/ _______________________ _____________________________________________________________________________ Пальпация /болезненность грудной клетки, эластичность, голосовое дрожание/ _________ _____________________________________________________________________________ Сравнительная перкуссия /характер перкуторного звука легочный, коробочный, тимпанический, тупой,/ ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Аускультация /дыхание везикулярное, ослабленное, резко ослабленное, жесткое, бронхиальное/ ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Хрипы /локализация, сухие, влажные, количество/__________________________________ _____________________________________________________________________________
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Осмотр /видимая пульсация периферических сосудов, пульсация верхушечного толчка/ _____________________________________________________________________________ Пульс _________ уд. в мин. /частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность/ _____________________________________________________________________________ АД на обеих руках: левая _____________________ правая ___________________________ Головокружение _______________________ обмороки ______________________________ Перкуссия сердца /границы относительной тупости сердца/ правая ____________________ верхняя ___________________________ левая ______________________________________ Аускультация /тоны сердца, шумы/ ______________________________________________ _____________________________________________________________________________
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр полости рта и зева /язык, зубы, десны, глотка, миндалины, акт глотания/________ _____________________________________________________________________________ Аппетит _____________________________________________________________________ Требуется ли специальный совет по поводу лечебной диеты № _______________________ Прием пищи /самостоятельный, с посторонней помощью/ ___________________________ Живот /участие в акте дыхания, форма, симметричность, наличие расширенных подкожных вен, рубцов увеличение в объеме, состояние пупка, окружность в см/________ _____________________________________________________________________________ Перкуссия живота /перкуторный звук тимпанический, притупленно-тимпанический, определение свободной жидкости в брюшной полости/ ______________________________ _____________________________________________________________________________ Пальпация живота /мягкий, напряжен, болезненность при пальпации и её локализация/ __ _____________________________________________________________________________ печень /не пальпируется, выступает из под края реберной дуги на _________________ см/ селезенка /размеры, консистенция, характер, края и поверхности/ ____________________ Аускультация живота /выслушивание кишечных шумов/ ____________________________ _____________________________________________________________________________ Функционирование кишечника / форма, консистенция, объем, регулярность, количество раз/сутки/ ____________________________________________________________________ Используются ли слабительные средства __________________указать какие ____________ _____________________________________________________________________________ Искусственное отверстие /колостома/ _____________________________________________ Недержание кала ______________________________________________________________
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Пальпация почек, поколачивание по поясничной области____________________________ _____________________________________________________________________________ Мочевыделение /свободное, болезненное, нарушенное/ _____________________________ Функционирование мочевого пузыря /частота, ночное время/ _________________________ __________________________________цвет мочи___________________________________ Искусственное отверстие /цистостома/ ___________________________________________ Недержание мочи _____________________постоянный катетер_______________________ Наличие отеков _______________________________________________________________ Пьет жидкости достаточно ________________ ограничение жидкости _________________ Пьет много жидкости ___________________________ водный баланс__________________
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Является ли диабетиком ________________________________________________________ Если да, то, как регулируется заболевание /диета, инсулин, сахароснижающие препараты/ _____________________________________________________________________________ Видимое увеличение щитовидной железы _________________________________________ экзофтальм____________________________________________________________________
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА Деформация скелета, суставов, атрофия мышц/_____________________________________ Нарушение походки ____________ тремор конечностей _____________________________ Парезы, параличи ______________________________________________________________ Может ли ходить самостоятельно ________________________________________________ Двигательная активность /высокая, низкая/ ________________________________________ Зависимость при передвижении /полная, частичная, независим/ ______________________ Виды транспортировки /на каталке, на кресле, может идти/ __________________________ Передвижение /с помощью 2-ух человек, с помощью 1-го человека, без посторонней помощи/ _____________________________________________________________________ Применяются приспособления при ходьбе_________________________________________
СПОСОБНОСТЬ К УДОВЛЕТВОРЕНИЮ УНИВЕРСАЛЬНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ И САМООБСЛУЖИВАНИЮ Прием пищи, пользование туалетом _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ Обычная картина сна /хороший, с перерывами, бессонница, продолжительность сна, прием снотворных препаратов/ __________________________________________________ Спит в кровати, кресле, число подушек ___________________________________________ Способен одеваться и раздеваться самостоятельно __________________________________ Имеются трудности при раздевании __________________ при одевании ________________ Зависимость при одевании и раздевании /пользуется ли помощью/ ____________________ Имеет ли выбор одежды ____________ заботится ли о своей внешности ________________ Способность выполнять самостоятельно: мытье всего тела ___________________________ принятие ванны _______________________ уход за полостью рта _____________________ Имеется ли давление на костные выступы _________________________________________ Риск развития пролежней _______________________________________________________ Температура тела /повышена, понижена/ ___________________________ температура тела в момент обследования/ ________________________________________________________ Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность _________________________ Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные нарушения _____________________ Имеются ли какие-либо трудности в понимании____________________________________ Ориентирован ли во времени и пространстве_______________________________________ Риск падения _________________________________________________________________ Разговорный язык_____________________________________________________________ Имеются ли какие-либо трудности при общении __________________________________ Имеются ли какие-либо трудности со слухом ______________________________________ Нужен ли слуховой аппарат __________________ на какое ухо________________________ Трудоспособность /сохранена, нарушена/ __________________ есть ли потребность в работе __________ приносит ли работа удовлетворение _____________________________ Увлечения _______________________________________________ предпочтительный вид отдыха _____________________________есть ли возможность отдыхать и реализовывать свои увлечения ________________________________________________________________
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ ПО УХОДУ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДНЕВНИКИ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
