Острая кишечная непроходимость и беременность

Во время беременности частота ОКН возрастает в 2-3 раза, особенно в III триместре беременности, по сравнению с частотой этой патологии среди больных хирургического стационара, которая составляет 3,5%. Час­тота заболевания во время беременности - 1:40 000-1:50 000 родов.

По клиническому течению заболевания выделяют две формы непроходи­мости:

а) динамическая: паралитическая, спастическая. Во время беременности наблюдается чаще, вследствие снижения возбудимости матки и кишечника в результате действия прогестерона.

б) механическая: обтурационная, странгуляционная, смешанная. Чаще возникает при наличии спаечного процесса в брюшной полости после перенесенных операций, при аномалиях развития органов ЖКТ и брюшной стенки, чрезмерно длинной брыжейке, склонности к атонии кишечника, а также при наличии внутренних грыж, опу­холей в брюшной полости. Наиболее час­то встречается странгуляционная острая кишечная непроходимость (заворот тонкой кишки). Она обычно возникает вследствие усиленной пери­стальтики и развития спаечного процесса в брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина механической непроходимости кишечника бывает самой разнообразной. Наиболее тяжелая картина возникает при перекручива­нии брыжейки или ущемлении петель тонкого кишечника, в результате чего нарушается кровообращение и развивается картина «острого живота» с явле­ниями выраженной интоксикации и гемодинамических нарушений. Клиниче­ская картина проявляется острыми схваткообразными болями в животе. Язык сухой, обложен, наблюдается тошнота, рвота, задержка стула и газов. Пульс до 120-130 уд/мин, дыхание учащено до 30 в мин. При пальпации живота отмеча­ются резкая болезненность и выраженное напряжение мышц передней брюш­ной стенки по всему животу. Раздутые петли кишечника создают впечатление о наличии опухоли в брюшной полости. Наблюдается повышение температуры до 38 - 38,5° С, резко нарастает лейкоцитоз и сдвиг форму­лы влево. При рентгенологическом исследовании брюшной полости видны рас­тянутые газом петли кишечника и горизонтальные уровни жидкости в них (ча­ши Клойбера). При высокой непроходимости тонкого кишечника чаши значи­тельно меньших размеров, чем при низкой непроходимости. Для диагностики можно применять колоноскопию фаброэндоскопом.

Кишечная непроходимость при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами. Боли могут быть умеренными, непо­стоянными, локализоваться в эпигастральной области или по всему животу. Нередко наблюдается рвота, задержка газов, явления интоксикации. Выражен­ное вздутие живота может отсутствовать.

Дифференциальная диагностика: с перитонитом, острым ап­пендицитом, прободной язвой желудка и 12-перстной кишки, острым панкреа­титом, начавшимся выкидышем, отслойкой нормально расположенной плацен­ты, разрывом матки, преждевременными родами, перекрутом ножки кисты яичника, разрывом печени или селезенки с внутрибрюшным кровотечением, абдоминальной формой инфаркта миокарда.

Акушерская тактика. В первой половине беременности - стремление в сохрании беременности. Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если кишечная непроходимость сопровождается родовой дея­тельностью, то следует произвести родоразрешение через естественные родо­вые пути, а потом выполнить операцию на кишечнике. В отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят кесарево сечение, а затем хирургическое лечение кишечной непроходимости. При перитоните производят абдоми­нальное родоразрешение с обязательной надвлагалищной ампутацией матки. Кесарево сечение с последующей экстирпацией матки с трубами в настоящее время применяется только при наличии абсолютных акушерских показаний.

Лечение кишечной непроходимости проводят вместе с хирургами.

1. Консервативное: сифонная клизма, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, изотонического раствора натрия хлорида (до 2 - 3 л) – ликвидация динамической кишечной непроходимости. Сифонную клизму применяют не только с лечебной, но и с диагностической целью: чем больше жидкости входит одномоментно в кишку, тем выше распо­ложена обструкция. Консервативные мероприятия не должны продолжаться более 2,5-3,5 ч, т.к. возможной причиной является спаечноая кишечная непроходимость.

2. Хирургическое: при отсутствии эффекта от консер­вативной терапии и нарастании клинических и лабораторных признаков ОКН. Вопрос о целесообразности продолжения бе­ременности решается индивидуально. При нарастании интоксикации, ухудше­нии общего состояния женщины ставится вопрос о досрочной прерывании бе­ременности - родо­разрешении через естественные родовые пути.

Подготовка к операции: а) компенсация водно-электролитных нарушений с помощью полиэлектролитных растворов; б) компенсация белкового дефицита; в) восстанавление ОЦК путем переливания СЗП или сыворотки крови; г) нормализация КОС посредством введения 4% раствора на­трия гидрокарбоната 100 - 300 мл; д) вводение кардиотонических средств - коргликон, аскорбиновая кислота.

Ведение послеоперационного периода: постоянная аспирация кишечного содержимого; возмещение дефицита белков, электролитов, крови, витаминов и жидкости; нормализация КОС; назначение антигистаминных и кардиотонических средств, глюкозы с инсулином, панангина, антибиотиков ши­рокого спектра действия; осуществляют профилактику агрегации форменных элементов крови - реополиглюкин, гепарин.