Метастатические опухоли яичников

Любая форма злокачественной опухоли при любой локали­зации может давать метастазы в яичники, чаще они наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Часто метастатический рак яичников возникает при первичном поражении матки, ее шей­ки и других половых органов. Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным и другими путями. Мета­стазы из желудочно-кишечного тракта чаще поражают оба яични­ка (опухоль Крукенберга).

Диагностика: данные анамнеза, общего, гинекологического осмотра и специальных методов исследования:

а) цитологический метод - основан на исследовании жидкости из серозных полостей, пунктатов опухоли, мазков-отпечатков с по­верхности опухоли

б) рентгенологические методы ис­следования (лимфография, компьютерная томография)

в) ультра­звуковое исследование

г) диагностическая лапароскопия

д) обнаружение опухолевых маркеров - антигенов белковой природы, которые вырабатываются опухолевой тканью.

Трудности диагностики очевидны, поскольку отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных опухолей в ранние ста­дии. Клиническому проявлению рака предше­ствует доклинический период. Онкологическая настороженность должна всегда присутствовать при проведении профилактических и других осмотров женщин, это является залогом успеха своевре­менной диагностики опухолей яичников.

Лечение: тактика определяется с учетом первичной локализации процесса:

1. Лечение определяется с учетом стадии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбини­рованное лечение, которое включает: хирургическое вмешательст­во, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммуноте­рапию. Варианты их сочетаний подбираются индивидуально.

2. Операция выбора - гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придатка­ми и удалением большого сальника. Оментэктомия выполняется всегда при таких операциях, поскольку именно в сальнике обна­руживаются метастазы (при отсутствии видимых могут опреде­ляться микрометастазы при гистологическом исследовании). По показаниям удаляются метастазы в области кишечника, лимфати­ческих узлов и т.д. В отдельных случаях, при значительном рас­пространении процесса, операция ограничивается удалением толь­ко основных опухолевых масс. Обязательно во время операции осуществляется ревизия органов брюшной полости (кишечник, желудок, печень, почки и т.д.)

3. Химиотерапия является почти всегда показанной при злокачественных опухолях яичников в дополнение к хирургическо­му вмешательству. В отдельных случаях (III-IV стадия) химиоте­рапия может предшествовать оперативному лечению. В настоящее время используются моно- или полихимиотерапия.

4. Лучевая терапия при злокачественных опухолях яични­ков применяется реже, сочетается с химиотерапией. Принято счи­тать ее целесообразной после оперативного вмешательства по пово­ду злокачественных опухолей яичников I-II стадии.

5. Гормонотерапия при раке яичников проводится по типу эстроген- или гестагентерапии с учетом наличия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани.

6. В дополнение используется иммунотерапия.

114. Эндометриоз: классификация, диагностика, клинические проявления, методы лечения.

Генитальный эндометриоз - гетеротопическая локализация эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия.

Этиология малоизучена, полиэтиологичное заболевание, в происхождении которого играют роль:

1) иммунологические, гормональные, метаболические и другие нарушения (чаще страдают женщины репродуктивного возраста, физически ос­лабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией)

2) наследственность (прослеживается по данным генеалогического анамнеза)

3) социально-экономическое положение женщины (в группе женщин с низким социально-экономическим положением частота возникновения эндометриоза вы­ше, чем в общей популяции)

Менее вероятные этиологические фаторы эндометриоза: ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, ослож­ненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.

Патогенез - ряд теорий:

1) транс­портная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации, ретроградной менструации) - формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менстру­ации и дальнейшей их имплантации на окружающих тканях и брюшине.

2) целомической ме­таплазии - развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы.

3) эмбриологических клеточных гамартий - предполагает развитие эндометриоза из остат­ков мюллеровых протоков и первичной почки

4) гормональная и 5) иммунологических концепций - большинство исследователей отмечают, что гормональ­ные и иммунологические нарушения не являются непосредственной при­чиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им

Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах.

Классификация эндометриоза:

а) по локализации:

1. Генитальный - локализован во внутренних и наружных половых органах:

1) внутренний - тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;

2) наружный - наружные половые органы, влагалище и влагалищ­ная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, ма­точные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2. Экстрагенитальный - развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.

б) по отношению к брюшине:

1) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз - яичники, ма­точные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2) экстраперитонеальный эндометриоз - наружные половые орга­ны, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикаль­ная область.

Внутренний эндометриоз делится по степени:

I степень - прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа

II степень - поражение до 1/2 толщины стенки матки

III степень - в процесс вовлечен весь мышечный слой

Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза:

1. Железистый - встречается в 16 раз чаще стромального

2. Стромальный:

а) аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся ги­перплазией и гипертрофией мышечных волокон матки

б) аденомиома — в отличие от аденомиоза характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью, с отсутствием вокруг скоплений железистых включений эндометриальной стромы.

Вариантом наружного эндометриоза являются эндометриоидные ки­сты яичников.

Клиническая картина генитального эндометриоза:

1. эндометриоз яичников:

- ведущий симптом - болевой: больные жалуются на постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне и во время менструации

- при самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость - картина острого живота, напоминающая внематочную беременность: прогрессирую­щая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью

- спаечный процесс в малом тазу, приводящий к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические явле­ния)

- субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз крови

- частое проявление - первичное бесплодие

При бимануальном исследовании определяются опухолевидные образования тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8-10 см в диаметре.

б) перитонеальный эндометриоз - патогномоничные симптомы:

- нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии)

- боли в нижних отделах живота и поясничной области различной ин­тенсивности

- диспареуния

- бесплодие (как правило, первичное, реже — вторичное)

в) эндометриоз маточных труб - чаще в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (внутренним эндометриозом матки и эндометриозом яичника), проявляется болью, которая усиливается во время менструации

г) ретроцервикалъный эндометриоз - разрастания эндометриоза мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клет­чатке:

- характерно многообразие клинических проявлений при различных стадиях распространенности процесса

- сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые ирради­руют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые орга­ны, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте де­фекации

- кровянистые мажущие выделения до и после менструа­ции.

При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпи­руются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера.

У большинства больных ретроцервикальным эндометриозом тело мат­ки нормальной величины, отклонено кзади.

При распространении патологического процесса на прямую кишку с "прорастанием" очагов эндометриоза в толщу ее стенки пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неровной поверхно­стью. Может иметь место довольно значительное сужение просвета кишки.

д) эндометриоз влагалища - может быть первичным или являться следствием распрост­ранения ретроцервикального эндометриоза, клиника зависит от вовлечения в процесс смежных органов

е) эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок: жалобы на боли в низу живота и в поясни­це, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при поло­вом сношении

При влагалищном исследовании иногда уда­ется пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцовоматочных связках в виде "четок". Пальпация их резко болезненна.

ж) эндометриоз наружных половых органов - чаще поражаются большая половая губа, реже - малые половые губы и большие железы преддверия.

Диагностика: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия, КТ, МРТ, изучение гемоди­намики органов малого таза с помощью ангиографии и доплерометрии, ла­пароскопия).

Лечение эндометриоза - комплексное, комбинированное:

- прием высококоларийной пищи с огра­ничением острых и пряных блюд

- пребывание на свежем воздухе и лечеб­ную гимнастику

- исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок

- назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам)

- иммунокоррекция

- витами­нотерапия (витамин А, В1, В6)

- удаление очагов эндометриоза - применение антиэндометроидных препаратов - антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:

1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием

2) прогестины (дериваты гидроксипрогестерона - медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона - норгестрел, левоноргестрел)

3) антиэстроге­ны (тамоксифен)

4) антипрогестины (гестринон)

5) ингибиторы гонадотропинов (даназол)

6) агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс)

- использование радоновых вод

- ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин

Показания к хирургическому лечению:

1. Аденомиоз - диффузная или узловая форма заболевания, сопровож­дающаяся гиперплазией миометрия.

2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими про­цессами яичников и/или предраком эндометрия.

3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев

4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии - склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофле­бит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хро­нический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпи­лепсия, мигрень, гипертоническая болезнь

5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболе­ваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмеша­тельства

В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в со­хранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию - миометрэктомию.

После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным мо­дулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.), ЛФК, ГБО.

Профилактика:

ü применении противозачаточных средств с целью предупреждения аборта;

ü назначении внутриматочных манипуляций как можно реже;

ü предупреждении травм родовых путей или их полное вылечивание;

ü соблюдении особой диеты: нужно обогатить свой рацион полиненасыщенными жирными кислотами, которые в достатке содержатся в лососе, сардинах, минтае, икре, льняном масле.

115. Искусственное прерывание беременности ранних сроков: методы прерывания, противопоказания, возможные осложнения.

Аборт – прерывание беременности до срока жизнеспособности плода. Т.к. плод считается жизнеспособным с 22 недель бере­менности, к абортам относятся все случаи прерывания беремен­ности до 21 недели включительно.

Искусственный аборт - насильственное прерыва­ние беременности до 21 недели с помощью различных методов.

а) ранний аборт - прерывание беременности до 11 недель включитель­но (до периода плацентации)

б) поздний аборт - прерывание беременности начиная с 12 недель (с мо­мента плацентации) до 21 недели.

Искусственный аборт выполняется в ранние и поздние сроки разными методами по многочисленным показаниям:

1) искусственный аборт с помощью кюретки (одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки) - производится в сроки бере­менности до 12 недель (предпочтительно в 7-9 недель) по желанию женщины при отсутствии противопоказаний (острые и подострые воспалительные забо­левания любой локализации).

Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока, дополнительные методы исследования, позволяющие ис­ключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонокок­ков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧ-инфек­цию, сифилис, флюорография).

Техника искусственного аборта:

1. При поступлении в стационар беременной проводится санитарная обработка (душ, сбривание волос с наружных половых органов). Перед операцией опо­рожняют кишечник и мочевой пузырь. Оперирующий врач проводит тщатель­ное бимануальное обследование для установления величины матки, ее положе­ния, состояния шейки матки. Обезболивание: обычно внутривенный наркоз.

2. После обработки на­ружных половых органов спиртом и йодонатом влагалищная часть шейки мат­ки обнажается в зеркалах, влагалище и шейка матки обрабатываются анти­септическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или пе­редняя и задняя) захватывается пу­левыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище для выпрямления канала матки. При положении матки в антефлексии влагалищную часть шей­ки необходимо подтягивать кзади, при ретрофлексии, наоборот, кпереди к лобку. После выпрямления канала пе­реднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и устано­вить длину полости.

3. После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала расши­рителями Гегара. В цервикальный канал последовательно вво­дятся расширители от № 4 до № 12-13. Диаметр каждого последующего расширителя увеличивается на 1 мм (или 0,5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении полости матки, несколько выше области внутреннего зева. Если расширитель проходит с трудом, то следует несколько дольше задержать его в канале шейки матки. При значительных затруднениях можно применить внутривенное введение спазмолитических средств. В процессе расширения шейки матки возможно трав­матическое повреждение области внутреннего зева, что впоследствии приводит к его рубцовым изменениям и истмико-цервикальной недостаточности.

Существует методика расширения цервикального канала виброрасширителя­ми, обеспечивающая меньшую травматизацию шейки, ее принцип основан на преобразовании колебаний электрического тока в механические колебания, сообщаемые наконечнику.

4. Производится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток. При беременности до 10 нед. сразу производят выскабливание матки кюретками вначале наиболь­шего размера, а затем меньших размеров. При беременности более 10 нед. реко­мендуется вначале удалить крупные части плода абортцангом, а затем приступить к выскабливанию матки. Рукоятка кюретки захватывается тремя пальцами правой руки, осторожно вводится до дна матки, а затем производятся более энергич­ные движения от дна матки по направлению к внутреннему зеву. Такие движе­ния кюреткой совершают последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки. Для удаления децидуальной оболочки в области трубных уг­лов применяются кюретки меньших размеров. Неполное удаление децидуаль­ной оболочки может быть причиной развития децидуального эндометрита, в связи с чем следует стремиться к полному удалению содержимого матки. Опера­цию заканчивают после появления ощущения равномерного сопротивления со стороны всех отделов матки, которое возникает при полном отторжении остат­ков плодного яйца и децидуальной оболочки. В то же время следует помнить, что излишне энергичное выскабливание может привести к повреждению базального слоя эндометрия и мышцы матки, а в дальнейшем к атрезии полости матки и развитию аменореи.

2) вакуум-аспирация - используется для уда­ления плодного яйца в сроки до 4-5 недель беременности. Операция менее травматична по сравнению с абортом, выполненным с помощью кюретки, поскольку при ее производстве не требуется большого расши­рение цервикального канала расширителями Гегара. Вакуум-аспирация основана на создании в полости матки равномерного отри­цательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется.

Техника операции:

1. У повторнобеременных, имевших в анамнезе роды, расширение цервикального канала не проводится, у первобеременных возможно расширение цервикального канала расширителем Гегара до № 7.

2. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки создается отрицательное давление, равное 0,5-0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят всю полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар. Операция занимает около 15-20 с, количество аспирационных масс не превышает 15-20 мл.

Вакуум-аспирация для прерывания беременности мо­жет проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не тре­бует общего обезболивания, может быть проведена под местной анестезией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной.

3) прерывание беременности с помощью антигестагенов - особой группы биологически активных веществ, подавляющих на уровне рецепторов действие природных гестагенов.

Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагландинами с целью прерывания беременности до 49 дней гестации. Самопроизволь­ный выкидыш происходит в течение ближайших 6-7 дней, его полноту контролируют с помощью УЗИ.

Применение мифегина для прерывания беременности ранних сроков поз­воляет избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анесте­зией, исключить (значительно уменьшить) опасность восходящей инфекции, обойтись без в/в инъекций и тем самым снизить риск заражения гепати­том В, С, ВИЧ, избежать механического повреждения базального слоя эндометрия. Эффективность применения мифегина для прерывания беременности ранне­го срока достигает 98%. В РБ данный метод пока широкого распространения не получил.

4) прерывание беременности в ранние сроки (до 4 не­дель) с помощью воздействия импульсным магнитным полем (аппарат магнит­но-импульсной терапии "Сета-1") – осуществляется бес­контактное воздействие на матку импульсным магнитным полем в течение 5-10 мин. Прерывание беременности происходит по типу менструальноподобной реакции и без патологической кровопотери через 1 - 4 сеанса магнитотерапии. Метод осуществляется в амбулаторных услови­ях. Осложнений не наблюдалось. Менструальная функция восстанавлива­ется через 30-40 дней.