Синдром нарушения пространственных синтезов

Известен также как "синдром ТРО" — синдром поражения третичных височно-теменно-затылочных отделов коры, которые обеспечивают симультанный (одновременный) анализ и синтез на более высоком надмодальностном уровне («квазипространственном» по Лурия). Поражение зоны ТРО проявляется в нарушениях ориентировки во внешнем пространстве (особенно справа — слева), дефектах пространственной ориентации движений и наглядно пространственных действий (конструктивная апраксия).
В зрительно-конструктивной деятельности наблюдаются латеральные различия, которые легко обнаружить в пробах на рисование (или копирование) различных объектов. Существенные различия имеют место при рисовании (копировании) реальных объектов (домик, стол, человек) и схематических изображений (куб или другие геометрические построения). При этом важно оценивать не только конечный результат выполнения зрительно-конструктивной задачи, но и динамические характеристики самого процесса выполнения.
В процессе рисования (копирования) больные с поражением зоны ТРО правого полушария мозга выполняют рисунок, изображая сначала его отдельные части, и лишь затем доводят до целого. При левополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность разворачивается в противоположном направлении: от целого к деталям. При этом для больных с поражением правого полушария характерна тенденция к рисованию реалистических частей рисунка (волосы, воротничок у человека, перекладины у стола, занавески, крылечко у дома и т.п.), а для левополушарных больных — к рисованию схематических изображений.
При правополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность страдает более глубоко, о чем свидетельствует нарушение целостности копируемого или самостоятельно изображаемого рисунка. Нередко детали выносятся за пределы контура, «прикладываются» к нему в случайных местах. Достаточно часто наблюдаются такие структурные ошибки, как незамкнутость фигуры, нарушение симметрии, пропорций, соотношения части и целого. Наличие образца не только не помогает больным с поражением правого полушария (в отличие от левополушарных), но нередко затрудняет и даже дезорганизует зрительно-конструктивную деятельность.

Кроме перечисленных симптомов при поражении зоны ТРО появляются симптомы аграфии, зеркального копирования, акалькулии, пальцевой агнозии, речевые расстройства («семантическая афазия», «амнестическая афазия»). Отмечаются нарушения логических операций и других интеллектуальных процессов. Для больных характерны затруднения в оперировании логическими отношениями, требующими для своего понимания соотнесения входящих в них элементов в некотором условном, не наглядном пространстве (квазипространстве). К последним относятся специфические грамматические построения, смысл которых определяется окончаниями слов (брат отца, отец брата), способами их расстановки (платье задело весло, весло задело платье), предлогами, отражающими разворот событий во времени (лето перед весной, весна перед летом), несовпадением реального хода событий и порядка слов в предложении (я позавтракал после того, как прочел газету) и т.д.

Интеллектуальные расстройства проявляются нарушениями наглядно-образных мыслительных процессов (типа мысленного манипулирования объемными объектами или задач на «техническое» мышление). Такие больные не могут прочесть технический чертеж, разобраться в устройстве технического механизма.
К основным проявлениям также относятся и нарушения, связанные с операциями с числами (арифметические задачи). Понимание числа связано с жесткой пространственной сеткой размещения разрядов единиц, десятков, сотен (104 и 1004; 17 и 71), операции с числами (счет) возможны только при удержании в памяти схемы числа и «вектора» производимой операции (сложение — вычитание; умножение — деление). Решение арифметических задач требует понимания условий, содержащих в себе логические сравнительные конструкции (больше -— меньше на столько-то, во столько раз и т.д.).

Все перечисленные нарушения особенно отчетливы при левосторонних очагах поражения (у правшей). При правосторонних поражениях в синдроме ТРО отсутствуют явления семантической афазии; несколько иными становятся нарушения счета и наглядно-образного мышления.

***

Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО - области стыка теменных, височных и затылочных областей мозга (37-го и частично 39-го полей слева).

При семантической афазии распадаются некоторые, строго определенные семантические категории, нарушается понимание грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или “квазипространственные” отношения, - предлогов, слов с суффиксами, выражающими пространственные отношения, сравнительных отношений, конструкций родительного падежа, временных конструкций, выражений с логическими инверсиями, выражения с далеко разведенными логически связанными словами, предложения с переходящими глаголами, значение которых определяется контекстом или предлогом.

Семантическая афазия часто связана с акалькулией, связанной с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром с семантической афазией входят нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса, что связано в выпадением пространственного фактора при поражении зоны ТРО.

****

Теменно-затылочные отделы — выпадение оптико-пространственного фактора приводит к дефектам пространственного анализа и синтеза отдельных элементов в группы. Можно сказать, что здесь страдает гностическая сторона интеллектуальной деятельности. Возникают трудности там, где при решении интеллектуальных задач необходимо выделение наглядных признаков и их пространственных отношений (например, при тестировании по методике «Кубики Коса» распавшиеся элементы модели не обретают соответствия целостной конструкции). В основе нарушений восприятия и опознания предметов, актуализации образов-представлений лежит дефект вычленения их существенных сторон и качеств. При этом намерение выполнить задачу и понимание общего смысла остается относительно сохранным. Аналогичные трудности возникают и при решении арифметических задач, где первичная акалькулия (непонимание сути математических операций) обусловлена и сопровождается непониманием определенных логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения, предложенные в условиях. Премоторные отделы левого полушария — при их повреждениях страдает временная организация всех психических актов, включая и интеллектуальные, что выражается в изменениях динамики мыслительного процесса. Нарушается свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций, свойственный взрослому здоровому человеку. Эти нарушения входят в вышеописанный синдром динамической афазии — инертности, замедленности процесса понимания речи, особенно ярко проявляющийся при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями (перестановками) или трудностями

18. Нарушения зрительно-пространственного гнозиса.

Агнозии – нарушения различных видов восприятия, возникающие при поражении коры больших полушарий и ближайшей подкорки при сохранности элементарных функций анализаторов.

Оптико-пространственные агнозии — расстройство определения различных параметров пространства. Оптико-пространственная агнозия. Поражение верхней части 18, 19 полей (верхний затылок). Грубые случаи: нарушение ориентации пространственных признаков изображенных объектов, зрительно воспринимаемых. Нарушена ориентировка в пространстве (нарушается система координат). Нарушается ориентировка в сторонах света, не понимают, где верх – низ. В менее грубых случаях Больного путает лево – право. Если нарушено правое полушарие, то нарушается одностороннее левостороннее игнорирование; человек не может рисовать, не может передать признаки предмета. Возникают сложности в быту. Нарушается чтение и письмо. Пробы: в беседе, рисунок обуви (где правый, где левый), определение времени по часам, копирование (дается участок карты – какой правильный). Если примешиваются апраксические нарушения, то здесь идут нарушения праксис позы. Апрактоагнозия – сочетание двигательных пространственных расстройств со зрительными пространственными расстройствами. Агнозия глубины. Нарушения картографии. Трудности считывания информации..

В данной категории различают:

агнозию глубины — нарушение способности правильно локализовать объекты в трех координатах пространства, особенно в глубину, то есть в сагиттальном (вперед) по отношению к больному направлению, определять параметры дальше-ближе. Развивается вследствие поражения теменно-затылочной области, преимущественно её средних отделов;

нарушение стереоскопического зрения — поражение левого полушария;

одностороннюю пространственную агнозию — расстройство, при котором выпадает одна из половин пространства, чаще левая. Развивается при поражении теменной доли, контрлатеральной стороне выпадения;

нарушение топографической ориентировки — нарушение, при котором больной не может ориентироваться в знакомых местах, не может найти дом, плутает в собственной квартире. При этом память остается сохранной. Развивается при поражении теменно-затылочной области;

19. Слуховые агнозии.

Слуховые агнозии — расстройства распознавания звуков и речи, при сохранной функции слухового анализатора. Развиваются при поражении височной области. Выделяют следующие виды:

простая слуховая агнозия — невозможность идентифицировать определенные звуки — стуки, бульканье, звон монет, шелест бумаги и т. п.

слухоречевая агнозия — невозможность узнать речь, которую больной распознает как набор незнакомых звуков.

Слуховые агнозии. Слуховые агнозии развиваются при поражении вторичных корковых зон слухового анализатора. При этом больной теряет способность оценивать значение звуковых стимулов: при сохранном слухе он не может узнать, например, лай собаки или сирену пожарной машины. Один из видов слуховой агнозии - - глухота на слова. Характеризуется отчуждением смысла слов: больной слышит слова, но не понимает их значение, поскольку не способен выделить смысловую составляющую фонем. Глухота на слова развивается при поражении вторичных зон слухового анализатора доминантного по речи полушария. Обычно данный симптом отмечается в рамках синдрома сенсорной афазии. При поражении субдоминантного полушария больной не может оценить интонационный компонент речи, может утрачиваться музыкальный слух (амузия). Один из методов оценки слухового гнозиса - оценка распознавания ритмов. Больного просят описать словами или воспроизвести какой-либо предъявляемый ритм.

20. Нарушения слухового гнозиса

(Височные отделы мозга, 42 и 22 вторичные поля, левое полу-шарие)

При нарушении слухового гнозиса возникает искажение понимания смысла слов при отсутствии глухоты. Развивается при поражении задней части извилины Гешля левого полушария (поле 22 по Бродману) Обычно сочетается с нарушением моторной речи из-за нарушения контроля за собственной речью со стороны слухового анализатора. Выявляются большое количество ненужных слов в речи больного.

Логорея - многословие, ускорение темпа и безудержность речевой продукции, словесный понос

Парафазии - нарушение устной и письменной речи, проявляющееся в замене требуемых звуков (букв) речи или слов на другие, в неправильном употребление отдельных звуков (букв) или слов речи

Персеверации - устойчивое повторение какой-либо фразы, деятельности, эмоции, ощущения

Алексия - нарушение чтения.

Контаминации - ошибочное воспроизведение слов, заключающееся в объединении слогов, относящихся к разным словам, в одно слово (например, вместо слов «белок» и «виток» произносится «белток»). Подобные перестановки могут возникать не только внутри слов, но и при воспроизведении списков слов, когда слова из одного списка воспроизводятся в другом. Контаминация способствует смысловая и фонетическая близость слов.

При поражении вторичных отделов височной области (T1-ядерная зона коры звукового анализатора по Лурия) формируется синдром слуховой, акустической агнозии в речевой (левое полушарие) и неречевой (правое полушарие) сферах. Речевая акустическая агнозия описывается и как сенсорная афазия. Дефекты акустического анализа и синтеза в неречевой сфере проявляются в нарушениях идентификации бытовых шумов, мелодий (экспрессивная и импрессивная амузия), а также идентификации голосов по полу, возрасту, знакомости и т.п.

К числу функций, обеспечиваемых совместной работой височных отделов правого и левого полушарий мозга, относится акустический анализ ритмических структур: восприятие ритмов, их удержание в памяти и воспроизведение по образцу (пробы на слухомоторные координации и ритмы).

Вследствие нарушения фонематического слуха распадается целый комплекс речевых функций: письмо (особенно под диктовку), чтение, активная речь. Нарушение звуковой стороны речи ведет и к нарушению ее смысловой структуры. Возникают «отчуждение смысла слов» и вторичные нарушения интеллектуальной деятельности, связанные с неустойчивостью речевой семантики.

При слуховой агнозии нарушается узнавание различных знакомых звуков и шумов, а также речи (чистая слухоречевая агнозия).

Больные не могут идентифицировать голоса животных и птиц (мычание коровы, лай собаки, пение соловья и т. д.), не различают разнообразные шумы — шелест бумаги, звон стекла, плач и смех ребенка, движение поезда и т. п. Грубо нарушается слуховое внимание, поскольку окружающие больного шумы перестают быть понятными и значимыми.

Слуховая агнозия обычно распространяется на узнавание звуков речи, что приводит к нарушению понимания речи и так назы ваемой «чистой словесной глухоте» без нарушений речевой системы в целом.
Встречается редко, так как для ее возникновения необходимо двухстороннее поражение извилин Гешля — корковой проекции слуховых путей. Такая топика поражения возможна при энцефалите (дает несколько очагов поражения), повторных инсультах.

Нарушения слухового гнозиса — «чистой» речеслуховой агнозией, при которой нарушается узнавание не только мелодии, но и других окружающих звуков и шумов (голосов животных и птиц; шума, производимого ветром, движением поезда и т.п.).

****

А. Нарушение слухового гнозиса (левое полушарие)

а) сужение объема слухового восприятия: при оценке неречевых и речевых стимулов;

б) аритмия (нарушение восприятия и оценки акцентированных и неакцентрированных ритмов).

Б. Нарушение слухового неречевого гнозиса (правое полушарие)

а) нарушение слухового гнозиса:

1) амузия (нарушение узнавания мелодий):

2) аритмия (нарушение восприятия и оценки ритмической структуры заданного ритма, больше страдает восприятие неакцентированных ритмов);

3) слуховая агнозия (нарушение предметной отнесенности невербальных "шумов": шум дождя, шагов, поезда и т. д.);

б) нарушение непосредственного запоминания (нарушение припоминания элементов ряда в заданной последовательности);

в) диспросодия речи;

1) нарушение восприятия интонационно-голосовой стороны речи (различение мужского и женского, знакомых голосов, интонации в речи);

2) нарушение просодики (вторично; монотонность речи, отсутствие смысловых и эмоциональных акцентов; фоностения, голосовая лабильность).

Пробы: узнавание и пропевание знакомых мелодии; повторение ритмов: простых (два удара, три удара и т. п.) и сдвоенных (по два удара, по три удара и т. п.), ритмов акцентированных и неакцентированных; оценка предметной отнесенности невербальных звуков; чтение эмоционально выразительного текста, понимание интонационно различных фраз текста на слух.

21. Нарушения речи. Основные формы афазии.

Афазия – системное расстройство различных форм речевой Деятельности, возникающее при локальном поражении левого полушария и ближайшей подкорки.

Виды афазий (по Лурии):

1. Моторная афазия. Нарушается речь как говорение.

· Эфферентная моторная афазия (афазия Брока). Поражение 44 поля – нижние отделы премоторных областей лобной доли. Нарушение кинетической стороны речи. Грубые случаи: нечленораздельные звуки, в речи остаются эмболы (речевые стереотипы), которые остаются и произносятся постоянно (может быть ругательное слово). Больной слышит, что говорит что-то не то. Пытается при помощи эмбол выразить все. Легкие случаи: могут произносить слоги, но не могут выражаться. Персеверации – постоянный повтор. Фразы в речи – вещь недоступная. Основное нарушение: кинетический фактор (плавное переключение). Оттормаживание и актуализация последующего. Для плавной речи. Правильная временная последовательность движений. Возникают нарушения в автоматизации речи. Аграмматизм, выпадение глаголов (телеграфный стиль). Человеком это осознается. Лечение: фаза растормаживания – первая. Вторичные нарушения касаются письма, чтения и даже понимания речи. В норме идет артикуляция при письме и чтении. В грубых слу - чаях: понимание речи нарушено из-за нарушения плавного проговаривания.

· Афферентная моторная афазия. Нижние отделы теменной областимозга. 40 поле, примыкающее к 22 и 42 полям. Нарушается обратная связь, идущая в мозг. Не чувствует артикуляцию (она нарушена). Нарушается кинестетический фактор. Они не могут найти нужное положение губ и языка при назывании слов. Нарушаются тонкие артикуляционные движения. Могут происходить замены близких артикулем (г-к-х; д-л-н): халат-хадан. Разницу Больные слышат и пытаются исправить. Грубые случаи: не могут говорить: ни произнести самостоятельно, ни повторить слово. Замена близких артикулем видна и при письме – литеральная парафазия. Вторично страдает понимание речи. Часто понимание речи сохранно. Лечение: растормозить. Есть эмболы. Чтение страдает. Не может подобрать артикуляцию. «Рот не подчиняется». Нарушение орального праксиса: надуть левую щеку, правую щеку, вынуть язык и др. Больному эти пробы недоступны.

2. Сенсорная афазия (афазия Вернике). Задняя треть верхней височной извилины левого полушария (22 поле). Нарушено восприятие. Фонематический слух страдает. Грубые случаи: не понимают обращенную к ним речь. Воспринимают ее как нечленораздельные шумы. Говорить не могут, нет звукового анализа. Их речь – «словесный салат». Отчуждение смысла слов – перестает стоять образ за данным словом. В норме – если долго повторять слово. Больной заменяет звуки, похожие по звучанию (б-п; в-г). При письме то же самое. Нарушается чтение, письмо, устный счет. Больные общительны (жестикуляция, интонация и т.д.). Лечение: затормозить Больного – первый шаг. Переключить на другие виды Деятельности.

3. Акустико-мнестическая афазия. Поражение 2-ой височной извилины (средние отделы височной коры мозга). 21, 37 поля. Снижение объема слухо-речевой памяти. Больной не способен удержать даже небольшой материал. Объем памяти снижается до 2 – 3 элементов. Простые короткие фразы Больной может понять. Механизм: влияние интерференции (какой-то помехи). Повышено ретро- и проактивное торможение следов памяти. Ретро- последующая информация выталкивает предыдущую. Проактивное – старая информация заполняет все пространство. Вербальная парафазия – замена в речи слова. Письмо, чтение сохранны при небольшом объеме. Феномен отчуждения смысла слов, трудности понимания длинных фраз, поиск нужного слова, связь между образом и словом – вербальная парафазия.

4. Оптико-мнестическая афазия. Поражение нижневисочно-затылочных отделов мозга на границе с 18, 19 полями. Нарушение зрительно-предметных образов, предметной отнесенности. Нарушен процесс опознания предмета, трудности номинации. Сложно назвать предмет. Постоянный поиск нужного слова. Феномен отчуждения смысла слов, но в меньшей степени, чем в предыдущих случаях. Пропуск существительных. Понимание речи более сохранно.

5. Динамическая афазия. Поражение премоторной зоны (9, 10, 46 поля). Нарушение активной продуктивной речи. Больной может повторить фразу, но самостоятельно выстроить высказывание не может. Пассивная речь – односложные ответы на вопросы, часто эхолалии (повторение последнего слова экспериментатора). Метод написания сочинений. Метод заданных ассоциаций. "Назовите несколько острых предметов". Составление рассказа по картинке. Теряются в основном глаголы. Нарушается предикативность внутренней речи. Штампы речевые (устойчивые выражения) сохраняются.

6. Семантическая афазия. Зона ТРО (37 и частично 39 поля) – зона пересечения коры. Больной понимает простую речь, говорит простые фразы. Страдает пространственное симультанное восприятие. Не могут понять логико-грамматических конструкций. Все, что связано с пространственным фактором: предлоги (на, в, под и т.д.). Все что касается сравнения (выше-ниже, легче-сложнее). Нарушена симультанность. Логические связи Больного понять сложно. Временные конструкции («Мойте руки перед едой»).