Психоанализ и его место в развитии медицины

Чтобы осмыслить роль психоанализа в истории медицины, необходимо понять внутреннюю логику ее развития. И здесь писатель – а Стефан Цвейг остается писателем, хотя в своей книге "Врачевание и психика"; проводит настоящее историческое исследование, – иногда проникает в смысл происходящего глубже, чем ученый-историк.

Здоровье для человека естественно, болезнь — неестественна. Поскольку здоровье присуще человеку от природы, оно необъяснимо и не требует объясне­ний. Но всякий страждущий ищет смысл своих страданий. Ибо мысли о том, что болезнь нападает на нас без всякой нашей вины, этой чудовищной мысли о пол­ной нелепости страданий человечество еще никогда не решилось довести до кон­ца. Болезнь всякий раз представляется ему кем-то ниспосланной, и тот непости­жимый, кто ее посылает, должен, по мнению человечества, иметь все основания для того, чтобы вселить ее именно в это вот бренное тело.

Всякая медицина на земле начинается как магия, культ, ритуал, как душев­ное напряжение человека против посланного богом испытания. Телесному страда­нию противопоставляется не технический, а религиозный акт. Не ищут причин недуга, а ищут бога. Не борются с болевыми явлениями, а пытаются замолить болезнь, искупить ее, откупиться от бога при помощи обетов, жертв и церемоний, ибо только тем путем, каким пришла она, — путем сверхъестественным — может она и отступиться. Так единству явления противопоставляется еще полное един­ство чувства.

Это начальное единство вскоре рушится. Ибо для того, чтобы стать самостоя­тельной и принять на себя практическое посредничество между болезнью и боль­ным, наука должна отринуть божественное происхождение болезни и исключить, в качестве совершенно излишней, религиозную установку — жертву, молитву, культ.

С момента нарушения первоначального единства все элементы врачебного искусства приобретают сразу же совершенно новый и заново все окрашивающий смысл. Прежде всего, единое душевное явление "болезнь" распадается на бесчис-ленные, точно обозначенные болезни. И вместе с тем ее сущность теряет в извест­ной степени связь с духовной личностью человека. Болезнь означает уже нечто приключившееся с человеком не в его целом, а лишь с отдельным его органом (Р.Вирхов на конгрессе в Риме: "нет болезней вообще, а лишь отдельные болезни органов и клеток"). И первоначальная задача врача — противостоять болезни как некоей цельности — заменяется теперь, естественным образом, более скромной задачей — локализовать всякое страдание по его исходным точкам и причислить его к какой-либо из давно расчлененных и описанных групп болезней. Как только врач поставил правильный диагноз и дал болезни наименование, он в боль­шинстве случаев уже выполнил суть своего дела, и лечение совершается в дальнейшем само собою при посредстве предусмотренных на этот случай медицинских приемов. Полностью отрешившись от религии, от волшебства, являясь добытою в школе суммой знаний, современная медицина оперирует не индивидуальной интуицией, а твердыми практическими установками, и если она до сих пор еще охотно присваивает себе поэтическое наименование "врачебного искусства", то высокий этот термин может означать лишь более слабую степень — "искусство как ремесло". Ибо давно уже наука врачевания не требует от своих учеников, как неког­да, жреческой избранности, таинственной мощи провидения, особого дара созву­чия с основными силами природы; призвание стало профессией, магия — системой, таинство врачевания — осведомленностью в лекарственных средствах и в функциях организма. Исцеление совершается уже не как психическое воздей­ствие, не как событие неизменно чудесное, но как чистейший и почти наперед рассчитанный рассудочный акт со стороны врача, выучка заменяет вдохновение, учебник приходит на смену Логосу, исполненному тайны. Там, где древний, маги­ческий порядок врачевания требовал высшего душевного напряжения, новая, клинико-диагностическая система требует от врача противоположного, а именно ясности духа, отрешенного от нервов, при полнейшем душевном спокойствии и деловитости.

Эти неизбежные в процессе врачевания деловитость и специализация долж­ны были в девятнадцатом веке усилиться сверх меры, ибо между пользуемым и пользующим возникло еще третье, полностью бездушное существо: аппарат. Все более ненужным становится для диагноза проницательный и творчески сочетаю­щий симптомы взор прирожденного врача: микроскоп открывает для него заро­дыш бактерии, измерительный прибор отмечает за него давление и ритм крови, рентгеновский снимок устраняет необходимость в интуитивном прозрении. Все больше и больше лаборатория принимает на себя в диагностике то, что требовало от врача личного проникновения, а для пользования больного химическая фабрика дает ему в готовом виде, дозированном и упакованном, то лекарство, которое средневековый медик должен был собственноручно, от случая к случаю, переме­шивать, отвешивать и рассчитывать. Засилье техники, проникшее в медицину хотя и позже, чем повсюду, но столь же победоносно, сообщает процессу врачевания деловитость некоей великолепным образом разработанной по деталям и по рубрикам схемы; понемногу болезнь — некогда вторжение необычного в сферу лич­ности — становится противоположностью тому, чем она была на заре человечества: она превращается, большей частью, в "обычный", "типический" случай, с заранее рассчитанной длительностью и механизированным течением, делается задачею, доступной разрешению методами рассудка. К этой рационализации на путях внутренних присоединяется, в качестве мощного пополнения, рационализа­ция извне, организационная; в клиниках, этих гигантских вместилищах горя чело­веческого, болезни распространяются точно так же, как документы в картотеках, по специальным отделениям, с собственными подъемниками, и так же распреде­ляются врачи, конвейером проносящиеся от постели к постели, исследующие отдельные случаи — всегда только больной орган — и большей частью не имею­щие времени заглянуть в лицо человека, прорастающего страданием.

Против этого обезличения и обездушивания врачебной науки искони от­стаивала себя широкая, непросвещенная, но в то же время внутренне-понимающая масса. Пусть давно уже в свете электричества рассеялась вера в ведьм и дьяволов; вера в чудодейственного, знающего чары человека сохранилась в гораздо большей степени, чем в этом признаются открыто. И то же самое почтительное благогове­ние, которое мы испытываем по отношению к гению непостижимо творящему в лице, скажем, Бетховена, Бальзака, Ван-Гога, народ испытывает доныне ко всякому, в ком чувствует он целебную мощь, превосходящую норму. По мере того как медицина становится все более и более технической, рассудочной, локализирую­щей, все шире и шире, вопреки всяческому школьному образованию, разрастается в низах народа, в смутных его глубинах, это течение, направленное против академической медицины.

Но самые опасные противники академической науки явились не из кре­стьянских хижин и не из крестьянских таборов, а возникли в ее собственных ря­дах. Подобно тому, как Французская революция заимствовала вождей не из наро­да, но, наоборот, мощь дворянства потрясена была, собственно говоря, дворянами; так и в великом восстании против чрезмерной специализации медицины ре­шающее слово неизменно принадлежало отдельным независимым врачам. Пер­вый, кто повел борьбу против бездушия, против срывания покровов с чуда врачевания, был Парацельс. И как ни сомнительны, на взгляд современности, его соб­ственные рецепты, духовное влияние этого человека растет как бы под покровом времени и в начале девятнадцатого века проявляется наружу в так называемой "романтической" медицине. С безусловною верою во вселенскую одухотворен­ность природы она отстаивает мысль, что сама природа — наиболее мудрая целительница и нуждается в человеке в лучшем случае лишь как в пособнике. Подобно тому как кровь, не побывав в выучке у химиков, образует антитоксины против всякого яда, так и организм, сам себя поддерживающий и преобразующий, спосо­бен в большинстве случаев без всякой помощи справиться с болезнью. Поэтому путеводной нитью всякого врачевания должно быть правило — не идти вразрез с естественным ходом жизни, а лишь укреплять в случае болезни всегда присущую человеку волю к выздоровлению. А этот импульс нередко может быть поддержан путем душевного, духовного воздействия в той же мере, как и при помощи грубой аппаратуры и химических средств. Истинное же исцеление всегда совершается изнутри, а не извне. Целый ряд систем возникает в девятнадцатом столетии из этой основной идеи о самостоятельной силе сопротивления организма. Общее всем этим природным методам, чудесным исцелениям и "врачеванию духом" положение может быть выражено в одной короткой формуле. Научная медицина рассматривает больного с его болезнью как объект и отводит ему абсо­лютно пассивную роль. Ему не о чем спрашивать и не о чем говорить, все, что он должен делать, — это послушно и даже без единой мысли следовать предписаниям врача и по возможности выключить себя самого из процесса пользования, В этом слове "пользование" — ключ ко всему. Ибо в то время как в научной медицине больного "пользуют" в качестве объекта, метод душевного врачевания требует от больного прежде всего, чтобы он сам пользовался душою, чтобы он, как субъект, как носитель и главный исполнитель врачевания, проявил максимум возможной для него активности в борьбе с болезнью. В этом призыве к больному — воспрянуть душою, собрать воедино свою волю и целостность своего существа противопоставить целостности болезни — и состоит существеннейшее и единственное врачебное средство всех психических методов. Только через словесное обращение и взгляд — этих посланцев от личности к личности — во многих слу­чаях могло быть восстановлено, исключительно воздействием на дух, здоровье в организмах совершенно расшатанных. В полной мере чудесные, исцеления эти не являются ни чудом, ни исключительным явлением; они лишь смутно отражают все еще неясный для нас закон взаимодействия высшего порядка между телом и душою, который полнее, может быть, исследуют будущие поколения.

Успех методов внушения и так называемых чудесных исцелений свидетель­ствует о том, какие огромные залежи веры имеются налицо еще в двадцатом столетии, и сколько практических возможностей врачевания сознательно упущено за долгие годы медициной, ориентирующейся на бактериологию и гистологию – той медициной, которая так упорно отрицала малейшую возможность иррационального и по прихоти своей исключала психическую самопомощь из своих точных расчетов.

Само собой разумеется, ни одна из альтернативных систем ни на миг не по­колебала несравненную по своей продуманности и универсальности организацию современной медицины. Успех отдельных психических методов и систем отнюдь не доказывает, что научная медицина была сама по себе не права. Он обличает лишь тот догматизм, что неизменно замыкался в последней из найденных систем врачевания, как лучшей из всех и единственно возможной, и издевался над вся­кой другой, как несовременной, неправильной и невозможной. Вот этому само­мнению нанесен жестокий удар. Неоспоримо чувствуется в среде умнейших и гуманнейших врачей какая-то тоска по прежнему универсализму, стремление найти пути от замкнутой, локализованной патологии к конституциональной тера­пии, к осведомленности не только об отдельных болезнях, коим подвержен чело­век, но и о личности этого человека. Исследовав вплоть до молекулы тело и клет­ку, как универсальную материю, творческая любознательность вновь обращает наконец свой взор в сторону целостности болезни, различной в каждом случае, и вслед за местными признаками ищет другие, общие. Новые научные дисциплины — учение о типах, физиогномика, учение о наследственности, психоанализ, инди­видуальная психология — пытаются вновь выдвинуть на первый план как раз не родовое в человеке, а изначальное единство каждой личности. Достижения вне-академической психологии, явления внушения, самовнушения, открытия Фрейда, Адлера все настойчивее овладевают вниманием всякого вдумчивого врача.

Разделенные в веках, вновь начинают сближаться два течения в науке врачевания, органическое и психическое, ибо неизбежно — вспомним образ спирали у Гете — всякое развитие возвращается, на более высокой ступени, к исходной своей точке. И после того как века науки строгой и односторонней исследовали материю и форму человеческого тела, вновь возникает вопрос о "духе, созидающем для себя тело".

Цвейг С. Врачевание и психика

Вклад Фрейда в психологию и медицину. Время, когда Фрейд начал свою научную деятельность, было эпохой естественных наук. Пожалуй, нигде так сильно, как в медицине, не царствовал примат материалистических обоснований. Психология делала отчаянные попытки спастись от того неуважительно-презрительного отношения, с которым относились к философии в целом. Вслед за Т.Фехнером, «отцом» психофизики как экспериментальной науки, психологи начали формулировать вопросы, ответы на которые могли быть получены экспериментальным путем. Отдельные функции организма, такие, как зрение, слух, осязание, память, запоминание изучались при помощи серии контрольных экспериментов, результаты которых можно было выразить простыми математическими формулами. При всех достоинствах подобных методов изучения, это раннее экспериментальное направление можно расценить лишь как уступку времени. Смысл ее в том, что психология в целях отмежевания от философии сознательно отказалась от поиска ответов на глобальные вопросы: "Что есть чело­век?", "Откуда он пришел и куда он идет?", "Влияет ли он на свою судьбу, прини­мая то или иное решение?". Изучались отдельные функции человеческого орга­низма, а человек как целое, как сложная система мотивационных сил, система уникальная, не рассматривался. Еще и сегодня ряд психиатров считают, что все ответы можно получить, изучая нервные синапсы и нейробиохимию, рассматривая даже историю как результат, в конечном итоге, законов физики и химии. И сам Фрейд как человек своей эпохи не смог полностью освободиться от подобного подхода и заявлял, что когда-нибудь психологию заменит химия. Однако он решил не дожидаться торжества этой утопии, а напротив, стал изучать центральные проблемы личности, ее расстройств и отклонений при помощи адекватной методики, а именно психологической. Осознание и реконструкция подсознательных мотиваций, на чем основывается его методика лечения психических заболеваний, существенно расширили сферу применения психологического подхода к заболеваниям, впервые дав возможность влиять на структуру человеческой личности.

Психопатическое поведение не могло быть объяснено с помощью психоло­гии здравого смысла, ибо поведение неврастеника или душевнобольного отлича­ется от того психологического рисунка, который наш сознательный опыт воспри­нимает как норму. Почему, например, человек реагирует на повышение по службе состоянием депрессии или самоубийством, объяснить невозможно, исхода из законов психологической причинности, о которой нам известно из субъективного опыта. Вот почему со времен Гиппократа человечество пыталось объяснить столь странное поведение физическими или химическими причинами, будь это черная желчь или — как сегодня — серотонин.

Какие же исторические обстоятельства предопределили успешное внедре­ние Фрейдом психологического подхода в практику психиатрии, если раньше подобные начинания неизбежно терпели неудачу? Мы уже видели, что психиатры эпохи романтизма всего лишь за полвека до того признавали необходимость психологических методов для понимания и лечения болезней. В 1803 г. Рейль предложил признать психотерапию и патопсихологию неотъемлемой частью ме­дицины. Моро де Тур заявил, что сны представляют собой те же процессы, что и психотические симптомы, и что их изучение может дать ключ к пониманию при­роды психозов. Карус постулировал всепроникающее влияние подсознательных процессов на поведение человека — как нормальное, так и патологическое — и даже пошел дальше, объясняя все биологические процессы психологическими причинами. И тем не менее, этот период психологической ориентации медицины был недолгим. Колоссальный прогресс в развитии естественных наук и, в частности, все углублявшееся изучение центральной нервной системы, характерное для второй половины XIX в., затмили интерес к психологии. Всё, что не укладывалось в рамки материалистически-механистического мировоззрения, ставшего синони­мом научного метода, пользовалось сомнительной репутацией и рассматривалось с подозрением. Что же помогло Фрейду преуспеть там, где его предшественники потерпели поражение?

С высоты сегодняшнего ответ кажется простым: Фрейд нашел психологи­ческий метод (а именно, метод психоанализа) и применил его на практике. То, что Фехнеру удалось в ограниченной области — в изучении сенсорного восприятия, — Фрейду удалось в области исследования личности, где он применил методическое наблюдение и технику исследования, соответствующую природе изучаемого явления. Фрейд заменил общие рассуждения конкретным изучением конкретных индивидов. Он создал науку психобиографию, реконструируя не только историю симптомов болезни пациента, но и историю жизни пациента, что помогло пролить свет на происхождение психических симптомов. Он практически применил то, что другие — Пинель, среди прочих, более чем за сто лет до него — сформулировали в нечетких общих положениях, а именно: что психическое заболевание есть результат жизненного опыта индивида.

Как мы уже сказали, в своей научной ориентации Фрейд был представителем свое­го времени. Образование он получил естественнонаучное, специализируясь в области неврологии и гистологии. Гистология и психоанализ кажутся дисципли­нами, весьма далекими друг от друга. Однако различие касается только предмета. Основной подход Фрейда к психическим явлениям был тот же, что он применял и в лаборатории Венского физиологического института: тщательное наблюдение и внимательное сопоставление. Вот почему Фрейд так энергично возражал, когда его называли философом. Он настаивал, чтобы его выводы подтверждались или опровергались не путем дедуктивной полемики, а путем повторения его метода наблюдений и оценки его выводов строгими фактами. Как представи­тель естественных наук он очень страдал от того, что его психологическим опытам и обоснованиям отказывали в этом фундаментальном для любого ученого праве.

И тем не менее, в своих теоретических размышлениях он был все-таки философом. И не мог не быть им, ибо область изучения личности еще не нашла тех точ­ных инструментов исследования и контроля, которые свойственны физике или биологии. Он, однако, ясно показал, что в своей работе больше всего дорожит солидным базисом наблюдений, а не философской надстройкой. В своих рассуж­дениях о строении "психического аппарата" он писал: "Эти идеи суть часть "теоретической надстройки" психоанализа, которая без сожаления и потерь может быть отброшена или изменена, как только будет доказана ее несостоятельность. Но так много еще предстоит описать из того, что лежит в непосредственной бли­зости к современному опыту".

Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа

Вопросы и задания:

1. Какие тенденции, по мнению С.Цвейга, характеризуют развитие медицины к началу XX века? Остается ли эта характеристика верной для современного состояния медицины?

2. В чем заключаются особенности психоанализа как психологического метода?

3. Какие особенности психоанализа позволили ему выступить одной из теоретических основ современной психосоматической медицины?