Задача № 153Больной К., 56 лет, конюх. Поступил в больницу на 5 день заболевания с жалобами на боли в правом плече, надплечье, шее, усиливающиеся при движении правой руки, боли в мышцах спины, головная боль, общую слабость. Из анамнеза болезни: 20 июня был укус клеща в область правого плечевого сустава. Клещ удален самостоятельно, профилактика Лайм-боррелиоза и клещевого энцефалита не проводилась. На следующий день появились в правом плече легкие боли, но больной пытался не обращать на них внимания. 24 июня в месте присасывания клеща на наружно-передней поверхности правого плечевого сустава появилась яркая эритема. С 25 июня состояние ухудшилось – общее недомогание, слабость, ломящие боли в правой руке, тыле шеи, спине, умеренная головная боль. Познабливало, но температуру больной не измерял. 28 июня вызвал бригаду скорой помощи и госпитализирован в инфекционную больницу. Объективно: общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. На передне-наружной поверхности правого плечевого сустава ярко-красная эритема овальной формы, 11х13 см. Эритема имеет четкие границы в виде яркого венчика. В центре эритемы вокруг места укуса клеща кожа имеет фиолетовый оттенок. Кожа в области эритемы горячая на ощупь, умеренно отечна. В ротоглотке незначительная гиперемия задней стенки глотки, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 82 в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Стул и диурез в норме. Неврологический статус: сухожильные рефлексы с рук d>S, болезненны точки правого плечевого сплетения. Гиперестезия в зоне эритемы и в зоне С5-С8. Ригидность мышц затылка – 3 поперечных пальца. Симптом Кернига 1500. ОАК: лейк. – 9,8х109/л, э – 1%, п – 2%, с – 49%, л – 30%, м – 18%, СОЭ 24 мм/ч. Анализ ликвора: прозрачный, бесцветный. Давление 220 мм вод. ст. Цитоз – 47 клеток (лимфоциты – 98%, нейтрофилы – 2%). Белок – 0,66 г/л. Результаты н-РИФ от 28 июня – 1:40; ИФА – АТ IgM к вирусу КЭ. Лайм-борелиоз +КЭ Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 2. Переносчиком каких инфекций может быть клещ? 3. Возможные пути передачи инфекции. 4. Охарактеризуйте показатели ликвора и общего анализа крови. 5. С какими нозологиями необходимо дифференцировать данное заболевание? 6. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования вам необходимы? Что вы ожидаете в них увидеть? 7. Назначьте лечение данному пациенту. 8. Какое диспансерное наблюдение необходимо больному? 9. Какую профилактику нужно было провести после присасывания клеща? 10. Расскажите о существующей специфической профилактике клещевых нейроинфекций. Задача № 154
Больная Н., 49 лет, находилась в Гвинее по месту командировки мужа. Поступила в стационар при Посольстве России в Гвинее 30.09.. с жалобами на приступы лихорадки с ознобами, резкую общую слабость, боли в пояснице, темную мочу. Больна с 27.09., когда появились приступы лихорадки с ознобами, температура тела повышалась до 40°С, беспокоили боли в мышцах, поясничной области. После обращения к врачу исследована «толстая капля» крови, в которой были обнаружены кольца Р. falciparum (6-8 в поле зрения). Установлен диагноз тропической малярии. Проводилось лечение: кинимакс (хинин) 500 мг внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы 500 мл 3 раза в день (3 дня). На фоне этой терапии сохранялась лихорадка неправильного характера, ознобы, головная боль, боли в мышцах, уменьшился, со слов больной, объем выделяемой мочи. На 4-й день болезни после внутривенного капельного введения кинимакса появилась черного цвета моча. 30.09. больная была госпитализирована. При поступлении состояние больной тяжелое, температура тела 39,3°С, кожные покровы влажные, бледно-желтушные, склеры и слизистые иктеричные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, пульс 120 уд. в мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, влажный. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги, плотновата. Сознание ясное, беспокоит резкая слабость, боли в пояснице, головная боль. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Больная за сутки выделила около 500 мл мочи темно-коричневого цвета. Моча при стоянии разделилась на 2 слоя: верхний - прозрачный цвета красного вина и нижний – темно-коричневый осадок. Кал обычной окраски. Анализ крови от 30.09.96 г.: Эр. – 2,5х1012 /л, Hb – 70 г/л, гематокрит – 28%, ретикулоциты – 25%, тр. 100х109/л, Л – 10 х 109/ л, э – 6%, п – 23%, с – 49%, лф – 20%, мон – 2%, СОЭ – 35 мм/ч. Билирубин свободный – 43,6 мкмоль/л, связанный – 7 мкмоль/л, мочевина крови – 18 ммоль/л, креатинин – 280 мкмоль/л. Анализ мочи от 30.09.– уд. вес – 1028, белок – 12 г/л, эритроциты – 10-15 в поле зрения, лейкоциты – 10-12 в п/зр., гиалиновые цилиндры – 10-12 в п/зр., зернистые цилиндры – 5-6 в п/зр., определяются желчные пигменты.
Тропич малярия Вопросы: 1. Диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Эпидемиология данного заболевания. 4. Какое осложнение развилось и чем оно вызвано? ОПН 5. Проведите соответствующее лечение. 6. Клиника типичного малярийного приступа. 7. Возможны ли рецидивы этого осложнения? 8. Основной препарат для лечения тяжелой малярии? 9. Профилактика данной инфекции. 10. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
|
