Фасции и клетчаточные пространства. 3 страница

Собственная фасция, как и поверхностная, окружает все тело. Все образования,

лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней — глубокими.

Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа.

№ 2 Определение и основные положения оперативной хирургии: анатомическая доступность, техническая возможность, физиологическая дозволенность.

Оперативная хирургия – у чение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.

Принципы операций на голове по Н. Н. Бурденко:

- Анатомическая доступность.

- Физиологическая дозволенность.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа.

Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок). Оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств.

Завершение операции — последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж. Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические — для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными.

При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).

Операции бывают одно-, двух- и многомоментные. Большинство операций выполняют одномоментно. Двухмоментные операции осуществляются, если необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций. Многомоментные операции чаще производят в пластической и восстановительной хирургии.

Повторными называются операции, выполненные несколько (2 или более) раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).

По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции требуют немедленного выполнения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника).

Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточнения диагнозаи подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.

№ 3 Роль отечественных ученых в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии: Н. И. Пирогов, П. И. Дьяконов, Н. К. Лысенков, Н. И. Напалков, Ф. А. Рейн, В. Н. Шевкуненко, А. М. Геселевич, А. Н. Максименков, В. В. Кованов, Ю. М. Лопухин.

Пирогов(1810-1881) – русский хирург, занимался клинической хирургие, анатомией и экспериментальной хирургией.

В Дерптском институте впервые установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций.

Пирогов был профессором Петербургской медико-хирургической академии. Профессором госпитальной хирургической клиники, патологической и хирургической анатомии и главного врача хирургического отделения второго Военно-сухопутного госпиталя.

Он опубликовал «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно физиологическая и хирургическая)». Исследования, проведенные Н.И. Пироговым.

Замораживание трупа дало возможность сохранить органы в их естественном, ненарушенном положении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представление об истинном взаимном расположении органов.

Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки — воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований.

Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях.

П.И. Дьяконов создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время музей кафедры был пополнен большим количеством топографоанатомических препаратов. Во многом это было сделано благодаря разработанному Н.К. Лысенковым оригинальному способу сохранения анатомических препаратов в парах консервирующих веществ, в результате чего сохранялись цвет и консистенция тканей. Различные методы приготовления топографоанатомических препаратов были описаны в «Кратком руководстве к приготовлению препаратов по топографической анатомии.

Под редакцией П.И. Дьяконова написан также «Курс лекций по топографической анатомии и оперативной хирургии» в 2 томах. В это же время на кафедре было создано экспериментальное отделение, в котором проводились практические занятия со студентами.

В оперативной хирургии и топографической анатомии пропагандировал клиническое направление, связывал оперативные приемы с физиологическими и патологическими процессами.

С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дьяконова Федор Александрович Рейн, продолживший работу по оснащению кафедры.

Профессор Владимир Васильевич Кованов ( 1909—1994) ученик Н.Н. Бурденко, участник Великой Отечественной войны.

Два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре: хирургическая анатомия артерий и экспериментальная разработка проблем сердечно-сосудистой хирургии и изучение «мягкого остова» тела — фасций и клетчаточных пространств. Опыт военно-полевой хирургии в борьбе с кровотечениями при ранениях магистральных сосудов, накопленный в период Великой Отечественной войны, лег в основу анатомо- экспериментальных исследований коллатерального кровообращения при перевязке артерий.

Основатель школы советских топографоанатомов В. Н. Шевкуненко (1872—1952). Возглавлял кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Медико-хирургической академии, впоследствии названной Военно-

медицинской академией, одновременно заведовал кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ленинградского института усовершенствования врачей.

Основное направление научной деятельности – создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой — индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, могут быть объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков.

Результат: разработка ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. Установление В.Н. Шевкуненко возможности двух типов ветвления крупных артериальных стволов — магистрального и рассыпного.

 

 

№ 4 Топография лобно-теменно-затылочной области. Особенности кровоснабжения покровов свода черепа. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран свода черепа.

В своде черепа выделяют области: непарные — лобную, теменную, затылочную и парные — височные и области сосцевидных отростков. В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну — лобно–теменно-затылочную, regio frontoparietooccipitalis.

Границы: спереди по надглазничному краю, margo supraorbitalis, сзади по верхней выйной линии, line anuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior.

Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius).

Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью. С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, отделен от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпированный характер ран свода черепа. При этом кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем — целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа.

Сосудисто-нервные образования располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа. Кровоснабжение и иннервация:

надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, затылочная артерия, a. occipitalis, большой затылочный нерв, n. occipitalis major, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor (чувствительная ветвь из шейного сплетения), a., v. Et n. supratrochleares. Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов. Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области— в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области — в

сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочной областей — в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales. Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распространяющиеся в подапоневротическом пространстве (в границах прикреп. сухожильного шлема), в поднадкостничной клетчатке остаются ограниченными пределами одной кости черепа.

Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). При тупой травме наиболее сильным изменениям подвергается внутренняя пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных переломах в виде трещины операция показана при смещении отломков внутренней пластинки. При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются независимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга.

Цель операции — остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке. При первичной обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят механическую очистку раны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга. Иссечение краев раны производят экономно — до кости на ширину 0,3 см, останавливая кровотечение вначале прижатием пальцами, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последующим лигированием или коагулированием. При оскольчатых переломах удаляют свободные осколки костей и инородные тела. Кусачками Люэра скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки. Удаляют осколки внутренней пластинки, которые которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия. Обработку раны твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую

оболочку просвечивает субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами. В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят дренаж.

 

№ 5 Топография синусов твердой мозговой оболочки. Вены свода черепа и лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синусами твердой мозговой оболочки. Значение в распространении гнойной инфекции.

Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка: серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга; второй — серп мозжечка (falx cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи — синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют.

Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri и простирается от crista galli до внутреннего височного выступа.

Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус, который располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка.

В прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылочного отверстия к слиянию синусов — confluens sinuum тянется в основании falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis. Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус sinus cavernosus. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами — sinus intercavernosus anterior и posterior.

Пещеристый синус имеет большое значение в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия a. carotis interna и отводящий нерв, n. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва — глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва — gangl. trigeminale (Gasseri).

Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка.

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, принимает венозную кровь из поперечного и направляется к передней части яремного отверс­тия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. jugularis internae. Ход синуса соответствует одно­именной борозде на внутренней поверхности основания сосцевид­ного отростка височной и затылочной костей. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхност­ными венами свода черепа.

В парный пещеристый синус,sinus cavernosus, расположенный по бокам от турецкого седла, кровь оттекает из мелких синусов пере­дней черепной ямки и вен глазницы. В него впадают глазные вены, w. ophthalmicae, анастомозирующие с венами лица и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, plexus pterygoideus. Пос­леднее связано с пещеристым синусом также и через эмиссарии. Правый и левый синусы связаны между собой межпещеристыми синусами — sinus intercavernosus anterior et posterior. От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену.

Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими ве­нами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое зна­чение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.

№ 6 Топография височной области. Схема черепно-мозговой топографии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно-пластическая и декомпрессивная трепанация черепа.

 

Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица — скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы. Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области, менее прочно сращена с поверхностной фасцией, особенно в передненижнем отделе.

Кровоснабжение: Лобная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с надглазничной артерией. Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией. Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой.

Иннервация: Чувствительная иннервация - n. auriculotemporais, n. zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. Zygomaticus — ветвь лицевого нерва. В клетчатке между пластинками поверхностной фасции проходят стволы поверхностных височных сосудов и ветви ушно-височного нерва, n. auriculotemporalis, а также двигательные ветви лицевого нерва, rr. frontalis et zygomaticus. Фасция височной области имеет вид апоневроза. Прикрепляясь к костям на границах области, фасция замыкает снаружи височную ямку. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межапоневротическая жировая клетчатка. Под височным апоневрозом – височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка, в промежутке между

передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы - височный отросток жирового тела щеки. Передние и задние височные сосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Глубокие височные артерии отходят от верхнечелюстной артерии, нервы — от n. mandibularis. Лимфа оттекает в узлы в толще околоушной слюнной железы, — nodi lymphatici parotideae profundi. На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной костей) разветвляется a. meningea media. Под твердой мозговой оболочкой - лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами.

Схема черепно-мозговой топографии. Схема позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. Meningea media. Проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Наносится основная-нижняя—горизонтальная линия, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельнонижней проводится верхняя горизонтальная линия — через надглазничный край. К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра: передняя — к середине скуловой дуги, средняя — к середине суставного отростка нижней части и задняя — к задней границе основания сосцевидного отростка. Проекция центральной (роландовой) борозды - линия, проведенная от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии до перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью (у верхнего края скуловой дуги на 2,0—2,5

см кзади от лобного отростка скуловой кости). Лобная ветвь a. Meningea media - на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь — на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.

Декомпрессивная трепанация. Производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Больной на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6 см2. Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами-кусачками. Расширение этого отверстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10—30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами. Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой.

Костно-пластическая трепанация черепа. Показания: с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. На оперируемую область наносят схему Кренлейна. Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят, чтобы в трепанационном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media. По намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожномышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят 5—7

отверстий. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи или щипцами-кусачками Дальгрена.

 

№ 7 Топография области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевидного отростка.

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею.

Границы соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, саnаlis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус.

В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis

magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularis posterior n. facialis. Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно - затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius), проходит затылочная артерия, a. occipitalis. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, трепанационного треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается.

Границы треугольника Шипо – спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость — сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью.

Трепанация сосцевидного отростка, mastoidotomia, antrotomia

Показания: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrum mastoideum.

Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпереди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через aditus ad antrum в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и

других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника (полоска перчаточной резины).

№ 8 Топография околоушно-жевательной области. Распространение гнойных затеков при паротите. Операции при остром гнойном паротите.

Область располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным слуховым проходом. В ней выделяют поверхностный отдел, занятый ветвью нижней челюсти с m.masseter и околоушной железой. Кнутри от ветви нижней челюсти располагается глубокий отдел (глубокая область лица), в котором лежат крыловидные мышцы, сосуды, нервы.

В поверхностном отделе внешними ориентирами являются угол и нижний край челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой проход и передний край жевательной мышцы.

Границы: верхняя – скуловая дуга; нижняя – нижний край нижней челюсти, передняя – передний край жевательной мышцы, задняя – линия, проведенная от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка.