Клинико-физиологическое обоснование применения ЛФК

После операции для хирургических больных характерно сочетание расстройств, обусловленных заболеванием, с нарушениями в организме, связанными с оперативном вмешательством, наркозом и гипокинезией.

Операция оказывает выраженное действие на организм больного. Нарушение целостности тканей, неизбежное при хирургическом вмешательстве, всегда сопровождается болями. Самое совершенное комбинированное обезболивание не снимает полностью шокогенного влияния хирургического вмешательства. Развитие различной выраженности охранительного торможения - является основным проявлением этого воздействия. При абдоминальных операциях перемещение внутренних органов и частичное выведение их из брюшной полости, сопровождающееся охлаждением их, «обсыханием» и значительным напряжением брыжейки, вызывают перераздражения блуждающего нерва. Могут развиться явления операционного шока: больной бледнеет, пульс замедляется, потом учащается, АД снижается.

В ЦНС наблюдается преобладание тормозных процессов и нарушение равновесия между процессами возбуждения и торможения. Извращается деятельность органов кровообращения: снижается ударный и минутный объем сердца, замедляется скорость кровотока, несмотря на развивающуюся умеренную тахикардию. Уменьшается масса циркулирующей крови, повышается ее вязкость, свертываемость.

После операции наличие болей по ходу операционного разреза на брюшной стенке затрудняет дыхание. Основная дыхательная мышца - диафрагмальная частично, а иногда и полностью выключается из акта дыхания, особенно на стороне операции. Резко снижается глубина дыхания, уменьшается жизненная емкость легких, нарушается легочная вентиляция, особенно в нижних долях легких. Боли и токсическое действие наркотических веществ могут вызвать спазм мелких и средних бронхов. Снижается перистальтика и функция реснитчатого эпителия мелких и средних бронхов, что может нарушить рефлекс их самоочищения, т.е. дренажную функцию. Все это может привести к скоплению мокроты, закупорке ею бронхов и развитию ателектазов и пневмонии. При этом значительно ухудшается газообмен между легкими и кровью.

После операции на органах брюшной полости нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, что связано как с оперативным вмешательством так и с гипокинезией, так как больной длительное время находится в горизонтальном положении в постели. Снижается секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта. Эвакуация из желудка в первые сутки после операции резко заторможена. Может развиться пилороспазм, атония, а иногда и парез кишечника. В связи с этим увеличивается метеоризм, задерживается стул. Это приводит к увеличению болезненности в операционной ране. Следует отметить, что эти нарушения наблюдаются и в тех случаях, когда в ходе операции желудочно-кишечный тракт не подвергался травматизации, например после грыжесечения.

Боли, а также непривычное положение тела затрудняет мочеиспускание, что приводит к снижению диуреза и застою мочи в мочевом пузыре.

Понижение дееспособности поврежденных мышц брюшного пресса и боли в области операционного разреза брюшной стенки усугубляют нарушения функции желудочно-кишечного тракта и органов мочеотделения. Характерна недостаточность снабжения тканей кислородом - гипоксия. Она сказывается на деятельности всех органов и тканей, но раньше всего на ЦНС, особенно чувствительной к кислородному голоданию. К наиболее ярким проявлением относится одышка, небольшой цианоз кожных, особенно заметный на губках, кончике носа, на конечностях. Все эти нарушения могут иметь место при общем удовлетворительном состоянии больного.

В ряде случаев в послеоперационном периоде поступающий с пищей белок плохо усваивается организмом, что связывают с расстройством функции печени. Вследствие гипокинезии наблюдается пониженная усвояемость витаминов. Следствием этих нарушений является ухудшение процессов регенерации тканей, иммунобиологических свойств организма.

Наблюдаемые изменения приводят к снижению сопротивляемости организма, делают его больных более восприимчивыми к инфекции - гриппу, ОРЗ, ангине. Развитие общего заболевания может привести к нагноительным процессам в области послеоперационной раны как снаружи так и внутри брюшной полости. В результате чего возможно расхождение швов, перитонит и др. осложнения.

Кроме того, характерным для больных, перенесшим операцию на органах брюшной полости, является нарушение осанки, обычно эти больные имеют типичный вид: туловище слегка наклонено вперед, голова и плечи опущены, живот поддерживают руками с целью уменьшения болезненности в операционной области во время движений. Такая осанка затрудняет деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Ведущим фактором профилактики возможных осложнений и быстрейшей ликвидации последствий перенесенной операции является ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА.

Задачами ЛГ в раннем послеоперационном периоде являются:

1) профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т.д.);

2) улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы;

3) повышение психо-эмоционального тонуса больного;

4) профилактика спастичного процесса;

5) формирование эластичного, подвижного рубца.

Противопоказания: тяжелое состояние больного; перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность.

При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. В зависимости от вида оперативного вмешательства и состояние больного в 1-2-е сутки соблюдается строгий постельный режим:

1-ые сутки - аппендэктомия, грыжесечение.

1-2-ые сутки - после операции на желудке, кишечнике, холецистэктомия и у ослабленных больных.

В занятие включаются дыхательные упражнения статистического и динамического характера, с последующим безболезненным откашливанием, упражнения для дистальных отделов конечностей; массаж грудной клетки по 3-5 мин (приемы поглаживания, растирание, легкая вибрация).

ЛГ проводится 3-4 раза в день по 5-7 мин индивидуальным методом: после аппендэктомии - 1-3-е сутки; - после грыжесечения - 1-4-е сутки; после операций на желудке - 1-5-е сутки; после холецистэктомии и операций на кишечнике - 1-6-е сутки.

Постельный режим: лежа, полусидя и сидя. Применяются упражнения для всех суставов и мышечных групп, статические и динамические дыхательные упражнения; облегченные упражнения для мышц брюшного пресса; упражнения на диафрагмальное дыхание; повороты туловища в сторону; упражнения в ритмичном сокращении и расслаблении мышц промежности (профилактика застойных явлений в области малого таза).

Наличие дренажной трубки после полостной операции не является противопоказанием для проведения занятий. Надо только следить, чтобы она не выпала.

После грыжесечения уменьшают нагрузку на брюшную стенку в течение 7-10 дней, а при ущемленных грыжах в течение 2-3 недель. Для предупреждения рецидива грыжи рекомендуют также носить поддерживающую повязку, которую надевают и снимают лежа.

Задачами ЛГ в позднем послеоперационном периоде является:

1) восстановление жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, пищеварения);2) стимуляция процессов регенерации в области вмешательства (образование эластичного, подвижного рубца, профилактика спаечного процесса); 3) укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж); 4) адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке; 5)профилактика нарушений осанки.

В зависимости от состояния больного и вида операции со 2-10-х суток (2-5-е сутки - после аппендэктомии; 5-10 сутки - после операций на желудке; 5-8 сутки - после грыжесечения; 6-12 сутки - после холецистэктомии и операций на кишечнике) применяется палатный режим, когда 50% времени больной прибывает в положении сидя-лежа; и 50% - возможна самостоятельная ходьба в пределах палаты и отделения.

В занятиях используются адекватные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения для мышц туловища. Исходные положения лежа, сидя, стоя. Длительность занятий 12-15 мин, 2-3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом.

Свободный режим назначается на 6-12-е сутки в зависимости от состояния (6-8-е сутки - после аппендэктомии; 11-12 сутки после операций на желудке, грыжесечении; 12-14 сутки после операций на кишечнике и у ослабленных больных).

Занятия проводятся в зале малогрупповым или групповым методом в течение 15-20 мин.

Используются динамические и статические упражнения для всех групп мышц, суставов, конечностей, туловища, без и с гимнастическими снарядами, у гимнастической стенки; малоподвижные игры, дозированная ходьба.

При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивают область операционного рубца).

В отдельном послеоперационном периоде (через 3-4 недели) задачами ЛГ являются: тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам и восстановление трудоспособности больного. После выписки из стационара больному должен продолжать занятие в поликлинике или санатории.

В занятиях используются общетонизирующие упражнения, упражнения на укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж), дозированная ходьба, терренкур, ближний туризм, элементы спортивных игр, ходьба на лыжах.