Методы исследования первичного гемостаза

Определение длительности капиллярного кровотечения по Дюке.

Определяется длительность кровотечения из капилляров кожи после прокола кожи скарификатором. Норма: продолжительность кровотечения составляет 2-4 мин, максимум 5 мин. Тест удлиняется при выраженных тромбоцитопениях, болезни Виллебранда, а также при зб печени, гипивитаминозе С, злокач опухолях, интоксикациях и др. При гемофилиях чаще этот тест остается в норме.

Агрегация тромбоцитов. Исследуется на агрегометре «СОЛАР» или приборе другого типа. После добавления к плазме, богатой тромбоцитами, веществ, вызывающих агрегацию (раствор АДФ, адреналин, ристомицина и др.), проводят запись агрегатограммы, прибор дает характеристику степени агрегации, времени и скорости агрегации. Гиперагрегация тромбоцитов как при макс, так и субпороговых дозах агрегирующих веществ характерна для предтромботических и тромботических состояниях (нарушение коронарного и мозгового кровообращения, атеросклероз, ГБ, сах диабет, гиперлипидемии и др.). Усиленная агрегация тромбоцитов нередко явл первым этапом внутрисосудистого тромбообразования и может служить критерием риска развития тромбоза. Сниженная агрегация тромбоцитов наблюдается при различных видах качественной неполноценносит и дисфункциях тромбоцитов. Эти нарушения могут быть как наследственного (болезнь Гланцмана, Виллебранда и др.), так и приоберетенного характера (болезни печени, почек, зб крови).

Метод Айви.

Определяют время кровотечения при повышенном венозном давлении (до 49-50 мм рт ст тонометром), на ладонной поверхности – три прокола, вкл секундомер, капли крови промокают через 15-30 сек. Норма длительности кровотечения по Айви – 1-7 мин. КДЗ такое же как при предыдущих тестах. На следующий день корочки снимают – кровотечение должно быть короче первого.

Все эти тесты говорят либо о нарушении в сосудистой стенке, либо о качестве тромбоцитов.

К первичному гемостазу еще: проба на резистентность сосудистой стенки (проба щипка, манжеты) – недостаток аскорбиновой кислоты, рутина, деф железа.

Основной функцией вторичного (макроциркуляторного, коагуляционного) гемостаза является образование фибринового сгустка (красного тромба), который закрывает просвет сосуда и предохраняет организм от кровопотери. Вторичный гемостаз включает плазменную (ферментативную) систему свертывания крови, представленную факторами свертывания, систему антикоагулянтов (противосвертывающих веществ) и фибринолитическую (плазминовую) систему, способную растворить (лизировать) фибрин. Плазменные факторы сокращенно обозначаются римскими цифрами, а в полном их названии залжены либо выполняемая функция, либо фамилии больных, у которых впервые был выявлен дефицит фактора, либо фамилия ученого, открывшего фактор. Факторы пронумерованы в порядке их открытия. Плазменные факторы постоянно циркулируют в кровяном русле, но наоходятся они в неактивной форме (прокоагулянты). Переход их в активное состояние (коагулянты) осуществляется при активации механизмов гемостаза. Названия факторов:

I – фибриноген (это гликопротеин, синтезируется в печени, относится к белкам острой фазы воспаления и к репаративным белкам, в норме в плазме содержится 2-4 г/л, в сыворотке не содержится, по химической структуре состоит из 3 пар полипептидных цепей, соединенных дисульфидными мостиками, под влиянием тромбина фибриноген превращается в в фибрин, проходя 3 стадии: это 3 стадии процесса свертывания: 1) от молекулы фибриногена отщепляются фибринопептиды А и В, 2) оставшиеся фибриномономеры соединяются друг с другом в полимер, образуется промежуточный, растворимый фибрин, фибрин-S, 3) под влиянием активной фибриназы (8а) образуются дополнительные связи между полипептидными гамма-цепями и фирин- S превращается в нерастворимый фибрин-1. На этих стадиях образуются различные комплексы, хорошо растворимые в мочевине, в монохлоруксусной кислоте, поэтому их называют растворимыми комплексами мономеров фибрина (РКМФ), в лаборатории их можно выявить пробой с бэта-нафтолом (фибриноген В). При активации процесса фибринолиза под действием активного фермента плазмина может расщепляться не только фибрин, но и фибриноген с образованием так называемых продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), которые косвенно можно выявить в лаборатории этаноловым и протаминсульфатными тестами, образование фибрина явл третьей фазой процесса свертывания крови).

II – протромбин (также гликопротеин, при электрофорезе белков передвигается с альфа-глобулинами. Синтезируется в гепатоцитах при обязательном наличии витамина К, поэтому протромбин относится к К-витаминзависимым факторам. В сыворотке крови не содержится, в процессе свертывания превращается в активный фактор тромбин (вторая фаза процесса свертывания крови).

III – тканевой тромбопластин (фосфолипид с высокой молекулярной массой. В плазме крови не содержится, а содержится во всех клетках организма, особенно в сером веществе головного мозга, легких, печени, предстательной железе, матке, околоплодных водах, эндотелии сосудов и др. При повреждении тканей создаются условия поступления его в кровь данного фактора, он взаимодействует с 7 плазменным фактором и ионами кальция, активирует 10 плазменный фактор, который вместе с 3 тромбоцитарным и 5 факторами образует активную тканевую протромбиназу. Т.о свертывание крови запускается по внешнему механизму. В лаборатории этот механизм демонстрируется протромбиновым временем. Кроме тканевого тромбопластина в крови может образовываться кровяной тромбопластин при взаимодействии целого ряда плазменных факторов: 12, 11, 9, 8, ионов Са, 3 тромбоцитарного фактора. Активируются 10 и 5 плазменные факторы, образуется активная кровяная протромбиназа. Таким образом, свертывание крови запускается по внутреннему механизму, этот механизм свертывания наблюдается в пробирке после извлечения крови из сосудистого русла, что приводит к активации 12 фактора и всех последующих, образование активной протромбиназы явл первой фазой процесса свертывания крови).

IV– ионы кальция (участвуют во всех фазах процесса свертывания крови, они необходимы для 1-й, 2-й, 3-й фаз. Содержатся как в плазме, так и в сыворотке крови, получение плазмы для коагулограммы основано на ингибировании ионов кальция антикоагулянтом – лимоннокислым натрием).

V, VI – проакцеллерин (лабильный), акцеллерин (проакцеллерин синтезируется в печени, относится к бэта-глобулинам, мало стоек при хранении плазмы. В комплексе с 10 фактором значительно ускоряет превращение протромбина в тромбин. Акцеллерин – это активный 5 плазменный фактор.)

VII – проконвертин (стабильный) (гликопротеин, стабильный фактор, сохраняется в сыворотке и плазме, явл центральным фактором во внешнем механизме активации процесса свертывания, синтезируется в печени и явл К-витаминозависимым фактором).

VIII– антигемофильный глобулин А (участвует в образовании активной кровяной протромбиназы, 1- й фазы процесса свертывания, синтезируется, возможно, в печени, селезенке, лимфоцитах, не сохраняется в плазме крови при ее хранении. При его дефиците развивается классическая гемофилия А.

IX – Кристмасс-фактор, плазменный тромбопластиновый (антигемофильный глобулин В, участвует в 1 фазе, синтез – в печени, К-витаминозависимый фактор, в отличие от 8 фактора сохраняется в плазме и в сыворотке крови. При его дефиците развивается гемофилия В.

X - фактор Стюарта-Прауэра (гликопротеин,составляющий основу активной протромбиназы, синтез – в печени, при наличии вит К.

XI – фактор Розенталя, плазменный предшественник тромбопластина, антигемофильный фактор С (гликопротеин, участвует в 1-ой фазе процесса свертывания крови, при его дефиците развивается гемофилия С.

XII – фактор Хагемана, фактор контакта (гликопротеин, явл инициатором начала процесса свертывания крови про внутреннему мех-му. Этот фактор может активироваться внутри организма воспалительным процессом, повреждением тканей, сосудов, иммунными комплексами, жирными кислотами, адреналином и т.д, а вне организма активируется при соприкосновении крови с чужеродной поверхностью: металл, стекла, каолин.

XIII – фибриназа, фибринстабилизирующий фактор (принимает участие в 3-ей фазе процесса свертывания крови, оказывая влияние на прочность сгустка. При его недостаточности фибриновый сгусток непрочный, возможны повторные кровотечения).

Дополнительные факторы – фактор Виллебранда (8.фВ-8.АГ)

Фактор Флетчера (прекалликреин)

Фактор Фитцжеральда (кининоген) (эти дополнительные факторы активируются активн 12 фактором и в свою очередь активируют неактивный 12 фактор.

В процессе свертывания крови принимают участие протеины С и S, К-зависимые белки – антикоагулянты, белки СК, которые защищают кровь от инфицирования, способствуют реакции высвобождения из тромбоцитов активных веществ (АДФ, серотонина, адреналина).

Наряду с плазменными факторами в остановке кровотечения участвуют тромбоцитарные, эритроцитарные и лейкоцитарные факторы. Тромбоцитарные факторы обозначаются арабскими цифрами. Наиболее важными из них являются: 3 – пластиночный фактор (фосфолипид), 4 – антигепариновый фактор, 8 – ретрактозим (обеспечивающий ретракцию, сокращение кровяного сгустка), 9 – серотонин, тромбоксан А2 и др. В мембранах эритроцитов содержится эритроцитин – вещество, аналогичное 3 фактору тромбоцитов.

 

Процесс свертывания крови протекает в несколько этапов (фаз), которые условно делят на 4 фазы: протромбинообразование, тромбинообразование, фибринообразование, посткоагуляционная фаза (ретракция и лизис сгустка). Это вторичный гемостаз.

Первая фаза процесса сверывания крови – образование протромбиназы. 4-6 мин. Реакции, характерные для этой фазы, могут развиваться как по внутреннему (через XII активный фактор), так и по внешнему механизму (через активный тромбопластин). В обоих случаях образуется активная протроминаза, способная превратить протромбин в тромбин.

В образовании плазменной протромбиназы (активного кровяного тромбопластина) принимают участие следующие плазменные факторы: VII, XI, X, IX, VIII, V, IV, фактор Флетчера (прекалликреин) и фактор Фитцжеральда (плазменный кининоген высокомолекулярный), фактор Виллебранда, протеин С, а также 3-ий тромбоцитарный фактор (фасфалипид-ФЛ). Образование кровяной протромбиназы (внутренний механизм свертывания крови) занимает основное время свертывания крови (98-99%), длительность этой фазы составляет 4 мин 55 с – 9 мин 55с.Образование активной тканевой протромбиназы (внешний механизм свертывания крови) происходит в 2-3 раза быстрее. Тконевой тромбопластин (фактор 3) при взаимодействии с X, VII, V, IV факторами образует активную тканевую протромбиназу. В процессе первой фазы кровь сохраняет жидкую консистенцию.

Вторая фаза свертывания крови – образование тромбина. Протромбиназа превращает протромбин (IIфактор) в тромбин (активный II фактор – IIа). В этой реакции принимают участие V, VII, X (плазменные факторы протромбинового комплексов) и первый тромбоцитарный факторы, продолжительность этой фазы составляет короткий промежуток времени – 2-5 сек. Кровь продолжает сохранять жидкую консистенцию.

Третья фаза свертывания крови – образование фибрина. Тромбин (IIа), воздействуя на фибриноген (1), переводит его в фибрин-мономер. Последний, полимеризуясь, образует вначале растворимый фибрин-полимер (фибрин S), который под влиянием фибриназы (8 плазменный фактор) переходит в нерастворимый фибрин (фибрин I). Нерастворимый фибрин выпадает из плазмы в виде бесцветных переплетающихся нитей, которые как сеть увлекают с собой форменные элементы крови. Поэтому фибриновый сгусток всегда окрашен в красный цвет за счет эритроцитов. Продолжительность этой фазы занимает 3-5 секунд. Кровь теряет жидкую консистенцию, состояние ее гелеобразное, образуется фибриновый сгусток.

Посткоагуляционная фаза – ретракция и фибринолиз. Образовавшийся сгусток фибрина (фракция 1) сокращается (ретрагирует) (под влиянием 8 тромбоцитарного фактора – ретрактозима) при 37 градусах в течении 2 часов после свертывания крови на 60-80%, при этом выделяется сыворотка (фракция 2. Одновременно сгусток подвергается растворению (фибринолизу), в результате чего из сгустка выпадает часть форменный элементов (фракция 3).

Система антикоагулянтов. Каждой фазе процесса свертывания крови препятствует противосвертывающие вещества – атикоагулянты. Они бывают первичные, постоянно синтезируемые в организме и присутствующие в кровотоке, и вторичные, которые образуются только в процессе свертывания крови, протеолиза, фибринолиза. Первичные антикоагулянты взаимодействуют тоько с активными факторами свертывания крови и, кроме того, принимают участие в других процессах, протекающих в организме.

Наиболее выраженным антикоагулянтным действием обладает антитромбин III. Этот белок синтезируется в печени и относится к первичным антикоагулянтам, он обеспечивает до 90% всей антикоагулянтной активность крови. Действие антитромбина III проявляется совместно с гепарином (антитромбином II). Гепарин с антитромбином III обеспечивают жидкое состояние крови. К первичным антикоагулянтам относятся также альфа-2 макроглобулин, контактный ингибитор, альфа-1-антитрипсин, антикефалин и др.

Среди вторичных антикоагулянтов выделяют фибрин, который сорбирует на себе тромбин и переводит его в неактивное состояние – метатромбин. В эту группу относят также продукты расщепления фибриногена и фибрина, нарушающие полимеризацию фибрин-мономеров и блокирующие молекулу фибриногена, делая ее недоступной для активации тромбином.

Для коррекции системы гемостаза с лечебной целью применяют искусственные непрямые антикоагулянты (синкумар, пелентан, дикумарин и др.). Их действие направлено на угнетение синтеза в печени К-витаминозависимых факторов свертывания крови.

Система фибринолиза (плазминовая система) представлена основным белком плазминогеном, активаторами плазминогена и антиплазминами. Плазминоген находится в плазме крови в неактивном состоянии и под действием активаторов, образующихся из проактиваторов, переходит в активный фермент плазмин. Переход проактиваторов в активаторы осуществляется под действием тканевых и бактериальных киназ (урокиназа почек, стрептокиназа, стрептаза и др.). Плазмин вызывает расщепление фибрина на отдельные фрагменты – продукты деградации фибрина (ПДФ-ина), которые затем удаляются из кровотока. При патологии (повыш активности фибринолиза) плазмин расщепляет не только фибрин, но также и фибриноген, с образ продуктов деградации фибриногена (ПДФ-гена), и другие плазменные факторы (II, VIII, IX и т д). Естественными ингибиторами плазмина являются антиплазмины. С лечебной целью используют ингибиторы плазмина: контрикал, трассилол, аминокапроновую кислоту.