Исследование пунктата костного мозга: подготовка материала, подсчет миелограммы, интерпретация результатов

В клинической практике используются два метода исследования КМ: 1) Цитологическое исследование пунктата КМ; 2) гистологическое исследование (трепанобиопсия). Чаще используется цитологическое исследование. Пункцию КМ проводят в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики, используют иглу Кассирского с предохранительным щитком-ограничителем и шприц 10-20 мл. Игла и шприц должны быть стерильны и высушены спиртом и эфиром. у взрослых пунктируют чаще грудину (рукоятку или на уровне 3-4 межреберья) по средней линии. Можно пунктировать подвздошную кость, ребра. У детей чаще пунктируют под­вздошную кость, пяточную, нижний эпифиз бедренной кости, грудину. Иглу вводят быстрым движением в костно-мозговой канал, после извлечения мандрена на иглу насаживают шприц и аспи­рируют КМ. Во избежание большой примеси крови к костному мозгу в шприц необходимо набрать материала как можно меньше (несколько капель, 0,1-0,3 мл). После взятия КМ иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой. Полученный материал переносят на стекло с луночкой или часовое стекло. Пунктат слегка перемешивают стеклянной палочкой. Учитывая быструю коагуляцию пунктата, все дальнейшие манипуляции делают быстро. Из капель пунктата готовят тонкие мазки обычным образом. Производят забор пунктата для подсче­та количества мегакариоцитов и миелокариоцитов в 1 л.

Требования к мазкам КМ, их фиксация и окраска аналогичны таковым к мазкам крови. Готовят как можно больше мазков (не менее 10). Подсчет мегакариоцитов. Подсчет количества мегакариоцитов осуществляют в счетной камере (по всей камере). В 1 мкл пунктата количество клеток равно: количество клеток в камере × 20 (разведение) / 3,2 (объем камеры). Окончательный расчет после сокращения: количество клеток в камере × 6,2. Норма. У взрослых в 1 мкл пунктата КМ содер­жится 30−80 мегакариоцитов. У детей в возрасте от 5 мес до 3,5 го­да − 116 ± 10,8. Увеличение количества мегакариоцитов наблюдается при тромбоцитопенической пурпуре (подавляющая часть клеток не функционирует), ХМЛ, сублейкемическом миелозе, эритремии, после кровопотери, при злокачественных новообразованиях, циррозе печени. Уменьшение количества - при ОЛ, терминаль­ной стадии хронических лейкозов, гипо- и апластических ане­миях, лучевой болезни, мегалобластных анемиях, гиперспленизме.

Подсчет миелокариоцитов (костно-мозговых ядросодержащих клеток) в 1 л пунктата костного мозга (аналогично подсчету числа лейкоцитов в крови). Рассчитывают кол-во миелокариоцитов в 1 мкл пунктата по обычной для подсчета лейкоцитов формуле с учетом большего разведения (количество ядросодержащих клеток в 100 больших квадратах умножают на 500, или полученное число делят на два и прибавляют три нуля). Пример. В 100 больших квадратах подсчитано 120 клеток. Кол-во миелокариоцитов в 1 мкл равно (120:2) × 1000 = 000. Для перевода в единицы СИ полученную цифру умножа­ют на 10⁶. Тогда 60 000 × 10⁶ = 60,0 х 10⁹/л. Норма: 41,6−195,0 × 10⁹/л. Количество миелокариоцитов дает представление о клеточ­ности КМ. Увеличение числа ядросодержащих клеток характерно для ХМЛ, эритремии, ОЛ, гемолитической анемии, мегалобластной анемии, постгеморрагической анемии. Уменьшение количества − для гипо- и апластических анемий, анулоцитоза, лучевой болезни, после цитостатической терапии. Цитологическое исследование костного мозга с подсчетом миелограммы. Фиксируют и окрашивают обычными гематологическими методами 3-5 мазков, остальные приготовленные мазки должны оста­ться в запасе. Очень важно, чтобы мазки КМ были правильно приготовлены и окрашены. Все окрашенные препараты вначале внимательно просматривают под малым увеличением (окуляр 7, объектив 10) для ориентировочного представления о клеточности КМ, наличии и числе мегакариоцитов, обнаружения комплексов опухолевых клеток, скоплений миеломных клеток, клеток Березовского - Штернберга, клеток Гоше и др. В случае выявления патологических элементов на препарат наносят кaплю масла, микроскоп переводят на большое увеличение (окуляр 7, объектив 90) и изучают морфологию этих элементов, оценивают функциональную активность мегакариоцитов. К функционирующим (деятельным) относят те мегакариоциты, рядом с цитоплазмой, которых располагаются отделенные от нее тромбоциты и/или в цитоплазме имеется обильная зернистость, местами собран­ная в скопления, напоминающие тромбоциты. В норме 60−70% мегакариоцитов отделяют тромбоциты.

После просмотра мазков под малым увеличением приступают дифференцировке форменных элементов − подсчету миело­граммы. Миелограмма − процентное содержание различных клеток КМ. Для подсчета миелограммы в разных тонких участках 3−5 мазков дифференцируют не менее 500 (лучше 1000) миелокарио­цитов. Подсчитывают все встречающиеся в поле зрения элементы.

После подсчета 500 клеток делят число клеток каждого вида на 5 (при подсчете 1000 клеток − на 10) и выдают ответ в процентах. При оценке пунктатов КМ, кроме процентного содержания клеточных элементов, учитывают соотношение раз­личных групп клеток − рассчитывают костномозговые индексы.

1. Лейко-эритробластическое отношение (Л/Э, Л:Э) − отно­шение суммы клеток лейкоцитарного ряда к сумме клеток эритроцитарного ряда:

Миелобласты + промиелоциты + нейтрофилы + базофилы + моноциты + лимфоциты / эритробласты + базофильные нормобласты + полихроматофильные нормобласты + оксифильные нормобласты. В норме Л/Э равно 2,1/1 − 4,5/1.

2. Костно-мозговой индекс нейтрофилов учитывает соотношение молодых и более зрелых форм нейтрофилов: Промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты / Палочкоядерные + сегментоядерные. Норма: 0,5−0,9.

3. Индекс созревания эритрокариоцитов - отношение гемоглобинсодержащих нормобластов ко всем клеткам эритроцитарного ряда: Полихроматофильные нормобласты + оксифильные нормобласты / Эритробласты + базофильные нормобласты + полихроматофильные нормобла­сты + оксифильные нормобласты. Норма: 0,7−0,9.

В описательной части миелограммы указывают кол-во ядросодержащих клеток в препаратах; количество мегакариоци­тов (умеренное, в большом количестве, встречаются редко, не найдены), их функциональную активность; наличие атипичных клеток; клеточных скоплений; дегенеративные изменения клеток. При оценке миелограммы важно сопоставить картину кост­ного мозга с картиной периферической крови. В некоторых слу­чаях для уточнения диагноза прибегают к трепанобиопсии.