Психотерапия при аутизме

Показания:

Ранний детский аутизм Каннера (РДА). У детей с речевыми и интеллектуальными проблемами, психотерапия должна стать важной составляющей комплексного терапевтического воздействия. Аутизм Аспергера. У детей, не имеющих интеллектуальных, речевых задержек развития, психотерапия - самое важное терапевтическое средство.

Современная психотерапия аутизма представлена рядом авторских методик и программ, отличающихся не только сутью научного подхода, но и степенью известности, эффективности и доступности для семьи. Порядка 20-ти программ получили признание в странах Америки, Европы и Азии. Основные методы и приемы, которые они используют в различной комбинации, – это игровая терапия, арттерапия, сказкотерапия, песочная терапия, анималотерапия, кинезиотерапия и др.
Основная задача психотерапевта состоит не в устранении симптома, а в поиске контакта со здоровыми элементами личности,их активации и за счет этого - развитии общего потенциала личности в целом. Целям терапии может отвечать все поле социальных взаимодействий больного, а задачей психотерапевта, работающего в данном направлении, становится создание вокруг пациента социально активной среды. Принцип "терапия средой плюс терапия среды", заключается в том, что терапевтическое воздействие, как на пациента, так и на его ближайшее окружение осуществляется социально активной средой, специально моделируемой психотерапевтом. М оделирование среды включает сверстников пациента, играющих роль фасилитаторов коррекционного процесса. Сам же психотерапевт выступает в качестве агента изменения (катализатора), запускающего этот процесс и впоследствии осуществляющего контроль и наблюдение за ним.

Сформированная психотерапевтом среда по своим параметрам должна быть максимально приближена к естественной. Соответственно строится методологическая схема поэтапной коррекции и активизации социального функционирования детей с ранним детским аутизмом и некоторыми другими психическими заболеваниями.

1-й этап - индивидуальные занятия. Этот этап необходим детям, находящимся в наиболее тяжелом состоянии ввиду отсутствия коммуникативных навыков и отказа от общения в любой форме. Основная задача психотерапевта - вызвать у ребенка чувство "коммуникативного удовольствия";. Она может быть достигнута за счет снятия акцентов с регламентирующей и информационной функции коммуникации и впоследствии присоединения к сохранным, здоровым частям личности. На этом этапе ребенку позволяются любые проявления поведения, кроме угрожающих жизни.

2-й этап - занятия в малой (2-3 человека) коррекционной группе. Начиная с этого этапа, в терапевтический процесс на правах котерапевтов включаются сверстники пациента, способные продемонстрировать более зрелые формы игровой деятельности, обладающие хорошими коммуникативными навыками и выраженными эмпатическими способностями. Здесь главная задача - достижение бесконфликтного существования рядом со сверстниками и заинтересованного (хотя бы в форме наблюдения) отношения к ним.
3-й этап - занятия в смешанной коррекционной группе (от 6 до 15 человек) - является основным и самым продолжительным в психотерапевтическом процессе. Открытые и гетерогенные по возрастному и нозологическому параметрам группы объединяют детей с различными пограничными состояниями и социальными поведенческими девиациями. Причем у ядра коллектива возрастные различия сведены к минимуму. Исключение составляют дети с РДА, которые сознательно направляются в группы более старших и более младших по возрасту. Это обусловлено тем, что максимально отличающиеся по возрасту, дети предъявляют друг другу минимальные требования, что снижает чувство опасности и тревоги при организации коммуникации. По мере развития навыков общения у детей с РДА и улучшения их состояния в целом они переводятся в группы, где возраст участников несколько приближен к возрасту пациента.
Ожидается, что на данной стадии психокоррекционной работы ребенок с синдромом раннего детского аутизма сможет строить адекватные взаимоотношения со своими ровесниками и отвечать предъявляемым требованиям, не испытывая при этом чувства тревоги и дискомфорта. Основная задача на этом этапе - осуществление перехода от одиночной предметной игры в присутствии других детей к игре вместе с ними. Отсутствие речи или минимальная речевая активность детей с тяжелыми расстройствами, как показывает практика, не является непреодолимым препятствием.

4-й этап - занятия в открытой социальной среде. Они зачастую проводятся параллельно с занятиями 3-го этапа и включают в себя посещения театров, музеев, экскурсии по городу, туристические походы и проживание в летнем лагере. Основная цель данного этапа - закрепление навыков самостоятельного взаимодействия с окружающим миром. Каждый ребенок посещает занятия 1-2 раза в неделю в течение учебного года, иногда на протяжении нескольких лет. Продолжительность одного занятия около полутора часов. Поведение психотерапевта на всех этапах психотерапевтического процесса недирективно, воздействие осуществляется на основе эмпатических коммуникаций. Особое внимание на протяжении всей работы специалисты уделяют подбору участников терапевтических занятий. Здесь важны не биологический возраст и нозологические параметры, а скорее личностные особенности и уровень социальной зрелости пациента.
Участники психокоррекционного процесса подбираются с учетом их принадлежности к четырем основным группам:
1) дети с тяжелыми хроническими психическими заболеваниями (преимущественно РДА) представляют основную группу для направленных терапевтических усилий;

2) дети с пограничными расстройствами и незначительными поведенческими нарушениями составляют группу, которая в ходе психокоррекционного процесса не просто является "игровой средой" для детей с тяжелыми психическими заболеваниями, но и в первую очередь решает собственные проблемы в рамках традиционно понимаемой игровой терапии;
3) дети с расстройствами социального поведения принимают участие в психокоррекционной работе как с целью нормализации собственных поведенческих проявлений, так и в качестве помощников;
4) здоровые дети-котерапевты являются ядром психотерапевтической группы. Они участвуют в работе на добровольных началах, осознанно, в качестве помощников, имеют опыт тренинга общения и обладают такими необходимыми качествами, как эмпатия, наблюдательность, активность и креативность.
Одновременное присутствие в группе детей четырех указанных категорий как раз и позволяет моделировать среду, максимально приближенную к естественной (микромодель социума), и с большой степенью вероятности прогнозировать поведение детей в открытом социуме. Оценка результативности проводится по трем направлениям: наблюдения лечащего врача, отзывы родителей и независимая экспертная оценка психологов.
Исходя из понимания человека как целостного биопсихосоциального образования, на всех этапах наиболее продуктивной является комплексная работа по биологической, психологической и социальной коррекции.
Данная методика описывает общую структуру эффективного использования психотерапии в лечении детей с ранним детским аутизмом. Выбор же конкретных методов и приемов (игровая терапия, арттерапия, дельфинотерапия, кинезиотерапия и др.) связан с индивидуальным характером развития заболевания и определяется лечащим психотерапевтом либо независимым консультантом-психологом. На всех этапах психокоррекции рекомендованы индивидуальные занятия ребенка-аутиста со специальным семейным терапевтом, который работает в условиях семьи с привлечением и обучением родителей базовым навыкам коррекции.

Вопрос. Понятие о внутренней картине болезни. Факторы, определяющие внутреннюю картину болезни: характер болезни; обстоятельства, в которых протекает болезнь; особенности преморбидной личности; прошлое больного и его личный опыт.

Всякая болезнь оказывает влияние на человека в целом и его личность. Даже самое банальное заболевание или удаление зуба могут серьезно влиять на нас — вызывают опасения и тревогу, приводят к плохому настроению, заставляют уделять себе больше внимания. Эти реакции на болезнь обобщают терминами переживание и поведение человека во время болезни.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении ВКБ:

1. Телесные ощущения общего и местного характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания.

2. Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию, связанную с процедурами, приемом препаратов, общением с медперсоналом, перестройкой отношений с близкими и коллегами.

Если сказать обобщенно, первая – это биологическая составляющая со всеми вытекающими, а вторая – психологическая.

В структуре внутренней картины болезни иногда выделяют 4 уровня:

Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный (чувствительный) уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

Эмоциональная сторона болезни — связана с различными видами
эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный
уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и его последствиях;

Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с
определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На содержание и степень выраженности субъективного переживания влияют следующие факторы:

Характер болезни,

Обстоятельства, в которых протекает болезнь,

Особенности преморбидной личности: возраст, пол, профессия, особенности личности и темперамента,

Прошлое больного, его личный опыт.

Характер болезни. Особенности болезни определяет острая она или хроническая, требую­щая амбулаторного или стационарного лечения, кон­сервативного или хирургического вмешательства, имеются ли сильные боли, ограниче­ние подвижности, неприятные косметические симп­томы и т. д. Все это влияет на эмоциональную сферу больного, его психологические особенности, поведение, отношение к лечению.

2. Обстоятельства, в которых протекает болезнь, включающие следующие факторы, определяющие психологию больного и его отношение к болезни:

а) проблемы и неуверенность, которые приносит с со­бой болезнь: Чем я болен? Говорит ли мне врач правду? Смогу ли я дальше прокормить семью? и т.д.;

б) среда, в которой протекает болезнь (домашняя об­становка, если она спокойна и доброжелательна, облегчает переживания болезни; помещение в боль­ницу часто действует удручающе);

в) причина болезни: считает ли больной виновником заболевания себя или других (если больной хотя бы косвенно виноват сам, то он обычно проявляет больше усилий к выздоровле­нию; если виновником заболевания являются дру­гие, то процесс выздоровления несколько затяги­вается).

Особенности преморбидной личности (т. е., какой она была до заболевания), оказывающие влияние на внутреннюю картину болезни:

а) Возраст. Возрастные особенности человека важны при формировании субъективного отношения к болезни и ста­новления определенного типа реагирования на нее. Для каждой возрастной группы существует свое представление о тяжести заболеваний, распределение болезней по социально-психологичес­кой значимости и тяжести.

В детском возрасте на первое место выходит первосигнальная сторона болезни и ситуация вокруг нее: боль, боязнь боли и всего неизвестного, разлука с люби­мой мамой и т. д. Дети смотрят на болезнь глазами взрослых. Собственной оценки происходящего дети младшего возраста не имеют. У детей младшего школьного возраста она недостаточна и только в пубертатном периоде приближается к оценке взрослых. Однако дети повышенно внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое, легко переключаются на новую ситуацию, что нужно использовать при их лечении.

В молодом возрасте (18-30 лет) чаще встречается переоценка своего здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяжелого заболевания, инвалидности. Больные тяжело реагируют на госпитализацию, сильно переживают из-за косметических дефектов и сексуальных нарушений.

В среднем возрасте (31-59 лет) на первый план выступают опасения последствий. Опасения могут касаться событий, являющихся следствием болезни непосредственно сейчас (Что сейчас происходит на моей работе? Кто оперирует моего больного?) или событий, которые могут возникнуть через некоторое время (проблема взаимоотношений в се­мье, переход на другую работу и т. д.). Люди зрелого возраста психологически более тяжело реагируют на хронические заболевания и заболе­вания, ведущие к инвалидности. Это связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять социальные потребности, такие как потребность в благополучии, бла­госостоянии, независимости, самостоятельности. Само удов­летворение этих потребностей может быть невозможным с появлением любой хронической или приводящей к инва­лидности болезни.

В предстарческом возрасте (60-74 года) снижается адаптация организма, нередко встречаются депрессивные, тревожные состояния, сопровождающиеся навязчивыми страхами, которые накладываются на переживания кризиса «конца жизни». Это переживания ухода на пенсию, меньшей востребованности, уменьшения общения, изменения внешности и т.д. Сочетание этих переживаний с тревогами о болезни усиливают проявления навязчивой тревожности, депрессии, эмоциональных расстройств.

В старости (75-89 лет) наблюдаются возрастные изменения личности, которые нередко усиливаются болезнью. В этом возрасте для больных характерно снижение активности, эмоционального фона, ригидность, упрямство, эмоциональное застревание. На восприятие болезни в старости накладывает отпечаток боязнь одиночества в болезни и страх смерти. Тяжесть заболевания чаще переоценивается, однако в ряде случаев наблюдается недооценка тяжести состояния из-за снижения критики.