ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ БОЗЕЗНИ

Если состояние больного не улучшается, а даже наступает ухудшение, то могут наблюдаться следующие варианты психологической адаптации:

Активная адаптация. При этой фазе острые и мучительные симптомы болезни постепенно уменьшают­ся, а если они с начала заболевания имели более умерен­ный характер, то уже не беспокоят больного в такой степени. Пациент привыкает к ним, потому что приспо­собился к факту болезни. Он адаптируется также и к больничной среде. Поддерживает в себе надежду на вы­здоровление и создает при благоприятных условиях положительное отношение к медицинскому персоналу. На­пример, по данным Стрнада, изучившего 276 больных, примерно около 75% госпитализированных пациентов адаптируется до 5 дней. Быстрее всего адаптируются ра­бочие, а затем больные, госпитализируемые повторно. Причем госпитализированные повторно в большинстве своем привыкали к больничной среде уже в течение пер­вого дня госпитализации. 75% больных рабочих сообща­ли, что им не мешает размещение в многоместной пала­те. И то же самое отметили 54% больных, занимающих­ся умственным трудом.

Психи­ческая декомпенсация возникает при ухудшении состояния. Усиливаются отрицательные ощущения, возникает не­уверенность и страх, утрачивается вера в лечение, во врача и в медицинской персонал. При этом человек становится импульсивным, нетерпеливым и несправед­ливым, приобретает склонность провоцировать меди­цинский персонал, повторно обращается к нему по нич­тожным поводам. Обращается к родственникам и зна­комым, чтобы они «давили» на медицинский персонал. Бывает, требует перемены врача, лечения или больни­цы, сам углубляется в изучение своей болезни и пыта­ется поучать врача. Опасность этой фазы заключается в конфликте между медицинским работником и больным.

Пассивная адаптация и капитуляция. Больной примиряется с тяжелой судьбой, перестает внутренне бо­роться за свое здоровье и способствовать лечению. Паци­ент становится равнодушным или негативно угрюмым. Опасность такой ситуации состоит в том, что медработники могут при­нять отношение больного и не стараться его изменить, тог­да как вера и оптимизм больного в состоянии вызывать к жизни дополнительные и резервные силы организма, спо­собствующие выздоровлению организма.

Агрессия. Агрессивность у больных может быть явной и скрытой. Явная форма ее проявления может быть словесной (больной ругает все и всех) или выражаться в поступках (бросает вещи). Скры­тая агрессивность может выражаться в упрямстве, при­дирчивости, забывчивости, недовольстве, требовательности или даже задиристости. Нередко такое поведение непонятно и самому больному, он сам не в состоянии объяснить, что с ним происходит. В воз­никновении агрессивности играют роль различные факторы. Это могут быть во многом оправданные причины: не­умение понять их, отсутствие к ним должного внима­ния, безнадежная болезнь, море страданий и прочее. А могут быть психопатологические проявления, связанные с реакцией на болезнь или следствием самого заболевания.

Наряду с вышеперечисленными реакциями нельзя забывать о том, что у очень тяжелых, хронических больных нередко наблюдаются про­явления настоящего героизма. Они служат примером развития личности и даже в период такого тяжелого состо­яния оказывают душевную поддержку, помощь окружаю­щим.

При хорошем контакте больной относится к медперсоналу с уважением, верит в него, принимает его советы, вы­полняет назначения.

Однако существует и по-настоящему плохое отношение к врачу, отсутствие контакта между ним и больным. Обыч­но это наблюдается в случае административно-холодного, официозного метода работы с больным, механического под­хода к своим обязанностям, причиной чего нередко служит недостаток времени.

Независимо от этапа болезни возможны патологические варианты отношений между боль­ным и врачом: частая смена врача или реабилитолога и чрезмерная привязанность к медицинскому персоналу.

Частая смена медицинского специалиста - признак не­доверия пациента. Нередко это связано с неисполнимыми требованиями больных. При этом у подобных пациентов возникает типичная жалоба: «Уже все испробовал, ничего не помогло».

Противоположная форма отношений между больным и медицинским работником: чрезмерная, необъяснимая при­вязанность к одному специалисту. Этот факт 3. Фрейд называл «трансфером», что означает перенос чувств паци­ента на личность врача. Чувства эти различные, они мо­гут быть нежными или агрессивными. Трансфер возникает у пациента в самом начале лечения и в некоторой степени способствует работе. Но когда этот процесс чрезмерно усиливается, возникает препятствие для анализа и оно превращается во внутреннее сопротивление. Преодолеть это сопротивление необходимо, разъясняя па­циенту, что его чувства исходят не из реальной ситуации (лечения) и относятся не к личности специалиста, а повторяют происходившее с ним ранее. Пациент переносит на врача все свои чувства, конфликты по отношению к значащим для него людям (родственникам), которые он когда-то ис­пытал.

Необходимо обязательно объяснить это пациенту, что­бы избавить его от новой болезни — «невроза перенесения», так как перенесение является своеобразным вариантом вну­шаемости, основано на чрезмерном доверии, уважении к врачу, преувеличении его личных качеств.

Психогенные нарушения это, по сути, те изменения психики больного, которые возникают под влиянием психических переживаний, являющихся значимыми для пациента, т.е. под влиянием психической травмы, обусловленной заболеванием.

Вопрос. Психосоматика, её основные теории. Проблема «специфичности» психосоматических расстройств. Современное толкование термина «психосоматические заболевания». Классификация психосоматических расстройств. Роль психотерапии в лечении психосоматических расстройств.

Учение о связи соматических заболеваний и психических процессов возникло в период между XVII-XIX вв. В 1818 г. немецкий врач С. А. Гейнрот (S.A.Heinroth) ввел в оборот термин "психосоматика";, которым он обозначил свою концепцию о внутреннем конфликте как ведущей причине психической болезни. Следовательно, первое значение термина "психосоматика" связано с концепцией психологического конфликта как пускового фактора расстройства. Со временем это понятие все больше расширялось.

Во второй половине XIX в. возникло 2 теоретических подхода, которые с разных методологических позиций пытались объяснить наблюдаемую связь между формой болезни и содержанием внутриличностного конфликта: психодинамический в рамках психосоматической медицины и кортиковисцеральный.

Базовые теоретические положения психодинамической концепции психосоматических расстройств были сформулированы З. Фрейдом (1856-1939). Однако нужно помнить, что сама психосоматическая проблема никогда не была в центре внимания основателя метода психоанализа и его ближайших последователей. Главной целью психологических изысканий З. Фрейда был поиск эффективного метода, с помощью которого пациент мог лучше понять свое состояние и увидеть связь психического расстройства со своей личностью. В своих исследованиях З.Фрейд определил, что неотреагированный вытесняемый эмоциональный (внутриличностный) конфликт становится энергетическим резервуаром, подпитывающим болезнь. Следовательно, для прекращения истерического расстройства необходимо осознание этого конфликта, добиться чего можно за счет актуализации личностных ресурсов самого пациента.

Дальнейшее развитие этой идеи пошло по пути поиска и совершенствования метода актуализации личностных ресурсов.

Поэтому психосоматические нарушения в психоанализе долгое время отождествлялись только с конверсионным психическим расстройством. Термин введен в 1893 г. З. Фрейдом для обозначения состояния, при котором важные, но неприемлемые для больного мысли находят себе выход в виде соматических расстройств. К часто встречающимся примерам такого рода относятся анестезии конечностей, псевдоприпадки и т.д. При конверсии в отличие от симуляции больной не контролирует патологические проявления.

Дальнейшее развитие психодинамической концепции психосоматических расстройств происходило в нескольких направлениях: теория личностных профилей, теория психосоматической специфичности, теория психосоматического Эго. Таким образом, психодинамическая концепция в процессе своего развития и совершенствования пополнилась взаимодополняющими теориями.

Теория личностных профилей связана с именем Ф. X. Данбар (F. H. Dunbar). В 1935 г. ею были опубликованы результаты исследования о связи соматических расстройств с определенными типами эмоциональных реакций, к которым предпочитают прибегать люди с теми или иными характерологическими чертами. В 1948 г. Ф. Данбар закончила разработку концепции личностных профилей, в которой эта исследовательница утверждала, что эмоциональные реакции на проблемные жизненные ситуации являются производными от структуры личности больного. Из этого тезиса вытекало предположение, что каждое соматическое заболевание, развившееся вследствие непроработанного психологического конфликта, связано с вполне определенным набором характерологических черт и паттернов межличностного взаимодействия.

Так были выделены типы личности: коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям.

Для коронарного типа личности (людей, которые склонны к развитию у них сердечно-сосудистой патологии) характерна повышенная агрессивность, жестокость, раздражительность, стремление всегда быть лидером и победителем, состязательность, нетерпение, гневливость и враждебность по отношению к другим. Ведущей причиной сердечных расстройств у "коронарной" личности считается подавление в силу социального или эмоционального запрета эмоции гнева. В 1974 г. американские кардиологи Роузенманн и Фридман назвали поведение коронарной личности "поведением типа А" (М. Айзенк и соавт., 2002).

Для гипертонического типа личности свойственны повышенная гневливость, чувство вины за собственные враждебные импульсы, выраженная потребность в одобрении со стороны окружающих, особенно, авторитетных или руководящих лиц.

В структуре аллергического типа личности часто встречаются такие черты, как повышенная тревожность, неудовлетворенная потребность в любви и защите, конфликтное сочетание стремления к зависимости и независимости, повышенная сексуальность.

В социальном психоанализе Франкфуртской школы концепция Ф. Данбар была модифицирована в теорию "больного общества" (Э. Фромм, Дж. Холлидей). Теория «больного общества» выделяет два вида причин психосоматического расстройства: структура личности и ее социальное окружение. Пусковым фактором болезни эта теория считает "слом" какого-либо одного или нескольких базовых паттернов социального взаимодействия: семейного, игрового, гендерного, религиозного, экономического, профессионального, политического. Поэтому согласно теории "больного общества" необходимо проводить комплексное исследование не только профиля личности, но и контекста социального взаимодействия больного ребенка.

Таким образом, теория личностных профилей и ее модификация теория «больного общества» продемонстрировали роль психологических факторов в развитии психосоматических расстройств. Однако эта теория не дала ответа на основной вопрос: «Каким образом бессознательный внутриличностный конфликт запускает или поддерживает заболевание?»

Ответ на этот вопрос попытался дать Ф. Александер. В своей теории психосоматической специфичности. Гипотеза о специфичности как основном механизме психосоматического расстройства возникла из клинического опыта. В 1934 г. Ф. Александер опубликовал исследование о влиянии психологических факторов на развитие болезней желудочно-кишечного тракта. К тому времени многие уже отмечали тот факт, что пищеварительная система наиболее "предпочитается" психическим аппаратом для облегчения разного рода эмоционального напряжения. Ф. Александер обратил внимание на высказанную в 1926 г. Ф. Дойчем (F. Deutsch) мысль о том, что органические повреждения могут быть следствием длительного функционального расстройства. Александер расширил эту идею, предположив, что не только отдельный симптом, но и весь патологический процесс может быть вызван специфическим психологическим стимулом. В своих работах он утверждал, что психологический фактор не столько вызывает само поражение желудочно-кишечного тракта, сколько запускает процесс гипо- или гиперсекреции желудочного сока, а также изменяет двигательную активность и давление крови в кишечнике.

Гипотеза о специфичности, выдвинутая Ф. Александером, опиралась на три базовых положения.

Психологический конфликт сочетается с физиологическими и биохимическими факторами, предрасполагающими к заболеванию.

Бессознательный конфликт активизируется под влиянием особо значимых жизненных событий.

Сопровождающие внутриличностный конфликт негативные эмоции выражаются на физиологическом уровне, что и приводит в конечном итоге к развитию болезни.

Таким образом, теория Ф. Александера объединила три основные достижения психологии первой четверти XX в.: фрейдовскую концепцию о бессознательном внутриличностном конфликте, исследования кортиковисцеральных процессов в школе И. П. Павлова и теорию эмоций У. Кэннона, согласно которой эмоции выступают информационным посредником между организмом и средой, запускающим процессы кортиковисцерального взаимодействия для восстановления привычного эндокринного баланса, нарушенного под воздействием стрессовых жизненных событий.

Исследования, проводимые последователями Ф. Александера, выявили психосоматические отношения в патологии органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, кожи и костно-суставной системы.

Еще одной теорией, развившейся из идеи психосоматической специфичности Ф. Александера, стала концепция алекситимии. Термин «алекстимия» ввел Сифнеос в 1973г. Он описал наблюдавшиеся им особенности пациентов психосоматической клиники, которые выражались в утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта.

Алекситимия буквально означает "нет слов для выражения чувств" и является психологической характеристикой, с которой связана неспособность словесно определить и описать возникшее чувство.

К когнитивно-аффективным особенностям, которые характеризует алекситимию, относятся:

1. трудность в определении и описании собственных чувств

2. трудность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями

3. снижение способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения

4. в большей степени фокусирование на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Клинический опыт подтверждает концепцию алекстимии в том отношении, что многие соматические больные проявляют ограниченную способность описывать, дифференцировать аффекты и продуцировать фантазии. Вопрос о происхождении алекстимических черт до сих пор остается открытым.

Первоначально под психосоматическими расстройствами в клинической практике понимали нарушения функций органов и систем организма, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов: стрессу, разного рода конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. д. Современное толкование термина «психосоматические расстройства» значительно расширилось и вышло за рамки «классических психосоматозов». Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили семь нозологических единиц: эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродерматит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный неспецифический колит и язвенную болезнь, то в настоящее время регистр психосоматического реагирования значительно расширился за счёт включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени и др. К числу типичных психосоматических заболеваний в странах Северной Америки и Европы в настоящее время относят нервную анорексию и булимию, некоторые формы психогенного ожирения, сахарный диабет, кардиоспазм, нервную рвоту, синдром раздражённого кишечника, импотенцию, запоры, рак и др.

В современной клинической психологии под психосоматическими расстройствами понимают объективно диагностируемые органические поражения, в возникновении которых существенную роль играют психологические и поведенческие факторы. В отечественной клинике их нередко называют "психогенными";.

Сегодня насчитывается около 14 типов расстройств, связанных с влиянием психологических факторов:

стенокардия, нарушения сердечного ритма, сердечные спазмы;

бронхиальная астма;

болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);

головные боли (мигрень);

гипертония;

гипотония;

синдром гипервентиляции, сопровождающий паническое и тревожное расстройство, а также тахикардию;

воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, синдром раздраженной толстой кишки);

болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (сахарный диабет, гипогликемия, тиреотоксикоз, глюкозурия, изменения гормонального метаболизма (особенно адренокортикотропного гормона));

нейродермит;

ожирение;

остеоартрит;

язва двенадцатиперстной кишки;

аллергические расстройства.

· Таким образом, в самом обобщённом виде можно дать следующее определение ПСР. Психосоматические расстройства — это сборная группа болезненных состояний, возникающих при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов.

Исходя из этого, ПСР могут расцениваться как психогенно обусловленные (т. е. имеющие психологические причины) соматические нарушения в организме или как соматогенные психические расстройства (соматогении).

А. Б. Смулевич выделяет четыре группы психосоматических расстройств:

Психосоматические заболевания в традиционном их понимании. Этим понятием объединяются ИБС, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, псориаз, некоторые эндокринные и аллергические заболевания.

Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии). Органные неврозы — это психогенные заболевания, структура которых отличается функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной и субклинической соматической патологии. Сюда относятся кардионевроз (синдром Да Косты), синдром гипервентиляции, синдром раздражённой толстой кишки и др.

Нозогении — психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими, аффективными, патохарактерологическими и даже бредовыми расстройствами (ИБС, артериальная гипертония, злокачественные образования, оперативные вмешательства и др.).

Соматогении (симптоматические психозы). Эти расстройства возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации, неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.).

В настоящее время отмечается все большая интеграция психотерапии в соматическую медицину. Объектом психотерапевтических воздействий становятся различные заболевания и, прежде всего так называемые психосоматические расстройства.

Психотерапия оказывается, несомненно, полезной при различных психосоматических расстройствах, таких как гипер- и гипотоническая болезнь, ИБС, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и др. Она способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера. При лечении психосоматических заболеваний широко применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение. Есть данные о положительных результатах использования поведенческой терапии у больных с психосоматическими заболеваниями. Основным в этом случае является преодоление зафиксированных реакций тревоги. С помощью психотерапевтических методов можно воздействовать на психопатологические нарушения — страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функциональные расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем).

Для эффективного использования психотерапии в психосоматической клинике используют различные формы личностно-ориентированной, в том числе и групповой психотерапии. Это находит отражение не только в зарубежной литературе, психодинамически- и экзистенциально-ориентированной, но и в работах авторов хотя и отрицающих психогенез этих заболеваний, но в то же время признающих важную роль в их происхождении психосоциальных факторов.

Объектом групповой психотерапии и психотерапевтических воздействий в целом, являются психологические факторы патогенеза заболевания (интрапсихический конфликт; механизмы психологической защиты; «внутренняя картина болезни», в том числе патологическая реакция личности на заболевание; система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента).

 

Вопрос. Разновидности изменений психики у соматических больных. Симптомы и синдромы нарушений психики у соматических больных. Особенности психотерапии при неврозоподобных расстройствах.

Изменения психики соматических больных это так называемые соматически обусловленные психозы. Клинические проявления при них делят на 2 группы:

1. психические нарушения, обусловленные соматическим фактором или экзогенно-органические психические расстройства, например, делирий (острый страх, дезориентировка в окружающем, зри­тельные иллюзии и галлюцинации).

2. психогенные нарушения, которые представляют собой наиболее распространенную клиническую картину расстройств психики при болез­нях внутренних органов: в случаях преимущественно соматического происхождения – неврозоподобные расстройства; при пре­обладающем психогенном характере их возникновения - невротические расстройства.

При соматических заболеваниях характерны следующие психические расстройства:

Астенические. Астения – самое типичное явление при соматогениях. Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия. Для астении также характерна эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Часты разнообразные нарушения сна. Астения часто сочетается с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями. Глубина астенического расстройства обычно связана с тяжестью основного заболевания.

Неврозоподобные и невротические нарушения. Их особенностью в отличие от неврозов, являются их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами. Однако вегетативные расстройства могут быть и стойкими. Невротические расстройства являются следствием наслоения психогенных факторов, обусловленных заболеванием и особенностями его течения.

Аффективные расстройства - депрессия в ее различных вариантах, апатия, приступы тревожно-тоскливого возбуждения, которые могут привести к совершению суицидальных попыток.

Психопатоподобные расстройства. Чаще всего они выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, угрюмости, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим. Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднении при принятии какого-либо решения.

Бредовые состояния. У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом не стойки, эпизодичны, сопровождаются вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание повлекло за собой уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дисморфомании (сверхценная идея физического недостатка, идеи отношения, депрессивное состояние), возникающий по механизмам реактивного состояния.

Состояния помрачения сознания. Чаще это эпизоды оглушения, делириозные состояния. В тяжелых случаях делирий, переходящий в кому. Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях является их стертость, быстры переход от одного симптома к другому, возникновение их на астеническом фоне.

Органический психосиндром при соматических заболеваниях встречается редко, возникает обычно при длительных заболеваниях с тяжелым течением (хроническая почечная недостаточность, длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии). Чаще встречается астенический вариант психоорганического синдрома с нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивостью, астенодисфорическим оттенком настроения.