Задача №16

1. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии характеризуется одышкой при незначительной физической нагрузке и в положении лёжа на спине, наличием отёков нижних конечностей. Одышка при быстрой ходьбе свойственная ХСН I ст. Одышка при ходьбе в медленном темпе, Акроцианоз появляются при ХСН IIА ст. Одышка в покое, анасарка, дистрофические изменения мышц являются признаком III стадии ХСН.

2. Учитывая наличие порока сердца (недостаточность митрального клапана), тахиаритмии с дефицитом пульса, на ЭКГ у больной наиболее вероятно будет фибрилляция предсердий и признаки гипертрофии левого желудочка. Признаки гипертрофии правых отделов сердца не будут преобладать на ЭКГ при митральной недостаточности с гипертрофией левого желудочка. Р-mitrale, свойственный митральным порокам сердца, в данном случае не будет регистрироваться на ЭКГ из-за фибрилляции предсердий. Для A-V блокады не свойственна имеющаяся у больной тахикардия.

3. Анамнестические и объективные данные (имеющийся с 17 лет ревматический митральный порок сердца, тахиаритмия с дефицитом пульса, ослабление I тона и систолический шум у верхушки, отсутствие активности воспалительного процесса по лабораторным данным, влажные хрипы в лёгких, отёки ног) свидетельствуют о наличии хронической ревматической болезни сердца, порока сердца – недостаточности митрального клапана, постоянной формы фибрилляции предсердий, ХСН IIБ стадии.

4. Необходимые методы дополнительного исследования: ЭКГ (определить вид аритмии), ЭхоКГ (уточнить патологию клапанного аппарата, оценить фракцию выброса ЛЖ).

5. Для стартовой терапии в данном случае используется комбинация ингибитора АПФ (периндоприл), дигоксина, бета-блокатора (бисопролол), диуретика (фуросемид), антагониста альдостерона (верошпирон). При этом доза ингибитора АПФ должна быть не более ½, а бета-блокатора – не более ¼ средней суточной дозы. Индапамид не используется в качестве диуретика в лечении ХСН. Атенолол не входит в число бета-блокаторов, используемых при ХСН.

 

Задача 17.

1. первичный ЭИ, т.к. развился на интактном клапане. Течение острое, т.к. заболел остро с повышения температуры до 40^ОС с выраженными инфекционно-токсическими проявлениями, быстрое прогрессирование заболевания – на 3 день боль в нижних отделах грудной клетки права, т.е. подозрение на плевропневмонию справа, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии. На ЭХО-КГ – вегетации на ТКК, кроме того выслушивается систолический шум над мечевидным отростком – проекция ТКК.

2. посев крови является обязательным методом обследования больных с подозрением на ИЭ, положительные результаты посева являются большим диагностическим критерием.

3. используются диагностические критерии Duke: 2 больших критерия и 6 малых критериев. ИЭ считается достоверным, если есть 2 больших критерия, 1 большой +3 малых критерия или 5 малых критериев. В данном случае, у больного есть 1 большой критерий – ЭХО-КГ признаки вегетаций на ТКК и 3 малых – в/в употребление наркотиков, лихорадка выше 38^ОС, септический инфаркт левого легкого в верхней доле.

4. наиболее вероятным возбудителем ИЭ у в/в наркоманов является золотистый стафилококк.

5. учитывая, что наиболее вероятным предполагаемым возбудителем является золотистый стафилококк, который чувствителен к оксациллину.

 

Задача № 18.

1. первичный ИЭ, так как развился на интактных клапанах (в анамнезе нет врожденного или приобретенного порока сердца, операций на сердце). Митральная недостаточность носит относительный характер, так как в основе лежит расширение полости левого желудочка за счет аортальной недостаточности. ХСН IIБ поставлена на основании недостаточности по малому кругу (одышка, хрипы легких) и по большому кругу (отеки ног, увеличенная печень).

2. при подозрении на ИЭ необходимо забирать кровь троекратно в течение часа из разных периферических вен. Для соответствия большому диагностическому критерию необходимо положительная гемокультура в 2х посевах.

3. – У больного имеется 1 большой критерий – вегетации на аортальном клапане, определяемые с помощью ЭХО-КГ и 3 малых критерия – лихорадка выше 38^ОС, иммунососудистые проявления – положительный ревматоидный фактор, пятна Джейнуэя.

4. учитывая, что развитие ИЭ связано с манипуляциями в полости рта (экстракция зуба), то наиболее вероятным возбудителем является зеленящий стрептококк.

5. учитывая, что наиболее вероятным возбудителем является зеленящий стрептококк, который чувствителен к действию цефалоспоринов 3 поколения, то возможно назначение цефтриаксона в качестве эмпирической терапии.

 

Задача № 19.

1. вторичный, так как у больной есть ревматический митральный порок сердца, на Эхо-КГ выявлены вегетации на МК; ХСН IIБ, так как недостаточность определяется по двум кругам кровообращения – хрипы в нижних отделах, печень на 1 см ниже края реберной дуги, отеки стоп, голеней.

2. у больной имеется 1 большой критерий – положительная гемокультура в 2 пробах, 3 малых критерия – приобретенной порок сердца, лихорадка выше 38^ОС, ЭХО-КГ признаки не удовлетворяющие основному критерию (разрыв хорды МК).

3. учитывая диагноз определенного диагноза ИЭ необходимо обязательное назначение антибактериальных средств, а так решение вопроса о хирургическом лечении, учитывая нарастающую митральную недостаточность, обусловленную разрывом хорды МК.

4. учитывая данные посева крови и высокой чувствительности к пенициллину

5. наличие приобретенного порока сердца относит больную к группе высокого риска развития ИЭ, следовательно, необходимо было назначение профилактически антибиотика за 1 час до процедуры.

 

Задача 20.

1 – Клинические синдромы, имеющиеся у данного больного: синдром хронической цереброваскулярной недостаточности и синдром хронической коронарной недостаточности. Лабораторный синдром – гиперлипидемия - повышение уровня атерогенных фракций: общего холестерина и холестерина ЛПНП.

2 – Системный атеросклероз: атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск очень высокий. Уточнение состояния коронарного кровотока.

3 – Проведение аортографии и коронарографии.

4 – Лечение атеросклеротического поражения аорты и периферических артерий диктует назначение антигиперлипидемической терапии (статины), коррекции повышенного АД, назначение антиагрегантов, нитратов по показаниям. Меры профилактики направлены на уменьшение факторов риска развития атеросклероза (модификация образа жизни, правильное питание, оптимальный режим физических нагрузок).

 

Задача 21.

1 – Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фон: атеросклероз брюшной аорты с развитием ее аневризмы, атеросклероз коронарных, мозговых артерий, сосудов нижних конечностей. Гиперлипидемия IIа по классификации ВОЗ. Артериальная гипертензия III стадии, II степени, риск очень высокий.

Осложнения: недостаточность кровообращения I стадии, II функци­ональный класс.

2 – Факторы риска развития атеросклероза у данного больного: мужской пол, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, гиперлипидемия и артериальная гипертония.

3 – Рекомендовано исследование грудной аорты в косых проекциях, контроль УЗИ органов брюшной полости 1 раз в полгода.

4 – Больному необходимо лечение антигиперлипидемическими препаратами (статинами), коррекция повышенного АД ингибиторами АПФ, назначение антиагрегантов. Меры профилактики направлены на уменьшение факторов риска развития атеросклероза (модифика­ция образа жизни, правильное питание, оптимальный режим физи­ческих нагрузок).

Консультация сосудистого хирурга.

 

Задача 22.

1 - Клинический синдром, имеющийся у больного,— синдром недостаточности кровообращения в артериях нижних конечнос­тей. Лабораторный синдром— гиперлипидемия (повышение уровня общего холестерина, триглицеридов ихолестерина ЛПНП).

2 – Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (по данным ЭхоКГ). Фон: Гипертоническая болезньII степени, III стадии, риск очень высокий. Атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей, мозговых артерий. Гиперлипидемия IIб типа по классификации ВОЗ.

3 – Дополнительно в план обследования следует включить проведе­ние внутривенной аортографии и консультации ангиохирурга.

4 – Помимо терапевтических мероприятий, направленных на вторичную профилактику атеросклероза и ИБС, больному возможно проведение хирургического вмешательства – аортофеморального шунтирования.

 

Задача 23.

1- Ритм синусовый. Признаки некроза миокарда передней и нижней стенок левого желудочка, т.к. имеет место элевация сегмента ST в отведения III, avF, V₁-V₄.

2- ИБС. Острый трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, дигноз поставлен на основании жалоб (на интенсивную боль за грудиной, некупирующиеся нитроглицерином, чувство нехватки воздуха), анамнеза (острое начало – в течение нескольких часов), данных объективного осмотра (застойные хрипы в легких), лабораторных исследований (тропонин +, КФК МВ выше нормы), ЭКГ (элевация сегмента ST в отведения III, avF, V₁-V₄).

3- Наличием признаков левожелудочковой недостаточности, т.к. есть признаки острой левожелудочковой недостаточности (чувство нехватки воздуха, застойные хрипы в легких).

4- КФК MB, тропонин в динамике, АЧТВ, ЭхоКГ, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда.

5- Оксигенотерапия, обезболивающие, при отсутствии противопоказаний -
тромболизис, дезагреганты, диуретики, оксигенотерапия способствует устранению и профилактики гипоксии тканей, в т.ч. миокарда; анальгетики – для купирования болевого синдрома; тромболизис показан, т.к. с момента начала развития инфаркта миокарда прошло не более 6 часов, на ЭКГ определяется элевация сегмента ST в 2-х и более смежных отведениях; дезагреганты – для предотвращения тромбообразования, диуретики – т.к. имеют место признаки острой левожелудочковой недостаточности.

 

Задача 24.

1- Фибрилляция предсердий. Признаки некроза миокарда нижней стенки левого желудочка, признаки фибрилляции предсердий – отсутствие зубцов Р, разные интервалы R-R. Признаки некроза миокарда нижней стенки левого желудочка: элевация сегмента ST и патологический зубец Q в отведения III, avF.

2- ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, осложненный нарушением сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст., риск ССО 4, диагноз поставлен на основании жалоб (на дискомфорт в левой половине грудной клетки, перебои в работе сердца, сердцебиение), анамнеза (острое начало – в течение нескольких часов; перебои в работе сердца раньше не отмечала; в течение 10 лет артериальная гипертония, максимальные цифры АД – 200/120 мм рт. ст.), данных объективного осмотра (тоны сердца приглушены, неритмичны), лабораторных исследований (тропонин +), ЭКГ (отсутствие зубцов Р, разные интервалы R-R, элевация сегмента ST и патологический зубец Q в отведения III, avF).

3- Наличием острого нарушения сердечного ритма, имеет место нарушение сердечного ритма в виде пароксизма фибрилляции предсердий.

4- КФК MB, тропонин в динамике, АЧТВ, ЭхоКГ, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда.

5- Обезболивающие, дезагреганты, антикоагулянты, антиаритмики, анальгетики – для купирования болевого синдрома; дезагреганты и антикоагулянты – для предотвращения тромбообразования, антиаритмики – т.к. имеет место нарушение сердечного ритма в виде пароксизма фибрилляции предсердий.

 

Задача 25.

1- Частая политопная желудочковая экстрасистолия. Признаки некроза миокарда передней стенки левого желудочка, признаки политопной желудочковой экстрасистолии – внеочередные широкие и деформированные комплексы QRS без предшествующего зубца P. Признаки некроза миокарда передней стенки левого желудочка: элевация сегмента ST и патологический зубец Q в отведения V₂-V₆.

2- ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, осложненный нарушением сердечного ритма по типу политопной желудочковой экстрасистолии., дигноз поставлен на основании жалоб (приступом загрудинной боли, отсутствие эффекта от нитратов), анамнеза (в течение нескольких лет страдает ИБС; отягощенный наследственный анамнез), данных объективного осмотра (тоны сердца приглушены, неритмичны), лабораторных исследований (тропонин +), ЭКГ (частая политопная желудочковая экстрасистолия, признаки некроза миокарда передней стенки левого желудочка).

3- КФК MB, тропонин в динамике, АЧТВ, ЭхоКГ, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда.

4- Обезболивающие, дезагреганты, антикоагулянты, антиаритмики, анальгетики – для купирования болевого синдрома; дезагреганты и антикоагулянты – для предотвращения тромбообразования, антиаритмики – т.к. имеет место нарушение сердечного ритма в виде частой политопной желудочковой экстрасистолии.

 

Задача 26.

1- Интоксикационный синдром, синдром общих воспалительных изменений, синдром поражения дыхательных путей, синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани, синдром раздражения плевры. Основные клинические синдромы. Интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, разбитостью, головными и мышечными болями, одышкой, сердцебиением, снижением аппетита. Синдром общих воспалительных изменений – чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Синдром поражения дыхательных путей – появление кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов. Синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани – физикальный синдром уплотнения лёгочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения). Синдром раздражения плевры – болевой синдром, связанный с дыханием и кашлем. Другие ответы не дают полной характеристики данного случая.

2- Нозокомиальные, внебольничные, аспирационные, у лиц с иммунодефицитом. Современная классификация пневмоний по клинико-патогенетическому типу с учётом эпидемической ситуации выделяет 4 вида пневмоний: внебольничные, нозокомиальные, аспирационные, у лиц с иммунодефицитом. Внебольничные пневмонии – пневмонии, которые развились дома, на улице, в театре и т.д. Нозокомиальные (внутрибольничные) – пневмонии, которые развились через 48-76 часов после поступления в стационар. Аспирационные – связанные с аспирацией желудочно-кишечного и рото-глоточного содержимого. Пневмонии у лиц с иммунодефицитом – СПИД, первично – или вторично- приобретенным иммунодефицитом. Другие ответы не соответствуют данной классификации. В настоящее время не выделяют пневмонии посттравматические, химические, лучевые, радиационные. В основе деления на первичные и вторичные отсутствует учёт эпидемической ситуации: первичные возникают у лиц, не имеющих бронхо-лёгочной патологии, вторичные – на фоне патологии лёгких. Деление пневмоний на бактериальные, вирусные, паразитарные – деление по этиологическому признаку.

3- Бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения указывают на воспалительную инфильтрацию лёгочной ткани. Изменены показатели крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ. Бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения, изменённые показатели крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ) указывают на воспалительную инфильтрацию лёгочной ткани. Другие ответы не соответствуют условию задачи. Для диссеминированного процесса в лёгких характерно двустороннее очаговое поражение, в данном случае – с одной стороны. Наличие жидкости в полости плевры характеризуется тупым, бедренным звуком при перкуссии на стороне поражения, отсутствие или резкое ослабление дыхание там же, рентгенологически – затемнение в нижних отделах с чёткой верхней границей, линией Соколовского-Демуазо. Для специфического туберкулёзного процесса наиболее часто характерно поражение верхних долей лёгких, в данном случае – поражение нижней доли.

4- Внебольничноприобретенная стафилококковая полисегментарная пневмония в нижней доле правого лёгкого, тяжёлого течения. Осложнение: ОДН. В данном случае пневмония имеет тяжёлое течение, так как повышение температуры тела более 39⁰С, ЧДД более 30/минуту, лейкоцитоз – 20,0 х 10⁹/л, имеется долевое поражение лёгкого. Пневмония по этиологии является стафилококковой, так как в мокроте выявляется большое количество грамположительных кокков в виде виноградных гроздей.

5- Госпитализация. Антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, лечение дыхательной недостаточности, улучшение бронхиального дренажа, коррекция микроциркуляторных нарушений. Учитывая тяжёлое течение пневмонии, больного необходимо госпитализировать в пульмонологическое отделение, в ПИТ, с проведением терапии в полном объёме – антибактериальной и патогенетической.

 

Задача 27.

1- Внебольничная полисегментарная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелого течения. ОДН. У данной больной пневмония имеет тяжёлое течение, так как температура тела более 39⁰С, ЧДД – 30/минуту, имеется долевое поражение лёгкого.

2- Микоплазма, пневмококк, хламидии. По последним данным, возбудителями внебольничноприобретенной пневмонии наиболее часто являются пневмококки и внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы, легионеллы).

3- Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот, АЛАТ, АСАТ, общий белок, электролиты. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции (легкое со стороны поражения). Микроскопия мазка; посев мокроты, исследование гемокультуры. Исследование газов артериальной крови (Р О₂, Р СО₂). Диагноз пневмонии – клинико-рентгенологический диагноз, поэтому обязательно в обследование включаются рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях (прямой и боковой), клинические и биохимические анализы крови, исследование мокроты и газов крови.

4- Ц ефалоспорины III генерации в/в (цефуроксим (Зинацеф) + макролиды в/в (азитромицин) или респираторные фторхинолоны в/в (левофлоксацин (Таваник), моксифлоксацин (Авелокс). Эмпирическая антибактериальная терапия тяжёлой внебольничной пневмонии должна включать цефалоспорин III поколения + макролид в/в или назначение респираторных фторхинолонов в/в.

5- Иммунозаместительная терапия: свежезамороженная плазма, иммуноглобулин; коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин (5000 ЕД/мл), реополиглюкин (400 мл); коррекция диспротеинемии: альбумин, дезинтоксикационная терапия: солевые растворы, глюкоза (фл. 5% 400 мл), гемодез (400 мл); антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота (таб. 0,05; 0,1). Патогенетическая терапия тяжёлой пневмонии должна включать: дезинтоксикационную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую, коррекцию диспротеинемии и микроциркуляторных нарушений.

 

Задача 28.

1-Клинические синдромы. Интоксикационный синдром – общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, снижение аппетита. Синдром общих воспалительных изменений – чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, α_2- глобулинов, появление СРБ). Синдром поражения дыхательных путей – появление кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов. Синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани – физикальный синдром уплотнения лёгочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения). Синдром вовлечения других органов и систем (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы). Другие ответы не полно отражают клиническую картину заболевания у данного пациента.

2- Внебольничная стрептококковая очагово-сливная пневмония в нижней доле правого лёгкого, средней степени тяжести. В данном случае пневмония является внебольничноприобретенной, средней степени тяжести, так как имеется повышение температуры тела до 38⁰С, лейкоцитоз – 14,8 х 10⁹/л, очаговое поражение лёгких. Для интерстициального фиброза характерными рентгенологическими признаками являются изменения по типу «матового стекла», сотового лёгкого. Пневмония является стрептококковой, так как в анализе мокроты выявляются цепочки грамположительных кокков.

3- Бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения, изменённые показатели крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ) указывают на воспалительную инфильтрацию лёгочной ткани. Для туберкулёзного поражения лёгких характерно поражение верхних долей лёгких. Наличие бронхиального дыхания, рентгенологически - очагово-пятнистые тени не соответствует поражению бронхов.

4- Бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения указывают на туберкулёзное поражение лёгочной ткани. Изменены показатели крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ.Больные с пневмонией средней степени тяжести должны быть госпитализированы в пульмонологическое отделение или терапевтическое отделение с назначением эмпирической антибактериальной терапии и патогенетической терапии.

5- Для лечения внебольничной пневмонии средней и тяжёлой степени тяжести назначается эмпирически: цефалоспорины III поколения + макролиды в/в или респираторные фторхинолоны в/в. Карбапенемы не используются как препараты 1-ой линии, тетрациклины и фторхинолоны – не являются препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии. Сочетание антисинегнойных пенициллинов с аминогликозидами так же не является препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии, но может быть рекомендовано для лечения нозокомиальной пневмонии.

 

Задача 29.

1. Вследствие изменений гемодинамики при появлении пароксизмов желудочковой тахикардии

2. Одиночная желудочковая мономорфная желудочковая экстрасистолия, ритмированная по типу бигеминии. Неустойчивый пароксизм желудочковой мономорфной тахикардии

3. IVБ градация по Lown

4. Кордарон

 

Задача 30.

1- Острая почечная недостаточность

2- Острый гломерулонефрит

3- Проба Реберга, Зимницкого, УЗИ почек, посев мочи, электролиты крови, общий анализ крови.

4- Диуретики, гипотензивные препараты, бикарбонат натрия, препараты кальция

5- гемодиализ

 

 

Задача 31.

1. Правильный ответ - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

У больной молодого возраста на верхушке сердца выслушивается трехчленный ритм, хлопающий первый тон, протодиастолический шум, который встречается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

При стенозе устья аорты – систолический шум во II межреберье справа от грудины, при недостаточности митрального клапана выслушивается систолический шум на верхушке, при недостаточности аортального клапана –диастолический шум в точке Боткина-Эрба и во втором межреберье справа от грудины, при недостаточности трикуспидального клапана –систолический шум в нижней части грудины, справа и слева у мечевидного отростка и проведением в правую подключичную область.

2. Правильный ответ

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка).

Из анамнеза известно, что больная в детстве часто болела ангинами, а в 26 лет появились признаки митрального стеноза (типичная аускультативная картина - трехчленный ритм, хлопающий первый тон, протодиастолический шум), параксизмальной фибрилляции предсердий (приступ аритмии, купируемый новокаинамидом) и сердечной недостаточности (одышка при физической нагрузке).

3. Правильный ответ

Пароксизмальная фибрилляция предсердий.

4. Правильный ответ

Характерными ЭКГ-признаками ФП являются волны ff, имеющие волнообразный вид, с малозаметными колебаниями, наиболее выраженными в правых грудных отведениях V1,V2, нерегулярность интервалов RR,
отсутствие зубца Р.

5. Правильный ответ

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия отмечается расширение левого предсердия, утолщение створок митрального клапана, сращение по комиссурам.

6. Правильный ответ

Больной показана консультация кардиохирурга.

 

Задача 32.

У данного больного выявляются следующие синдромы: диспепсический (жалобы на вздутие живота), внешнесекреторной недостаточности (жалобы на учащённый неоформленный стул; анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная, обнаружены мышечные волокна, много жиров), внутрисекреторной недостаточности (глюкоза крови – 7,5 ммоль/л), белково-энергетической недостаточности (жалобы на отсутствие аппетита, похудение и снижение массы тела на 4 кг за последний год), интоксикационный (жалобы на общую слабость, лейкоциты крови – 10×10⁹/л, СОЭ – 15 мм/ч).

Основное заболевание: Хронический (из анамнеза известно, что последний год беспокоят кашицеобразный стул с неприятным запахом, плохосмываемый со стенок унитаза, вздутие живота, снижение массы тела на 4 кг) панкреатит (амилаза крови – 290 МЕ/л, диастаза мочи – 148 МЕ/л, при УЗИ поджелудочной железы отмечается усиление её эхогенности и увеличение размеров головки и тела с неровными контурами), лекарственный (постоянно принимает НПВС (индометацин, диклофенак), латентный вариант (у пациента отсутствует болевой синдром), часто рецидивирующий (из анамнеза известно, что последний год постоянно беспокоят вышеуказанные жалобы), в стадии обострения. Осложнения: панкреатогенный сахарный диабет (глюкоза крови – 7,5 ммоль/л). Сопутствующее заболевание: Остеоартроз с поражением тазобедренных суставов (коксартроз) (из анамнеза заболевания: 3 года назад пациентке был поставлен диагноз остеоартроз с поражением тазобедренных суставов).

Диагностика внутрисекреторной недостаточности осуществляется контролем гликемии, гликемического и глюкозурического профилей. Оценка внешнесекреторной недостаточности проводится зондовыми (секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда) и беззондовыми методами (бентирамидный тест, флюорисцеин-дилауратный тест, йодолиполовый тест, определение фекального трипсина,химотрипсина и эластазы, количественно определение жира в кале).

Диета: при выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренная щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли, исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры. При умеренной внутрисекреторной недостаточности и сахарном диабете лёгкого течения ограничивают углеводы.

Антисекреторные препараты: Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь) или ингибиторы Н⁺, К⁺-АТФазы (омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь) – для подавления желудочной секреции; спазмолитики (дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно) – для купирования болевого синдрома и снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы; холинолитики (пирензепин) – для снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы, дезинтоксикационная терапия – для устранения признаков интоксикации, гипогликемческие препараты (группа сульфонилмочевины) – для устранения гипергликемии; после стихания обострения ферментные препараты (панкреатин 2500 ЕД 3 р/сут) –в целях заместительной терапии экзокринной функции поджелудочной железы.

 

Задача 33.

У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, при пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье), воспалительно-интоксикационный (температура тела 37,8⁰С, в общем анализе крови лейкоциты – 9,6×10⁹/л, СОЭ – 24 мм/ч), диспепсический (жалобы на отрыжку, горечь во рту, тошноту).

Хронический (из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год) калькулёзный холецистит (при УЗИ желчного пузыря выявлен 1 конкремент округлой формы), атипичная (характер жалоб не характерен для холецистита) кардиалгическая форма (жалуется на длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо), часто рецидивирующего течения (обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год), средней степени тяжести, стадия обострения. Ожирение 1 степени (ИМТ – 35,1 кг/м²).

Показаны пероральная холецистография и/или внутривенная холангиография для выявления нарушений концентрационной и моторной функции желчного пузыря. Для дифференциальной диагностики хронического холецистита и ИБС необходимо проведение пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест), холтеровское ЭКГ-мониторирование, в сомнительных случаях – селективная коронароангиография.

Диета (частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключить жареные, солёные и копчёные блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные и грибные бульоны); антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/ сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней (так как имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре), спазмолитики и/или холиноблокаторы: бускопан по 10 мг 3 р/сут или папаверин 2 мл, дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2 % - 1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно (для расслабления сфинктеров Люткенса и Одди); хирургическое лечение (холецистэктомия).

 

Задача 34.

У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо), воспалительно-интоксикационный (температура тела 39,3⁰С, в общем анализе крови лейкоциты – 15,2 × 10⁹/л, СОЭ – 27 мм/ч), диспепсический (жалобы на неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи), холестатический (жалобы на кожный зуд, в биохимическом анализе крови общий билирубин – 55 ммоль/л, прямой билирубин – 42 ммоль/л, щелочная фосфотаза – 223 ЕД/л) синдромы.

Хронический (в анамнезе заболевания известно, что в течение последних 7 лет отмечает приступы болей в правом подреберье) калькулёзный (?) холецистит (необходимо провести УЗИ желчного пузыря для уточнения диагноза), часто рецидивирующего течения (в анамнезе заболевания известно, что в течение последних 7 лет часто отмечает приступы болей в правом подреберье), средней степени тяжести, стадия обострения. Холангит (?) (необходимо провести УЗИ желчного протока для уточнения диагноза). Холестатический синдром (жалобы на кожный зуд, в биохимическом анализе крови общий билирубин – 55 ммоль/л, прямой билирубин – 42 ммоль/л, щелочная фосфотаза – 223 ЕД/л).

Вследствие того, что наблюдается клинически явная желтуха и отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, а также для решения вопроса о наличии или отсутствии камней в желчном пузыре и/или в желчевыводящих путях и определении причин холестаза, необходимо проведение УЗИ печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диагностического значения в разграничении внепечёночного и внутрипечёночного холестаза не имеют. Только инструментальные методы обследования помогут отдифференцировать внутрипечёночный (первичный) от внепечёночного (вторичного) холестаза. Эти методы позволяют установить уровень обтурации желчных протоков. Необходима также консультация хирурга. Определение антимихондриальных антител в крови позволит подтвердить или исключить хронический холестатический гепатит.

Диета (частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключить жареные, солёные и копчёные блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные и грибные бульоны), антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/ сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней (так как имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре), спазмолитики: бускопан по 10 мг 3 р/сут или папаверин 2 мл, дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2 % - 1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно (для расслабления сфинктеров Люткенса и Одди), при подтверждении диагноза хронический калькулёзный холецистит и часто рецидивирующем течении рекомендовано хирургическое лечение.

 

Задача 35.

1 Хронический лимфолейкоз, ст.III (С), нормохромная анемия средней степени тяжести

2. У данного пациента выявлен лейкоцитоз 78х10⁹/л, лимфоцитоз 80%, т.е.

62,4х10⁹ лимфоцитов в периферической крови.

3 Синдромы анемический, интоксикационный, опухолевого роста: генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия

4 Стернальная пункция и миелограмма

5 Полихимиотерапия: циклофосфамид, винкристин, преднизолон, переливание эритроцитарной массы

 

А

У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на схваткообразные кратковременные боли в правом подреберье, живот при пальпации болезненный в правом подреберье и в точке желчного пузыря, отмечается болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге и по правому подреберью справа, болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), диспепсический (горечь во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи), воспалительно-интоксикационный (температура тела 37,5⁰С, в общем анализе крови лейкоциты – 11,2×10⁹/л, СОЭ – 20 мм/ч), нейровегетативный синдромы (схваткообразные боли в правом подреберье сопровождаются сердцебиениями, повышенной раздражительностью, нарушениями сна, головными болями, при осмотре отмечается повышенная раздражительность).

В

Хронический (из анамнеза заболевания известно, что в