Разберитесь. а) ранний рак и рак in situ;

1. Идентичны ли понятия:

а) ранний рак и рак in situ;

б) ранний рак и рак I стадии;

в) ранний рак и рак II стадии?

2. С чем связана неодинаковая частота поражения различных от­делов желудка?

3. Какие симптомы характерны для рака:

а) кардиального отдела,

б) пилорического отрезка?

4. Какие симптомы чаще встреча­ются при блюдцеобразном и язвенно-инфильтративном раке по сравнению с экзофитным?

5. Заболеваемость каким типом рака желудка снижается при ра­циональном питании?

6. Какие исследования необходи­мы, чтобы обнаружить метастазы Вирхова, Шницлера и Крукенберга?

Ранний рак. Рак возникает в одном или нескольких участ­ках слизистой оболочки желудка. Участки опухолевого роста обычно расположены вблизи друг от друга и в дальнейшем сливаются в единую опухоль. В других случаях они находятся на значительном расстоянии друг от друга и тогда в желудке развивается первично множественный рак, который обнаружи­вают у 2—3 % больных.

Возникшая опухоль растет в толщу стенки, последовательно захватывая слои желудка и распространяясь на окружающие органы и ткани. В начальном периоде поражение ограничивается только слизистой оболочкой и подслизистой основой. Такой рак называют ранним раком желудка. Размер доступного обнаруже­нию раннего рака желудка колеблется от 2—3 мм до 5 см.

Ранний рак редко метастазирует и может в течение нескольких лет оставаться в стабильном состоянии, что создает предпосылки для успешного излечения больных.

Локализация. Опухоль может возникнуть в любом отделе желудка. Постепенно увеличиваясь, новообразование распрост­раняется на смежные отделы и даже на весь желудок. Опре­делить место возникновения опухоли значительных размеров затруднительно, поэтому принято относить ее к тому отделу желудка, в котором расположена большая часть новообразова­ния, хотя это не всегда соответствует месту его возникновения.

Чаще всего рак располагается в антральном отделе желудка, реже — в средней трети на малой кривизне и в кардиальном отделе. Опухоли большой кривизны, передней и задней стенок, дна желудка, а также диффузное поражение органа наблю­даются редко.

Макроскопические формы. Злокачественное новообразование может расти экзофитно, выступая в просвет желудка, или эндофитно, распространяясь преимущественно по стенке органа. Независимо от особенностей роста центральная часть опухоли нередко подвергается изъязвлению. Характер роста и выражен­ность некротических процессов определяют внешний вид ново­образования.

Предложены различные классификации макроскопических форм рака желудка. При раннем раке широко используется классификация, предложенная японской ассоциацией эндоскопистов, согласно которой различают три макроскопические формы: полиповидную, бляшковидную и изъязвленную.

Полиповидный, или возвышенный, рак вы­ступает в просвет желудка в виде небольшого плотного образо­вания, расположенного на широком основании и напоминающего полип.

Бляшковидный, или поверхностный, рак представляет собой плоский участок с инфильтрированной слизи­стой и сглаженными складками.

Изъязвленный (углубленный) рак имеет вид плоской поверхностной язвочки со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки краями.

Опухоли больших размеров по внешнему виду делят на четыре основные формы: грибовидную, блюдцеобразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную (рис. 2).

 

Рис. 2. Формы роста рака желудка.

I — экзофитная, II — блюдцеобразная, Ш — инфильтративная, IV — язвенно-инфильтративная.

 

Грибовидный, или полиповидный, экзофитный, рак представляет собой выступающее в просвет желуд­ка образование, четко отграниченное от окружающих тканей. Опухоль имеет неровную бугристую поверхность, иногда напоминающую цветную капусту.

Блюдцеобразный рак имеет вид обширной язвы с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом, и валикообразными краями.

При инфильтративном раке бугристого образования не видно, инфильтрированная раковыми клетками стенка желудка утолщена и уплотнена набольшом протяжении. В от­дельных случаях инфильтрация может распространяться на весь желудок.

Язвенно-инфильтративный рак характеризует­ся наличием плоской язвы, постепенно переходящей в инфильтри­рованную стенку желудка. Края язвы мало выступают над поверхностью слизистой оболочки. Инфильтрация стенки за­хватывает большую площадь, граница между инфильтрирован­ной и неизмененной слизистой отчетливо не прослеживается.

Гистологическое строение. Рак желудка обычно имеет строе­ние аденокарциномы. Редко встречаются недифференцирован­ные опухоли, еще реже — другие гистологические формы (плоскоклеточный рак, аденоканкроид).

В последние годы широко используют деление рака желуд­ка на интестинальный и диффузный типы.

Опухоль интестинального типа состоит из атипи­ческого эпителия с хорошо выраженным железистым рисунком, напоминающим рак кишечника. Такой рак встречается преимуще­ственно у мужчин, обычно в пожилом возрасте. Новообразование часто располагается в антральном или кардиальном отделе, не склонно к распаду. Семейной предрасположенности и связи с груп­пой крови А(II) не отмечается. Опухоль часто возникает на фоне атрофического гастрита. В окружности ее обнаруживают выра­женную дисплазию кишечного типа, с которой она, по-видимому, патогенетически связана.

Интестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью раком желудка. Частота его зависит от харак­тера питания и факторов внешней среды, она выше у лиц, относящихся к группам повышенного риска.

При диффузном типе железистый рисунок отсут­ствует. Клетки, напоминающие перстневидные, равномерно за­полняют все поле зрения. Диффузный рак отличается инфильтративным характером роста и частым изъязвлением опухоли. Нередко встречается у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. К этой форме рака имеется генетическая предрасположенность, среди заболевших преобла­дают лица с А(II) группой крови. Связь с кишечной метапла­зией отсутствует, хронический атрофический гастрит в окруж­ности опухоли обнаруживают редко. Зависимость диффузного рака от факторов внешней среды, в частности от характера питания, не выявлена. Этим объясняется одинаковая частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью населения раком желудка.

Рост и распространение опухоли. Клетки рака желудка распространяются по стенке органа, путем прорастания за пре­делы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования.

Рост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преиму­щественно в проксимальном направлении. Тяжи и комплексы раковых клеток обнаруживают за пределами видимых границ новообразования при инфильтративных опухолях на расстоянии до 7—8 см, а при экзофитных до 2—3 см. Рак кардиального отдела желудка может распространяться на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. Реже наблю­дается переход опухоли в дистальном направлении на двенад­цатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.

Распространяясь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут прорастать в малый сальник, левую долю пече­ни, забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу. Опухоли, расположенные на передней или задней стенках ближе к боль­шой кривизне, прорастают в поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, желудочно-ободочную связку и поджелудочную железу. Рак кардиального отдела и в особенности дна желудка распространяется на диафрагму. Поражение опухолью окружаю­щих желудок органов ухудшает прогноз, но у многих больных не исключает возможности радикального излечения.

Лимфогенное метастазирование. Вначале поражаются лимфа­тические узлы, расположенные вблизи желудка. Чаще всего метастазы обнаруживают в лимфатических узлах вдоль левой желудочной артерии, несколько реже в пилорических лимфати­ческих узлах и в лимфатических узлах в окружности правой желудочно-сальниковой артерии. Метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречаются главным образом при опухо­лях верхней трети желудка. При раке антрального отдела может наблюдаться поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки.

Поражение метастазами этих групп лимфатических узлов не препятствует излечению больных при условии, что клетчатка с заключенными в ней кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во время операции будет удалена одним блоком с резе­цируемой частью желудка.

Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатиче­ской системе приводит к поражению лимфатических узлов, расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени.

У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных, а также в пупке и яичниках.

Метастазы в надключичные лимфатические узлы (Вирхова) располагаются в левой надключичной области у ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пораженные лимфатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненны при пальпации, конгломератов не образуют. Раз­мер их колеблется от просяного зерна до 2 см в диаметре.

Метастазы в пупок представляют собой безболезненное уплотнение величиной от горошины до 1,5—2 см в диаметре. Встречаются редко. Наличие метастаза в пупок, так же как и в надключичные лимфатические узлы, свидетельствует о запущен­ности процесса.

Метастазы в яичники получили название крукенберговских. Они также имеют лимфогенное происхождение. Поражение чаще двустороннее. При вагинальном исследовании пораженные яич­ники прощупываются в виде округлых безболезненных образова­ний с гладкой поверхностью.

Крукенберговские метастазы нередко бывают изолированны­ми. Наличие изолированных метастазов в яичники не является свидетельством запущенности опухоли. В таких случаях больных оперируют, удаляя пораженные придатки одновременно с резек­цией желудка.

Гематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже — легкие, плевру, поджелудочную железу и почки.

Имплантационные метастазы. Метастазы представляют собой мелкие, с просяное зерно, уплотнения, рассеянные по париеталь­ной и висцеральной брюшине. Они нередко сопровождаются асцитом.

У отдельных больных обнаруживают имплантационные ме­тастазы в околопрямокишечную клетчатку. Их называют шницлеровскими. Они прощупываются при пальцевом иссле­довании прямой кишки в виде плотных безболезненных об­разований.

Стадии рака желудка. По существовавшей в СССР классифи­кации выделяют 4 стадии рака желудка.

I стадия — опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистой основе без регионарных ме­тастазов.

II стадия — опухоль размерами более 3 см без прорастания

мышечного слоя или опухоль любых размеров, прорастающая в мышечный слой, но без поражения серозного. В том числе:

II а — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутст­вуют;

II б — имеются одиночные (не более 2) метастазы в регио­нарные лимфатические узлы.

III стадия — опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможно спаяние с соседними органами и (или) прорастание связочного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки. В том числе:

III а — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутст­вуют;

III б — имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани, или опухоль с отдаленными метастазами.

Кроме деления на стадии, существует разработанная Между­народным противораковым союзом классификация рака желудка по системе TNM. В ней раздельно учитывается размер опухоли, степень прорастания стенки желудка и окружающих тканей, наличие отдаленных метастазов. Классификация по системе TNM используется в практической работе онкологами.

Осложнения. При раке желудка наблюдаются кровотечения, стенозы, обычно в пилорическом и кардиальном отделах, прорас­тание опухолью соседних органов и тканей, перфорации в брюш­ную полость.