по клиническому случаю «Диагностика и тактика ведения пациента с пневмонией в амбулаторных условиях»
| №
| Критерии оценки шагов
| Эталон ответа
|
| 1.
| Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы?
| Уточнение наличия кашля и характера мокроты. Сбор анамнеза. Выявление факторов риска: курение.
|
| 2.
| Определены ли критерии тяжести пневмонии?
| Умеренно выраженные симптомы интоксикации, частота пульса, ЧД, температура
|
| 3.
| Правильность проведения физикального обследования - общий осмотр.
| Умеренный цианоз носогубного треугольника, влажные кожные покровы.
|
| 4.
| Правильность проведения обследования: дыхательной системы.
| Пальпация, перкуссия, аускультация
|
| 5.
| Предварительный диагноз
| Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести, ДН 1-й степени.
|
| 6.
| Назначает план обследования:
| План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Рентгенография органов грудной клетки
4. Общий анализ мокроты
5. Бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Граму
|
| 7.
| План дифференциальной диагностики
| С милиарным туберкулезом легких, бронхитом
|
| 8.
| Интерпретация данных общего анализа крови, общего анализа мочи
| В ОАК умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ, ОАМ б/о
|
| 9.
| Интерпретация данных анализа
мокроты и бактериоскопии мазка мокроты с окраской по Граму
| Мокрота: слизисто - гнойная, нейтрофильный лейкоцитоз.
В бактериоскопии мазка мокроты – обнаружены пневмококки
|
| 10.
| Интерпретация показателей рентгенографии легких.
| Участки затемнения в нижней доле правого легкого
|
| 11.
| Обоснование клинического диагноза
| На основании предварительного диагноза, подтвержденного изменениями в анализе крови:
умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренная СОЭ, в анализа макроты: слизисто - гнойная, нейтрофильные лейкоциты, в бактериоскопии мазка мокроты – обнаружены пневмококки, данные рентгенографии легких участки затемнения в нижней доле правого легкого.
Выставлен клинический диагноз: внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести, ДН 1-й степени.
|
| 12.
| Определил тактику лечения:
| Обосновал необходимость проведения лечения в амбулаторных условиях (т.к. пневмония средней степени тяжести, неосложненная, бытовые условия удовлетворительные), с созданием «стационара на дому».
|
| 13.
| Назначил терапию.
| Определил лечение:
Режим 2.
Полноценное питание, обильное питье
Амоксициллин клавуланат по 625мг 3 раза в день 7 дней, амброксол 30 мг 3 раза в день 7 дней
Аскорбиновая кислота по 1 табл 3 раза в день 7 дней.
|
| 14.
| Контроль эффективности лечения.
| Через 3-4 дня контроль эффективности лечения
Уменьшение симптомов интоксикации и кашля, снижение температуры, улучшение самочувствия.
|
| 15.
| Экспертиза временной нетрудоспособности.
| Контроль состояния на 2 день, затем в последующие дни после улучшения состояния через каждые 2 дня. Освобождение от работы, выдача листка временной нетрудоспособности сроком на 14 дней.
|
| 16.
| Диспансеризация
| «Д» наблюдение в течение 6 мес, осматриваются за это время дважды.
При необходимости делаются клинический анализ крови, флюорография, пикфлуометрия.
Даются рекомендации по режиму труда и отдыха, рациональному питанию.
Закаливание организма.
|
| 17.
| Наладил оптимальный контакт с пациентом, показал полное самообладание, снял тревожность. Мотивировал пациента на преодоление болезни.
|
Оснащение симуляции:
1.Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов
2.Результаты общего анализа крови, общего анализа мочи, общего анализа мокроты, бактериоскопии мазка мокроты с окраской по Грамму, рентгенограммы органов грудной клетки.
3.Тонометр, фонендоскоп, часы с секундомером
1. актер – пациент.
Обстановка: учебная комната – кабинет врача общей практики.
1. Кушетка – 1
2. Стол врача -1
3. Стулья для врача и пациента -2
ФИО рецензентов:
1. Бедельбаева Г.Г., зав.каф.терапии ИПО КазНМУ
2. Еспенбетова М.Ж., зав. каф. интернатуры по общей врачебной практике ГМУ г.Семей, д.м.н., профессор
ФИО разработчика: Исаева К.К.
Переработано (2015) профессор кафедры ПМСП, д.м.н. Бегимбетова Р.С.
Дата утверждения и номер протокола заседания КОП- №5 от 29.01.2015г.
Используемые источники:
1. Общая врачебная практика: национальное руководство. Т1 / под ред.акад. РАМН И.Н.Денисова, проф. О.М.Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 976 с
2. Протоколы диагностики и лечения МЗ РК https://diseases.medelement.com/
3. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 декабря 2012 года № 885 «Об утверждении протоколов (стандартов) диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний»
4. Классификация заболеваний внутренних органов с примерами формулировок клинических диагнозов. 2—е изд. – Руководство для практических врачей и студентов медицинских вузов – Алматы, 2012. – 158 с.
5. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: учебн.пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 176 с.
6. Общая врачебная практика: неотложная медицинская помощь: учебн.пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 112 с.
7. Амбулаторная медицина. Б.Мовшович. 2010
