Определение пневмонии. Этиология, патогенез, классификацияПневмония – это острое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации. При пневмонии инфильтрация легочной ткани имеет воспалительный (лейкоцитарный) характер. Она характеризуется умеренным увеличением объема легочной ткани и ее повышенной плотностью. Согласно Международной классификации болезней, травм и причинсмерти X (1992 г.) пересмотра, из рубрики «Пневмония» исключены воспалительные заболевания легких неинфекционной природы: вызываемые физическими факторами (радиационная пневмония); химическими веществами («бензиновая» пневмония), имеющие аллергический («эозинофильная» пневмония) или сосудистый (инфаркт легкого) генез. Этиология. Пневмония вызывается различными возбудителями, чаще всero бактериями, реже — вирусами, грибами, простейшими, риккетсиями. Этиология пневмоний в значительной мере определяется их эпидемиологической характеристикой. Европейское респираторное общество в 1993 г. предложило рабочую группировку пневмоний, основанную на клинико-патогенетическом и эпидемиологическом принципах: - внебольничная (внегоспитальная) пневмония; - внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония; - пневмония при иммунодефицитных состояниях; - атипично протекающая пневмония. Внебольничная пневмония: Внебольничной называется пневмония, которая возникает во внебольничных, бытовых условиях. Ее вызывают следующие возбудители: - Streptococcus pneumoniae — самые частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах (70-90% больных); - Haemophilus influenzae — гемофильная палочка, грамотрицательная палочка, занимает второе по значимости место среди возбудителей пневмонии; роль гемофильной палочки в развитии пневмоний особенно велика в детском возрасте (в 15-20% случаев у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет), у взрослых - только в 7-16% случаев; - Mycoplasma pneumoniae — вызывает внебольничную пневмонию у 20-30% лиц моложе 35 лет, в более старших возрастных группах — у 1-9%; - Chlamydia pneumoniae — грамотрицательный микроорганизм, являющийся исключительно внутриклеточным патогеном, вызывает около 10% всех пневмоний; - Legionella pneumophila — грамотрицательная бактерия, внутриклеточный патоген, вызывает развитие пневмонии в 2-11% случаев; - Moraxella (Branhamella) catarralis — грамотрицательная коккобацилла, нечастый возбудитель пневмонии (у 1-2% больных), вызывает развитие заболевания, как правило, у больных с сопутствующим хронической обструктивной болезнью легких; - Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера) — грамотрицательная бацилла, вызывает развитие пневмонии у 3-8% больных, чаще всего у лиц, страдающих какими-либо сопутствующими, нередко тяжелыми заболеваниями; - Escherichia coli — грамотрицательная бактерия, является не частой причиной внегоспитальной пневмонии у пациентов, страдающих, как правило, сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и др.); - Staphylococcus aureus — грамположительный кокк, вызывает развитие пневмонии менее, чем в 5% случаев, преимущественно у лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов, находящихся на перманентном гемодиализе; - Streptococcus haemoliticus — грамположительный кокк, вызывает развитие пневмонии у 1-4% больных. Внутрибольничная пневмония К внутрибольничным пневмониям относят пневмонии, развивающиеся через 48 ч после госпитализации при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар (С. В. Сидоренко, С. В. Яковлев, 1999). Этиология госпитальных пневмоний чрезвычайно разнообразна. Это объясняется тем, что при поступлении пациента в стационар достаточно быстро происходит заселение слизистой оболочки верхних дыхательных путей и кожи микроорганизмами, циркулирующими в данном стационаре. Вероятность развития внутригоспитальной пневмонии значительно возрастает при длительном пребывании пациента в стационаре, после проведенной незадолго до поступления в больницу антибактериальной терапии, при наличии сопутствующих заболеваний, особенно органов дыхания. Большое влияние на этиологию и характер течения госпитальной пневмонии оказывает также и специфика (специализация) лечебного учреждения. Наиболее частыми возбудителями госпитальных пневмонии являются: - грамположительная флора: staphylococcus aureus (золотистый стафилококк); - грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Serratia, - анаэробная флора: грамположительная (Peptostreptococcus и др.), грамотрицательная (Fusobacterium, Bacteroides и др.). Пневмонии при иммунодефицитных состояниях - это пневмонии, которые развиваются при СПИДе, у больных, которые принимают в качестве лечебных средств глюкокортикостероиды (при аутоиммунных и аллергических заболеваниях), иммунодепрессанты, цитостатики, у пациентов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями. При иммунодефицитных состояниях пневмонию могут вызвать любые микроорганизмы, в том числе обладающие минимальными патогенностью и вирулентностью. Весьма характерными причинами пневмонии при иммунодефиците являются пневмоцисты, грибы (в т.ч. рода кандида), цитомегаловирусы. Атипичные пневмонии - это пневмонии, вызываемые внутриклеточными патогенами – микоплазмами, легионеллами, хладимиями. Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии: - курение; - употребление алкоголя (принятый внутрь алкоголь выделяется дыхательной системой, оказывает повреждающее влияние на слизистую оболочку бронхов и угнетает защитную функцию бронхопульмональной системы, что, естественно, способствует развитию пневмоний); - сердечная недостаточность, застой крови в малом круге кровообращения; - хроническая обструктивная болезнь легких; - воздействие на дыхательную систему агрессивных экологических и профессионально-производственных факторов; - хроническая носоглоточная инфекция и заболевания придаточных пазух носа; - врожденные дефекты бронхопульмональной системы; - иммунодефицитные состояния и лечение иммунодепрессантами; - тяжелые истощающие заболевания; - оперативные вмешательства; - длительный постельный режим; - пожилой и старческий возраст. Современная классификация пневмонии: I. Этиологические группы пневмоний. II. Варианты пневмоний в зависимости от эпидемиологических условий возникновения. 1. Внегоспитальная (внебольничная, домашняя, амбулаторная) пневмония. 2. Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония. 3. Атипичные пневмонии. 4. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями. 5. Пневмонии на фоне нейтропении. Ш. Локализация и протяженность пневмонии. 1. Односторонняя (лево-, правосторонняя): а) тотальная; б) долевая; в) сегментарная; г) дольковая; д) центральная («прикорневая»). 2. Двусторонняя. IV.Степень тяжести пневмонии. - тяжелая; - cредней тяжести; - легкое течение. V. Осложнения (легочные и внелегочные). VI.Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение). В течение крупозной пневмонии выделяют 3 стадий: - стадия прилива - продолжается от 12 ч до 3 сут, происходит быстрое образование серозного экссудата в альвеолах, активное размножение в нем возбудителей пневмонии, распространение возбудителей через поры Кона по легочной ткани; отмечается резкое полнокровие легочной ткани; - стадия опеченения или гепатизации – легкое становится плотным, напоминает по плотности печень в следствие того, что экссудат полностью заполняет альвеолы, в нем накапливается фибрин; в стадии красного опеченения (продолжительность 1-3 сут.) в воспалительном экссудате, помимо фибрина, обнаруживается большое количество эритроцитов; в стадии серого опеченения (продолжительностью 2-6 сут.) наблюдаются распад эритроцитов и выход в альвеолы большого количества лейкоцитов; - стадия разрешения - происходит освобождение альвеол от экссудата и восстановление нормальной структуры легочной ткани.
|