Практическая часть занятия

1. Проведение обследования (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация грудной клетки) больных с пневмониями, плевритами, пневматораксом, абсцессом и ателектазом легких (см. ход занятия, п.3, 5, 8, 10, 14, 15, 17).

2. Трактовка лабораторных данных, результатов рентгенологического исследования у больных с пневмониями, плевритами, пневмотораксом, абсцессом и ателектазом легких (см. ход занятия, п. 4, 9, 12, 15, 17).

 

Ход занятия.

В ходе занятия отрабатываются практические навыки (п.4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

 

1. Что такое инфильтрация легочной ткани и причины ее возникновения?

Легочная инфильтрация – это патологическое состояние, обусловленное проникновением в ткани легкого и накоплением в них клеточных элементов. Она чаще всего возникает при пневмониях, туберкулезе легких, раке легких, грибковых (кандидомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз и др.) и паразитарных (аскаридоз, токсоплазмоз и др.) заболеваниях легких, заболеваниях аллергического генеза (легочный эозинофильный инфильтрат и др.).

 

2. Что собой представляет инфильтрация при пневмонии?

Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

При пневмонии инфильтрация легочной ткани имеет воспалительный (лейкоцитарный) характер. Она характеризуется умеренным увеличением объема легочной ткани и ее повышенной плотностью.

Согласно Международной классификации болезней, травм и причинсмерти X (1992 г.) пересмотра, из рубрики «Пневмония» исключены воспалительные заболевания легких неинфекционной природы: вызываемые физическими факторами (радиационный пневмония); хи­мическими веществами («бензиновая» пневмония), имеющие аллергический («эозинофильная» пневмония) или сосудистый генез (инфаркт легкого).

Этиология. Пневмония вызывается различными возбудителями, чаще всero бактериями, реже — вирусами, грибами, простейшими, риккетсиями. Этиология пневмоний в значительной мере определяется их эпидемиологической характеристикой.

Европейское респираторное общество в 1993 г. предложило рабочую группировку пневмоний, основанную на клинико-патогенетическом и эпидемиологическом принципах:

- внебольничная (внегоспитальная) пневмония;

- внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония;

- пневмония при иммунодефицитных состояниях;

- атипично протекающая пневмония.

Внебольничная пневмония:

Внебольничной называется пневмония возникает во внебольничных, бытовых условиях.

Ее вызывают следующие возбудители:

Streptococcus pneumoniae — са­мые частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах (70-90% больных);

Haemophilus influenzae — гемофильная палочка, грамотрицательная палочка, занимает второе по значимости место среди возбудителей пневмонии; роль гемофильной палочки в развитии пневмоний особенно велика в детском возрасте (в 15-20% слу­чаев у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет), у взрослых - только в 7-16% случаев;

Mycoplasma pneumoniae — вызывает внебольничную пневмонию у 20-30% лиц моложе 35 лет, в более старших возрастных группах — у 1-9%;

Chlamydia pneumoniae — грамотрицательный микроорганизм, явля­ющийся исключительно внутриклеточным патогеном, вызывает около 10% всех пневмоний;

Legionella pneumophila — грамотрицательная бактерия, внутрикле­точный патоген, вызывает развитие пневмонии в 8-11% (Broom, 1983); по другим данным — в 2-10% случаев;

Moraxella (Branhamella) catarralis — грамотрицательная коккобацилла, нечастый возбудитель пневмонии (у 1-2% больных), вызывает развитие заболевания, как правило, у больных с сопутствующим хронической обструктивной болезнью легких;

Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера) — грамотрицательная бацилла, вызывает развитие пневмонии у 3-8% больных, чаще всего у лиц, страдающих какими-либо сопутствующими, нередко тяже­лыми заболеваниями;

Escherichia coli — грамотрицательная бактерия, является не частой причиной внегоспитальной пневмонии у пациентов, страдающих, как правило, сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и др.);

Staphylococcus aureus — грамположительный кокк, вызывает раз­витие пневмонии менее, чем в 5% случаев, преимущественно у лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов, находящихся на перманентном гемодиализе;

Streptococcus haemoliticus — грамположительный кокк, вызывает развитие пневмо­нии у 1-4% больных (по данным И. П. Замотаева, 1989).

Внутрибольничная пневмония

К внутрибольничным пневмониям относят пневмонии, развивающиеся через 48-72 ч после госпитализации при исключении инфекций, которые находи­лись в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар (С. В. Сидоренко, С. В. Яковлев, 1999).

Этиология госпитальных пневмоний чрезвычайно разнообразна. Это объясняется тем, что при поступлении пациента в стационар достаточ­но быстро происходит заселение слизистой оболочки верхних дыха­тельных путей и кожи микроорганизмами, циркулирующими в дан­ном стационаре. Вероятность развития внутригоспитальной пневмонии значительно возрастает при длительном пребывании пациента в стаци­онаре после проведенной незадолго до поступления в больницу анти­бактериальной терапии, при наличии сопутствующих заболеваний, особенно органов дыхания. Большое влияние на этиологию и характер течения госпитальной пневмонии оказывает также и специфика (спе­циализация) лечебного учреждения.

Наиболее частыми возбудителями госпитальных пневмонии являются:

грамположительная флора: staphylococcus aureus (золотистый стафилококк);

грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Serratia,

анаэробная флора: грамположительная (Peptostreptococcus и др.), грамотрицательная (Fusobacterium, Bacteroides и др.).

Аспирационные пневмонии развиваются при попадании в дыха­тельные пути микрофлоры ротоглотки или желудка и наиболее часто вызываются анаэробной инфекцией (Fusobacterium — грамотрицатель­ная бактерия, Peptostreptococcus — грамположительная бактерия и др.), реже аэробными возбудителями — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriae, Pseudomonas) или сочетанием анаэробной и аэробной грамотрицательной микрофлоры.

Пневмонии, развивающиеся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких (вентиляторно-ассоциированные пневмонии — ВАП), вызываются различными возбудителями в зависи­мости от сроков развития воспалительного процесса в легких. «Ранние» ВАП (т.е. пневмонии, развивающиеся при продолжительности ИВЛ ме­нее 7 дней) вызываются Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus. Поздние ВАП возникают у лиц, предварительно получавших длительную антибактериальную терапию, вызываются Pseudomonas aeruginosae, Enterobacteriae, Acinetobacter, Staphylococcus aureus.

Пневмонии при иммунодефицитных состояниях развиваются у лиц, страдающих тяжелыми иммунодефицитными состо­яниями (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия); наиболее частыми возбудителями пневмо­ний являются пневмоцисты, патогенные грибы, цитомегаловирусы.

Пневмони, возникающие на фоне нейтропении, вызываются Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae.

Атипичные пневмонии - это пневмонии, вызываемые внутриклеточными патогенами – микоплазмами, легионеллами, хладимиями.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии:

курение;

употребление алкоголя (принятый внутрь алкоголь выделяется ды­хательной системой, оказывает повреждающее влияние на слизис­тую оболочку бронхов и угнетает защитную функцию бронхопуль-мональной системы, что, естественно, способствует развитию пневмоний);

сердечная недостаточность, застой крови в малом круге крово­обращения;

хроническая обструктивная болезнь легких;

воздействие на дыхательную систему агрессивных экологических и профессионально-производственных факторов;

хроническая носоглоточная инфекция и заболевания придаточных пазух носа;

врожденные дефекты бронхопульмональной системы;

иммунодефицитные состояния и лечение иммунодепрессантами;

тяжелые истощающие заболевания;

оперативные вмешательства;

длительный постельный режим;

пожилой и старческий возраст.

Современная классификация пневмонии:

Этиологические группы пневмоний.

Варианты пневмоний в зависимости от эпидемиологических усло­вий возникновения.

1. Внегоспитальная (внебольничная, домашняя, амбулаторная) пневмония.

Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония.

Атипичные пневмонии.

Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

Пневмонии на фоне нейтропении.

Ш. Локализация и протяженность пневмонии.

1. Односторонняя (лево-, правосторонняя):

а) тотальная;

б) долевая;

в) сегментарная;

г) дольковая;

д) центральная («прикорневая»).

2. Двусторонняя.

Степень тяжести пневмонии.

- тяжелая;

- cредней тяжести;

- легкое или абортивное течение.

Осложнения (легочные и внелегочные).

Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).