Для острой кишечной непроходимости наиболее приемлема мор-фо-функциональная классификация

В современных условиях профессиональное обучение должно соответствовать следующим принципам: актуальность; опережающее обучение; стимулируемое обучение; по желанию работника; соответствие ГОСТам и стандартам; подкрепление теории практикой; повторение и закрепление изученного; осмысление изученного; разнообразие методов; сочетание повторения старого и вновь изученного и др. К сожалению, многие из указанных принципов не находят должной реализации на практике.

Особенности и проблемы образования в РФ:

1) комплексность и системность профессионального образования; 2) высокая степень проверки профессиональных знаний; 3) хорошая универсальность; 4) высокая конкуренция образовательных учреждений; 5) высокая специализация; 6) индивидуализация обучения; 7) отсутствие развития логического мышления; 8) наличие плохой материально-технической базы; 9) недостаточно практики; 10) нет увязки выпуска обучившихся с потребностями рынка труда; 11) недостаточная эффективность обучения (проблема соблюдения стандартов обучения); 12) коммерциализация и платность обучения; 13) демократизация обучения и др.

 

Для острой кишечной непроходимости наиболее приемлема мор-фо-функциональная классификация.

• Динамическая (функциональная) непроходимость.

- Спастическая.

- Паралитическая.

• Механическая непроходимость.

- По механизму развития.

♦ Странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование).

♦ Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или жёлчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид).

Смешанная (инвагинационная, спаечная).

В. По уровню препятствия:

1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая.

2.Толстокишечная непроходимость.

В клиническом течении ОКН выделяют три фазы (О.С. Кочнев 1984):

Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов (до 14 часов). В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.

Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.

Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

Классификация острого эндотоксикоза при КН:

Нулевая стадия. Клинически на этом этапе эндотоксикоз не проявляется.

Стадия накопления продуктов первичного аффекта.

Стадия декомпенсации регуляторных систем и аутоагрессии. истощение функции гистогематических барьеров, начало избыточной активации системы гемостаза, калликреин-кининовой системы, процессов перекисного окисления липидов.

Стадия извращения метаболизма и гомеостатической несостоятельности. - развития синдрома полиорганной недостаточности (или синдрома множащейся органной несостоятельности).

Стадия дезинтеграции организма как единого целого. - Это терминальная фаза разрушения межсистемных связей и гибели организма.

Механическая непроходимость характеризуется наличием окклюзии кишечной трубки на каком-либо уровне, что и приводит к нарушению кишечного транзита. При этом виде непроходимости принципиально выделение странгуляции и обтурации кишки.

• При странгуляционной непроходимости первично страдает кровообращение вовлечённого в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счёт ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает довольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки.

• При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с её чрезмерным растяжением кишечным содержимым. Поэтому и при обтурации возможен некроз кишки, но он развивается в течение нескольких суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и жёлчными камнями, инородными телами, аскаридами.

• К смешанным формам механической непроходимости относят инвагинацию, при которой в инвагинат вовлекается брыжейка кишечника, и спаечную непроходимость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (перегиб кишки в виде «двустволки»)

Диагностическая и лечебная тактика во многом зависит от локализации препятствия в кишечнике. В связи с этим по уровню обструкции выделяют высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

В основе развития механической (особенно странгуляционной) кишечной непроходимости лежат анатомические предпосылки врождённого или приобретённого характера. Таким предрасполагающим фактором может быть врождённое наличие долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополнительных карманов или складок брюшины. Чаще предрасполагающие факторы носят приобретённый характер: спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, наружные и внутренние брюшные грыжи.

Причины динамической острой кишечной непроходимости:

1. Нейрогенные факторы:

А. Центральные механизмы: Черепно-мозговая травма. Ишемический инсульт. Уремия. Кетоацидоз. Истерический илеус. Динамическая непроходимость при психической травме. Спинномозговые травмы.

Б. Рефлекторные механизмы: Перитонит. Острый панкреатит. Брюшно-полостные травмы и операции. Травмы грудной клетки, крупных костей, сочетанные травмы. Плеврит. Острый инфаркт миокарда. Опухоли, травмы и ранения забрюшинного пространства. Нефролитиаз и почечная колика. Глистная инвазия. Грубая пища (паралитическая пищевая непроходимость), фитобезоары, каловые камни.

2. Гуморальные и метаболические факторы: Эндотоксикоз различного происхождения, в том числе, и при острых хирургических заболеваниях. Гипокалиемия, как следствие неукротимой рвоты разного генеза. Гипопротеинемия вследствие острого хирургического заболевания, раневых потерь, нефротического синдрома и т.д.

3. Экзогенная интоксикация: Отравление солями тяжелых металлов. Пищевые интоксикации. Кишечные инфекции (брюшной тиф).

4. Дисциркуляторные нарушения:

А. На уровне магистральных сосудов: Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Васкулиты мезентериальных сосудов. Артериальная гипертензия.

Б. На уровне микроциркуляции: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.