ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Ангину следует дифференцировать с целым рядом заболеваний, протекающих с синдромом тонзиллита: дифтерией

Ангину следует дифференцировать с целым рядом заболеваний, протекающих с синдромом тонзиллита: дифтерией, острыми респираторными заболеваниями, скарлатиной, инфекционным мононуклеозом, ангинозной формой туляремии, ангиной Симановского-Плаута-Венсана, лейкозами и агранулоцитозом, герпангиной, кандидозом ротоглотки и обострением хронического тонзиллита (см. приложение 3).

Дифтерия зева.

Сходную с ангиной симптоматику могут иметь катаральная, островчатая и пленчатая формы дифтерии зева. Катаральную форму дифтерии зева следует дифференцировать с катаральной ангиной, островчатую - с фолликулярной ангиной, пленчатую - с лакунарной ангиной. Упомянутые формы дифтерии отличаются от ангины постепенным началом заболевания, специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные для ангины, при дифтерии отсутствуют), несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), а также наличием выраженного отека и застойно-синюшного характера гиперемии миндалин. Пленчатый налет при островчатой и пленчатой формах дифтерии снимается с трудом и оставляет после себя кровоточащий дефект ткани. Налет всегда имеет плотную консистенцию (не растирается шпателем, не растворяется и тонет в воде).

В отдельных случаях возникает необходимость дифференцировать ангину от токсической дифтерии зева. Характерными признаками начального периода токсической дифтерии является выраженная бледность кожи, гипотония, тахикардия, увеличение и болезненность печени, быстрое развитие отека тканей ротоглотки, а затем и отека подкожной клетчатки шеи.

Острые респираторные заболевания.

Встречаются случаи, когда диагноз ангины (чаще катаральной ангины) необоснованно ставится при острых респираторных заболеваниях, протекающих с выраженными явлениями фарингита.

Острый фарингит отличается от катаральной ангины тем, что воспалительный процесс поражает не паренхиму ткани миндалин, а слизистую мягкого неба, язычка, задней стенки глотки. В результате они выглядят гиперемированными и отечными. Одновременно наблюдается реактивная гиперемия и поверхности миндалин. Однако в этих случаях отсутствует углочелюстной лимфаденит. Кроме того, при острых респираторных заболеваниях часто поражаются остальные отделы верхних дыхательных путей (ринит, трахеит и трахеобронхит).

Ангина Симановского-Плаута-Венсана.

Вызывается веретенообразной палочкой в симбиозе со спирохетой Венсана. Заболевание отличается незначительными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная лихорадка, отсутствие общей слабости, головной боли и др.), поражением лишь одной из миндалин в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом. После удаления налета с пораженного участка ткани образуется кратерообразной формы дефект с неровным дном и без признаков кровотечения. Иногда у больных ангиной Симановского-Плаута-Венсана отмечается своеобразный гнилостный запах изо рта. При возникновении диагностических затруднений они легко разрешаются путем обнаружения возбудителей в мазках из отделяемого язвочек, окрашенных по Романовскому-Гимза.

Скарлатина.

Тяжелая форма скарлатины, протекающая с некротическим тонзиллитом, обычно не вызывает диагностических затруднений: синдром общей интоксикации настолько выражен, что наряду со значительной общей слабостью, головной болью наблюдается и рвота. Некротические изменения захватывают не только ткань миндалин, но и слизистую ротоглотки. В течение первых суток болезни появляется обильная точечная сыпь с быстрым превращением в петехиальную. Диагностические трудности могут возникать при легкой и среднетяжелой скарлатине, при которых выраженность интоксикации и характер местных изменений в ротоглотке практически не отличаются от таковых при ангине. Но и в этих случаях скарлатина имеет свои отличия от ангины. Основным из них является сыпь. Она также появляется в первые сутки болезни одномоментно по всему телу, кроме носогубного треугольника. Сыпь состоит из мелких точек, располагающихся на гиперемированном фоне кожи с преимущественной локализацией на шее, боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной поверхности рук и в треугольнике Симона со склонностью к слиянию и образованию петехий в естественных складках кожи (симптом Пастиа). Сыпь больше всего выражена в подмышечных и паховых областях и в области локтевых сгибов. Следует учитывать, что при легком течении скарлатины сыпь сохраняется непродолжительно - всего лишь несколько часов. Тонзиллит при скарлатине сопровождается ярко красного цвета гиперемией слизистой оболочки зева ("пылающий зев"), с четкой границей по краю твердого неба и основанию передних небных дужек.

Инфекционный мононуклеоз.

Инфекционный мононуклеоз отличается от ангины тем, что тонзиллит в большинстве случаев появляется сравнительно поздно (через 2-3 суток с момента заболевания). Кроме тонзиллита для данного заболевания характерна лимфоаденопатия - системное увеличение не только углочелюстных, но и шейных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов, гепатолиенальный синдром (со 2-3 суток заболевания увеличиваются печень и селезенка), который сохраняется в течение всего заболевания, а зачастую и а период реконвалесценции. В большинстве случаев у больных с первых дней отмечается катаральный синдром (умеренно выраженный ринит, фарингит и трахеит), в крови наблюдается нейтропения, лимфомоноцитоз, наличие атипичных мононуклеаров и плазматических клеток. Заболевание имеет более продолжительное течение, чем ангина. При затруднениях в диагностике большое значение может играть серологический метод подтверждения диагноза при помощи реакции Хэнгенуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона. Реакция становится положительной уже с 3-4суток болезни и сохраняется до выздоровления, а нередко и в период реконвалесценции.

Туляремия.

Ангинозная форма туляремии также протекает с тонзиллитом. Однако ее отличает от ангины целый ряд симптомов. Клиническая картина туляремии характеризуется более выраженным синдромом интоксикации, поздним появлением тонзиллита (на 3-4 сутки болезни). который носит односторонний характер. Местные изменения в ротоглотке бывают либо катаральными (гиперемия, отек миндалины и др.), либо некротическими (на катарально измененных миндалинах имеются островки налета серовато-белого цвета, которые, как и при дифтерии, снимаются с трудом). Налет за пределы миндалины не распространяется. Регионарные к миндалине лимфоузлы достигают больших размеров и резко болезненные. Они продолжают увеличиваться и после исчезновения воспалительных явлений в ротоглотке. В результате образуется так называемый туляремийный бубон.

Болезни крови (лейкозы, агранулоцитоз).

При лейкозах и агранулоцитозе в некоторых случаях встречается некротический тонзиллит. Однако при этих болезнях тонзиллит появляется сравнительно поздно (на 3-5 сутки заболевания). Некротические явления отмечаются не только на миндалинах, но и на слизистой ротоглотки, языка, щек. Важным отличием болезней крови от ангины является септическая лихорадка, экзантема, гепатолиенальный синдром и характерные изменения гемограммы (hyatus leucemicus - при лейкозах и исчезновение или резкое уменьшение количества нейтрофилов в периферической крови - при агранулоцитозе).

Герпангина.

Одним из заболеваний, сопровождающихся поражением тканей ротоглотки является герпангина (герпетическая ангина). Заболевание вызывается энтеровирусами группы Коксаки. Оно проявляется общими (лихорадка, соответствующая степени интоксикации, слабость и др.) и местными явлениями (на гиперемированном фоне слизистой небных дужек, язычка, мягкого неба, а иногда на миндалинах и на язычке - отдельные папулы размером 2-4 мм, быстро превращающиеся в пузырьки-бело-серого цвета, окаймленные красным ободком, затем-в эрозии). Изменения в ротоглотке продолжаются 4-6 суток. Столько же длится и само заболевание.

Кандидоз ротоглотки.

Нерациональное применение антибиотиков (длительные курсы лечения, завышенные дозы препаратов, комбинация нескольких антибиотиков с широким спектром антибактериального действия) приводит к подавлению нормальной микрофлоры организма, в том числе и микрофлоры ротоглотки. В результате создаются условия для заселения ее микроорганизмами, которые не чувствительны к применяемым препаратам. Наиболее часто такими являются грибы рода Candida. Заселяя слизистую ротоглотки, они в некоторых случаях способны вызывать ее поражение. Особенностью грибковых процессов является незначительная выраженность общих проявлений болезни. Самочувствие больных почти не страдает. Температура тела нормальная или субфебрильная. На неизмененной поверхности миндалин, небных дужек, язычка, а иногда и на задней стенке глотки наблюдается крошкообразный белого цвета налет в виде островков размером 2-3 мм в диаметре, легко снимающийся тампоном или шпателем. Лишь иногда отмечается незначительно выраженный углочелюстной лимфаденит.

Обострение хронического тонзиллита.

Данное заболевание нередко отождествляют с повторной ангиной. Однако повторная ангина принципиально отличается от обострения хронического тонзиллита этиологией, патогенезом, клиническими проявлениями и исходами. Она как и первичная ангина, имеет стрептококковую природу, сопровождается формированием аутоиммунных и иммунопатологических процессов, имеет практически те же клинические проявления, которые характерны для первичной ангины, но относительно чаще заканчивается развитием метатонзиллярных заболеваний. Клинически заболевание отличается от повторной ангины постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при глотании, застойным характером гиперемии миндалин, спаянных с небными дужками, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением углочелюстных лимфатических узлов, характеризующихся плотной консистенцией и умеренной болезненностью.