Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует дифференцировать с аденовирусной инфекцией, дифтерией, инфекционным мононуклеозом

В первую очередь следует дифференцировать с аденовирусной инфекцией, дифтерией, инфекционным мононуклеозом.

Ангина Симановского-Венсана. Возбудителем является веретенообразная палочка (Вас. fusiformis) в ассоциации со спирохетой полости рта (Sp. Buccalis).

Поэтому она называется фузоспирохетозом. Очень слабо выражен синдром общей интоксикации и характеризуется развитием одностороннего язвенно-некротического тонзиллита. Начало болезни острое, односторонняя боль в горле при глотании, температура тела повышается до субфебрильных цифр. Объективно: умеренная гиперемия, отёк пораженной миндалины, наличие на ее поверхности пятна серовато-белого цвета округлой или овальной формы, серовато-белого цвета налет, выступающий над поверхностью миндалины, легко снимается шпателем, оставляя кровоточащий дефект (кровоточащая язва).

Затем налет появляется вновь, с тенденцией к периферическому росту.

С 4—5-го дня от начала заболевания налет самостоятельно отслаивается, с образованием кратерообразной язвы с четкими, но неровными краями. Углочелюстные лимфатические узлы на пораженной стороне незначительно увеличены, умеренно болезненны при пальпации.

Продолжительность болезни составляет 7—10 суток.

Грибковые ангины. Вызываются дрожжеподобными грибами рода Candida, преимущественно Candida albicans, реже плесневыми грибами рода Aspergillus и Реnicilium. Чаще болеют дети, но в последнее время отмечается рост заболеваемости среди взрослых. Эти ангины выявляются чаще у лиц с другими заболеваниями (сахарный диабет, системные заболевания крови, новообразования), снижающими реактивность организма или длительном лечении антибиотиками, химиопрепаратами.

Грибковые ангины характеризуются слабо выраженными явлениями общей интоксикации, субфебрильной температурой тела, умеренными болями в горле при глотании, легкой гиперемией слизистых оболочек миндалин, образованием на поверхности миндалин рыхлых („творожистых") множественных мелких или сплошных налетов белого или серого цвета, имеющих тенденцию к распространению за пределы ткани миндалин на другие участки глотки и ротовой полости. Налеты легко снимаются, обнажается гладкая, сильне гиперемированная слизистая оболочка. Грибковые ангины имеют тенденцию к затяжному и рецидивирующему течению, развитию хронического тонзиллита, особенно в тех случаях, когда не назначаются фунгицидные лечебные препараты.

 

Осложнения. Выделяют гнойные и негнойные осложнения бактериального фарингита. К гнойным осложнениям относятся паратонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, эпиглотит и гнойный лимфаденит.

 

Особым осложнение следует считать развитие хронического процесса – хронический тонзиллит. Его обострение протекает также, как и эпизоды острого бактериально фарингита, поэтому необходима консультация больного ЛОР-врачем.

 

К негнойным (метатонзиллярным) осложнениям принадлежат развитие ревматического процесса, острый миокардит, гломерулонефрит.

 

Диагностика. Диагноз бактериального фарингита устанавливают на основании клинической картины, наличия лихорадки, умеренной интоксикации, боли в горле при глотании, гнойных изменениях на лимфатических образованиях горла.

Для определения природы возбудителя при необходимости проводится вирусологическое или бактериологическое исследование мазка из глотки.

В клиническом анализе крови: тенденция к лейкоцитозу и нейтрофиллезу, наиболее значимая при тяжелом течении и развитии гнойных осложнений.

Для диф.диагностики хронического тонзиллита в случае появления паратонзиллярных гнойных осложнений необходима консультация ЛОР-врача.

В сложных случаях в развитых странах осуществляют экспресс-диагностику стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и даже, ПЦР. Возможно, микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки горла.

 

Лечение. В период острых проявлений больному необходима жидкая пища (подобная столу №2а по Певзнеру) с достаточным количеством жидкости для компенсации возможной ее потери из-за лихорадки и испарения с поверхности кожи, усиления естественной детоксикации. При наличии выраженной интоксикации и значительной боли в горле, которая делает невозможной пероральную детоксикацию, показана кратковременная парентеральная регидратация и детоксикация.

Режим постельный или полупостельный в зависимости от степени тяжести течения заболевания.

 

Антибактериальную терапию необходимо проводить в случае известной или предсказуемой бактериальной этиологии острого фарингита. Доказано, что в такой ситуации она уменьшает риск хронизации процесса, возникновения гнойных и негнойных осложнений, длительность течения и тяжесть проявления заболевания. При бактериальном фарингите ее следует начинать еще до получения результатов лабораторных исследований.

 

С учетом, того, что большинство случаев острого бактериального фарингита вызваны стрептококками, чаще группы А, препаратом выбора в тяжелых случаях у взрослых является пенициллин по 500 тыс. – 1 млн. ЕД 6 раз в сутки в/м. Лечение необходимо проводить на протяжении 5-10 суток для полноценной эрадикации возбудителя, что создает некоторые технические и субъективные проблемы, из-за чего на современном этапе чаще используют аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), которые можно вводить реже. Ампициллин назначают по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки, амоксициллин – по 1,0 г 2 раза в сутки в/м, на протяжении не менее, чем 5 суток.

В случае, сохранного глотания, нетяжелого течения, возможна пероральная антибиотикотерапия аминопенициллинами: ампициллин по 0,25-0,5 4 раза в сутки, амоксициллин – по 0,5-1,0 г 1 раз в сутки, на протяжении не менее 5 суток. На современном этапе применение феноксиметилпенициллина и его производных, пенициллинов с ингибиторами лактамаз считают нецелесообразным. Возможно, назначение пероральных цефалоспоринов (цефадроксил по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки, цефалексин по 0,25 – 0,5 г 2-4 раза в сутки, цефуроксим по 0,25 – 0,5 г 2 раза в сутки, цефиксим по 0,4 г 1 раз в сутки или по 0,2 г 2 раза в сутки) на протяжении не менее, чем 5 суток. У пациентов с аллергией на антибиотики пенициллинового ряда следует применять азитромицин, внутрь, по 0,5 г в 1-ый день, со 2-го по 5-ый день по 0,25 г.

Если, после ликвидации клинической симптоматики острого фарингита или тонзиллита сохраняются выделения стрептококка, повторные курсы антибиотикотерапии необходимы только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи. Также, индивидуально, решаются вопросы бициллинопрофилактики.

 

Лечение паратонзиллярного абсцесса состоит в хирургическом вскрытии в условиях ЛОР-стационара и дренировании абсцесса, назначении соответствующей адекватной антибактериальной терапии.

 

Для профилактики применяют общеукрепляющие мероприятия и средства, в частности, комплексы антигенов-лизатов возбудителей, которые чаще всего вызывают воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, ротовой полости и горла.